恶性腹腔积液

恶性腹腔积液
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恶性肿瘤合并腹腔积液是肿瘤晚期的表现，
病人的中位生存期常常为数周或几个月，平均生 存期4个月，1年生存率低于10%。
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腹水的定义
人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲间及肠道蠕动时 起润滑作用
任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积，超过 200ml 时称为腹水
可视为一种特殊形式的水肿
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腹腔积液量
少量：300～500毫升（ml）（可无明显不适而不易 被觉察)。
中等量：500～3000mL（自觉腹胀，呈膨隆的腹部外 形，体检时可有移动性浊音）。
大量:3000mL以上(呼吸困难及下肢浮肿等)。
不同疾病引起的腹水常表现出不同的伴随症状，如发热、黄疸、贫血、肝脾 脏肿大、心力衰竭等症状和体征。
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恶性腹腔积液形成机制
1,腹膜毛细血管通透性增强。 2,膈下淋巴管或静脉回流受阻。 3,营养不良，低蛋白血症。 4, 肝广泛转移，肝静脉回流受阻。
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恶性腹腔积液常见肿瘤
卵巢癌、胰腺癌、大肠癌、胃癌、 肝癌、 淋巴瘤、乳腺癌。
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临床症状和体征
1，局部症状和体征：腹胀、疲劳、腹围增加、足水 肿、移动性浊音阳性。
从文献报道来看，对于不同肿瘤引起的腹水，利尿剂
的平均有效率约为31．5％。利尿剂的疗效与血浆肾素／ 醛固酮水平、血浆／腹水蛋白梯度有关，血浆肾素水平高， 血浆腹水蛋白梯度>1．1g／dl者疗效好，反之疗效差。
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全身抗肿瘤治疗
有效的化疗是控制恶性腹腔积液有效办法之一。
特别是化疗敏感肿瘤：如恶性淋巴瘤、小细胞肺 癌、乳腺癌、卵巢癌等。不仅能缩小原发病灶而 且使腹水明显减少。
一项回顾性研究表明，45位恶性腹水患者 (卵巢癌46％、淋巴瘤1l％、膀胱癌9％、原发灶不 明13％)予针对肿瘤的全身化疗后，43％的患者腹 水症状得到了完全缓解或明显改善。
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恶性腹腔积液局部治疗
适应症：
1,大量腹水。 2,化疗不敏感肿瘤。 3,全身治疗效果差者。
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恶性腹腔积液局部治疗
化疗药物可单独使用，也可以2～3种组成联 合方案，有效率为30％～60％，较全身静脉化疗 高。
常见副反应为腹痛、骨髓抑制和腹膜炎等 （见表1）。
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恶性腹腔积液局部治疗
随着肿瘤靶向治疗的兴起，越来越多的研究集 中于利用纳米载体系统将化疗药物送入体内，腹 腔化疗也不例外，相关研究已进入临床试验阶段。
2，原发病的症状和体征。
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诊断
一，症状和体征。
二，腹B超、腹CT。 三，腹水实验室检查
1. 腹水细胞学（检出率60～70%）。 2. 腹水性状（多血性）、生化检查。 3. 腹水中肿瘤标记物：CEA、CA125、CA199、LDH、 HCG等。 4. 细胞遗传学检查 。 四，鉴别诊断
排除肝硬化、心功能不全、结核、化放疗并发症。
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恶性腹腔积液局部治疗
为了使药物能均匀分布在整个腹腔，与各个 部分充分接触，在大量腹水引流后，注入化疗药 物后输入1 500—2 000ml等渗溶液。
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恶性腹腔积液局部治疗
抗癌药物的选择依据以下几点：(1)药物必须 能通过自身或其代谢产物杀死肿瘤细胞；(2)药物 必须有较高的腹腔渗透能力；(3)药物必须很快从 血浆中清除；(4)药物必须有较强的穿透肿瘤组织 的能力。常选择的药物为腹腔／血浆AUC比值高 的药物。
1，放腹腔积液治疗：每次抽取腹水量以1000～ 3000ml为宜；抽完腹水后可向腹腔内注射多巴胺 20mg，可增强利尿效果。由于大量或多次放腹水 可导致白蛋白与电解质的丢失，腹水感染的机会 也会增加故应避免。
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恶性腹腔积液局部治疗
引流时应控制引流速度，应逐步收紧腹带，及 时补充丢失的白蛋白。若患者经济许可，平均每 抽出1 000ml腹水后，可给予静脉输注约6g左右白 蛋白，以维持身体有效循环体积。
最新的动物试验证明，在腹腔内注射紫杉醇 纳米粒可以显著的抑制肿瘤生长，减少腹水量， 注射48小时后腹腔紫杉醇纳米粒的浓度是游离紫 杉醇的20倍。
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恶性腹腔积液局部治疗
文献报道中腹腔导管最长放置引流时间为18个月
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恶性腹腔积液局部治疗
2，腹腔内给药 优点：腹腔局部药物浓度高，提高疗效；血浆
浓度较低，全身不良反应较小。
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恶性腹腔积液局部治疗
腹腔注射的药物主要可分为(1)化疗药物：如博 莱霉素、顺铂、多柔比星、阿霉素、羟基喜树碱、 丝裂霉素、氟尿嘧啶等；(2)生物反应调节剂：白 介素、干扰素、单克隆抗体、沙培林(OK-432)； (3))放射性核素32P等；(4)中药制剂如榄香烯乳、鸦 胆子油乳、康莱特、香菇多糖等。 (5)硬化剂：如 四环素、滑石粉、强力霉素，但副反应较大，现 较少使用；
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腹腔积液形成机制
腹腔内液体的产生和吸收失去动态平衡的结 果，每种疾病腹水的形成机制是几个因素联合或 单独作用所致。
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腹腔积液形成机制
全身性因素: (1)血浆胶体渗透压降低 (2)钠水潴留 (3)内分泌障碍
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腹腔积液形成机制
局部性因素: (1)液体静水压增高 (2)淋巴流量增多、回流受阻 (3)腹膜血管通透性增加 (4)腹腔内脏破裂
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治疗
1，全身治疗。 2，局部治疗。
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全身对症治疗
1，限制水、钠的摄入 （尤其是低蛋白血症所致 者 ）、高糖、高蛋白、高维生素、低脂饮食。(每 天盐不超过2g)。
2，补充白蛋白或加速蛋白合成。
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全身对症治疗
3，应用利尿药 ：晨起单次口服螺内酯和呋塞米。 起始剂量(次）：螺内酯100㎎；呋塞米40㎎。 最大剂量(日）：螺内酯400㎎；呋塞米160㎎。
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恶性腹腔积液局部治疗
2.1 化疗药物：腹腔给药的药物动力学研究表明：药
物注入腹腔后，由淋巴管或腹膜吸收，大部分经 脏层腹膜吸收的药物进入门静脉。
腹腔内化疗有以下特点：腹腔内药物浓度较静 脉给药后能达到腹腔的药物浓度高几十到几百倍， 提高了局部细胞毒作用；门静脉内药物浓度高， 有利于控制门静脉内癌细胞和肝脏内的微小转移 灶；血浆药物浓度较低，全身的毒副反应较小。