医疗质量管理的工作总结

医疗质量管理的工作总结2016年11月1日实施《医疗质量管理办法》后，我院领导认真研读了该办法的有关内容要求后，按照该办法的有关要求迅速做出部署，努力提高医疗质量，持续改进医疗质量。

现将有关情况总结如下：一、领导重视，调整医疗质量安全管理委员会，院长为第一责任人。

《医疗质量管理办法》出台后，我院领导召开了中层领导研讨会，针对该办法，调整了我院医疗护理质量与安全管理委员，院长任主任委员，是第一责任人，明确了由最高领导统领医疗质量管理，最有力地领导和协调全院力量来狠抓医疗质量安全。

委员包括各个职能部门、后勤、信息和各临床科室主任，全方位确保医疗安全无死角，医疗质量管理委员会下设办公室，专人负责组织协调医疗质量管理，确保委员会的安全管理政策执行到位。

二、签订责任状，明确职责，实行院科两级管理。

医疗质量安全管理实行院科两级管理，医院与科主任签订医疗安全责任状，结合党风廉政建设，实行“一岗双责”，明确科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任人。

科主任成立科室质控小组，在医院医疗质量安全管理委员会和各职能部门的指导下负责科室的质量管理。

三、出台医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，做到有章可循。

为了能够正确、有效地实施《医疗质量管理办法》，制定了我院“2017年医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案”，明确了各部门职责，细化了考核监测指标、质量安全控制要求和持续改进方法，做到有章可循。

并组织全院学习，全员熟悉医疗质量管理的要求和持续改进方法。

四、认真贯彻落实我院“2017年医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案”，狠抓医疗质量管理。

（一）、医疗质量与安全管理委员认真履行职责。

在院长领导下负责全院的医疗质量与安全工作。

联合各职能部门制定医院医疗质量与安全评价标准及医疗质量与安全检查操作程序，指导科室开展医疗质量与安全管理工作，促进医疗安全。

开展质量管理活动，每月对医疗制度、医疗质量和医疗安全进行检查、评价、考核，并与经济奖罚、评优评先和职称晋升挂钩。

开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量与安全培训会，共同提高医疗质量与安全管理水平。

医疗质量与安全管理委员会每季度开一次会议，分析医疗服务质量和医疗安全形势，对存的问题和医疗缺陷商讨对策，并提出整改措施，保证持续改进。

（二）、科室认真开展医疗质量管理。

1、科室质控方法科室质控小组在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理、院感等质量与安全管理工作，结合本科室的质量管理工作，拟定质控小组年度工作计划和年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

根据医院下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质控相关指标与数据，并掌握和运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。

结合本科室专业特点及发展趋势，按照国家诊疗规范，完善本科室常见疾病诊疗、技术规范、药物使用规范并组织实施，责任到人。

认真落实相关法律法规及各项核心制度，医院质量与安全的相关要求，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的质量与安全意识和质量管理能力。

全面排查和梳理质量与安全隐患，查找漏洞、薄弱环节，检查本科诊疗常规、操作规范、规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，科室出现的质量与安全不良事件或隐患严格按“不良事件报告制度”执行。

2、科室质控持续改进及成效每月由科室主任主持科室质量与安全管理质控活动会议，将科室质控小组督查活动内容在科室质控会议上通报，分析讨论科室医疗、护理、院感等存在的质量问题及整改措施，评价前期问题的整改进度及效果，好坏进行奖惩，制定下月质控计划，并做好记录，持续改进科室医疗质量。

经过科室的努力，科室医疗质量得到了明显的提升。

（三）、医疗质控管理1、病历书写规范贯彻落实《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关规，对环节病历、终末病历按照评分标准认真检查，建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，存在问题及时反馈整改，提高甲级病历比例，杜绝丙级病历。

2、落实核心制度落实核心制度是医疗安全的重要保障，在诊疗活动中必须执行医疗核心制度，检查督促各科室严格落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生值班与交接班制度、新技术、新项目准入制度、病历书写基本规范与管理制度、临床用血审核及管理制度、医患沟通制度、手术安全核查制度、分级护理制度、抗菌药物分级管理制度、危急值报告制度等核心制度。

对违反医疗核心制度的科室及个人报告绩效部门进行处罚。

3、监督检查科室质控管理对科室质控台账进行检查，看是否严格按照医院和科室质控要求进行质控，对存在问题及时反馈及整改。

4、对医疗质量安全管理的指标进行监测我院＂2017年医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案”明确了各种指标的达标率，根据方案监测指标，及时对超出范围指标进行预警，并找出原因及时整改。

5、落实单病种和临床路径管理。

检查科室单病种及临床路径质控台账，病历临床路径表单执行情况，对不及时完成临床路径工作的科室进行通报整改。

6、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

7、持续改进和成效质控科、医务科、质管办、感控、传染病管理等每周进行2次医疗质量检查，每月组织1次全院性医疗质量大检查，督促各部门及科室加强医疗质量管理，发现问题及时反馈整改。

2016年医疗不良事件2例，2017年1例，同比下降50%；2016年临床路径22%，2017年34%；重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％；无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故；履行对患者各种知情同意的告知率100％；术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%；手术部位的标识、识别合格率100%；手术前后诊断符合率≥95％；清洁手术切口甲级愈合率≥97％；手术安全核查率100%；三基考核合格率100%；甲级病案率≥95％（无丙级病案）；住院病历首页信息正确率≥95%；出院病历7个工作日归档率100%。

（四）、护理质量管理1、完善护理管理改革方面护理部根据等级医院评审条款不断修订了《临床护理常规》《护理质量检查标准》《护理工作制度及职责》《护理技术操作规范》。

2、加强临床护理方面⑴、每个病区对已定好的病种实施临床护理路径，使用率达100%。

⑵、通过制定内、外科系统护理文书的模板，进行了专门的培训和检查后，护理文书书写体现出了专科护理特色，书写质量有了较大的提高。

3、优质护理服务方面⑴、按照2017年制定的方案，继续在全院范围内全面推广优质护理服务，包括社区卫生服务站和供应室，5月份全院覆盖率达100%。

⑵、对每个月的实施情况进行总结分析，并于每周二对全院优质护理服务实施情况进行了专项检查。

①每月出简报1篇。

②完成2016年优质护理先进护理单元及优秀护士评选活动。

③社区卫生服务中心和供应室2017年5月全面开展优质护理服务活动。

④全院住院病人出院电话回访率平均达72%以上。

其中甲亢科服碘病人电话回访率达75%以上。

⑤妇产科为患者提供个性化及特色的专科护理，对产妇进行一对一导乐陪产，缓解产妇的紧张情绪。

产后为产妇免费提供红糖水。

⑥门诊输液室利用房间布置等对儿科患者提供快乐输液，缓解患儿对输液的紧张恐惧情绪。

⑦团结积极向上的手术室优秀医护团队，择期手术的术前访视率达99%。

⑧内儿科“包干责任制”落实到位，责任护士根据需要为新入院患者订好入院第一餐。

⑨内儿科利用护理品管工具QCC改良了治疗车，提升其综合应用能力，从而提高了护理工作效率和患者满意度。

⑩全院范围内开展护理QCC活动，学习和活动氛围好。

4、持续护理质量改进⑴、强化护理安全超前意识，重视危险信息反馈继续加强了医院三级护理安全监控网，即护理部—护士长—科安全质控护士，能够做到逐级收集护理危险因素，并每月组织召开全院护理安全讨论会，就现存的及潜在的安全问题进行讨论，提出切实可行的防范措施。

今年全院共查摆护理安全隐患21条，提出安全措施42条。

有效的防范了严重护理差错的发生，全年共发生护理缺陷15起，其中护理缺点6起(内儿科4起、甲亢科1起、供应室1起）、一般护理差错7起（内儿科2起、门急诊1起、外科2起、甲亢科2起）、严重护理差错2起（门急诊1起、甲亢科1起），护理事故0起。

⑵、继续加强了对护理缺陷、护理投诉的归因分析按照我院非惩罚性不良事件报告制度，继续加强了我院护理缺陷登记报告制度及护理投诉制度的落实，对故意隐瞒不报者追究当事人及护士长的责任。

护理部及科室对每起护理缺陷及投诉，组织讨论，分析发生的原因，应吸取的教训，提出改进措施，对同样问题反复出现的科室及个人责任其深刻认识，限期整改。

科室护理问题与科室护士长月、年终考核挂钩。

今年上报护理不良事件15件，护理投诉0起。

⑶、不断完善了我院护理质量检查与考核制度护理部继续定期或不定期深入科室检查、督促、考评，每季度组织全院护士长护理质量全面交叉大检查，每月院各质控小组交叉检查，促进了护士长间及科室间的学习交流，取长补短，有效的促进了全院护理质量的统一和水平的提高，全年全院护理质量平均95.85分。

⑷、进一步加大护理质控体系网的作用继续注重发挥科室护理质控小组的质管作用，不断强调和明确科室护理质控小组的职责及工作方法，各质控小组根据各自的质控点每月进行信息交流，增强护士人人参与质量管理意识，激励护士的工作积极性和责任感，对抓好环节质量控制起到了很大的作用。

⑸、实现护理管理工作信息化①、护理部充分利用医院OA系统功能实现护理管理工作信息化：护士排班、护理绩效计算、护理质控持续改进、护士培训考核、各种护理台账的下发和上交等等。

②、护理部不断建立健全医院护士站病历系统和护理不良事件系统。

③、利用微信平台进行住院患者和护士满意度调查，真实、客观、全面。

④、护理部利用网络317护网进行护士培训及理论考试。

5、持续改进成效病区管理合格率100%；护理人员理论考试合格率100%；理人员技术操作考试合格率100%；基础护理合格率为100%；特、一级护理合格率100%；护理文件书写合格率100%；急救物品完好率100%；一人一针一管一用一灭菌执行率100%；年护理事故发生率为0；一次性注射器、输血器毁形率100%；常规器械物品灭菌合格率100%；处理后待灭菌物品合格率98.4%；年压疮发生次数为0（备案的除外）；病人满意度96.1%；择期手术访视率99.3%；早接触率96.5%；母乳喂养率100%；（母婴同室内、无医学指征的）母婴同室率96.1%；年目标达标率100%。

（五）、药事委员会管理1、管理方法贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定，完善的规章制度和各岗位标准操作规程，制定、落实药事质量管理规范。