动土作业票模板
动土断路安全作业票
断路安全作业许可证编号：申请单位作业单位工程名称监护人断路原因断路地段示意图断路时间年月日时分至年月日时分序号主要安全措施选项确认人1 制定交通组织方案，设置相应的标志与设施，以确保作业期间的交通安全。
申请单位：2 根据作业内容会同作业单位编制相应的事故应急措施，并配备有关器材。
申请单位：作业单位：3 用于道路作业的工件、材料应放置在作业区内或其他不影响正常交通的场所。
作业单位：4 根据需要在作业区相关道路上设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等交通警示标志，以确保作业期间的交通安全。
作业单位：5 在作业区附近设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。
作业单位：6 夜间作业应设置红色、防爆并采用安全电压的道路作业警示灯，道路作业警示灯设置在作业区周围的锥形交通路标处，应能反映作业区的轮廓。
设置高度应符合国家相关规定，离地面1.5cm，不低于1.0m。
作业单位：7 动土挖开的路面宜做好临时应急措施，保证消防车的通行。
作业单位：8 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督管理部门。
申请单位：作业单位：9 其他补充安全措施：申请单位：作业单位：申请单位意见：签名：作业单位意见：签名：厂、部门意见：签名：完工验收年月日时分申请单位签名：厂、部门签名：动土作业票编号：工程名称填写人施工单位监护人施工地点施工内容电源接入点作业时间年月日时分相关作业票编号序号主要安全措施选项确认人1电力电缆已确认，保护措施已落实。
2地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。
3 通信线路已落实，保护措施已落实。
4 已按施工方案图划线。
5 已进行放坡处理和固壁支撑。
6 作业现场夜间有充足照明：A、普通灯 B、防爆灯7 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。
8 人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子 B、坡道9 配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。
10 作业人员佩戴防护用品。
11 道路施工作业报交通、消防、安全监督管理、公共事业等部门。
动土作业票
□
物料
管线
□
电缆
□
通信线
□
燃气管
□
其他
危害辨识：
序号
动 土 安 全 措 施
打√
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证
3
地下电力电缆已确认保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯。B.36V、24V、12V防爆型灯
14
作业人员已佩戴安全帽等防护器具。
15
动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上做标记
16
动土安全及技术要求（动土管理制度第2.3条）
17
其它相关措施
动土安全措施由现场作业负责人、甲方现场监护人确认。本人已对上述措施逐项审核确认，并对实施效果负责
XXXX化工动土作业票
编号：
申请单位
XX化工有限公司
申请单位负责人
张三
项目名称
SS项目
动土作业地点
作业有效时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止
动土方式：机械开挖□ 人工开挖□
(深度、面积，附简图)
动土点地下设施由动土审批人确认：（适用项划“√”，不适源自项划“×”）供排水管
□
消防管
□
地下
6
已按作业方案图划线和立桩
7
动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
各种作业票(最新版)
曲靖分公司动土作业票编号：CHQAH L251.审批流程分级：曲靖分公司主干道的动土作业为一级作业；除一级动土作业外涉及各单位厂房区域内的动土作业为二级作业。
2,风险评价：根据作业步骤，按照JHA进行辨识。
3. 动土安全作业票有效期不超过15天，逾期应重新办理。
保存按照审批权限分级管理，终审单位和作业所在单位、作业人各持一份存查。
4.若动土作业与作业点岗位可能产生交叉造成影响，岗位当班负责人（工段长、班组长、主副操）需签字确认。
5.若作业过程需拆卸安全设施，请在作业内容中注明，并在作业结束后，车间人员进行确认签字。
JHA评估危害发生的可能性（L）取值判定依据表风险度R=可能性L×后果严重性S曲靖分公司临时用电作业票编号：CHQAH L271.审批流程分级：在具有火灾爆炸危险场所内临时用电为一级作业。
除一级临时用电作业外涉及临时用电作业为二级作业。
2,风险评价：根据作业步骤，按照JHA进行辨识。
3. 临时用电作业票一级有效期不超过7天，二级有效期不超过15天，逾期应重新办理。
保存按照审批权限分级管理，终审单位和作业所在单位、作业人各持一份存查。
4.若临时用电作业与作业点岗位可能产生交叉造成影响，岗位当班负责人（工段长、班组长、主副操）需签字确认。
5.若作业过程需拆卸安全设施，请在作业内容中注明，并在作业结束后，车间人员进行确认签字。
JHA评估危害发生的可能性（L）取值判定依据表风险度R=可能性L×后果严重性S曲靖分公司设备检修作业票编号：CHQAH L281.审批流程检维修的为二级检修作业；除一级、二级检修作业外的涉及外来施工单位的检修作业的为三级检修作业；除一级、二级、三级检修作业外的检修作业为四级检修作业。
2,风险评价：根据作业步骤，按照JHA进行辨识。
3.检修作业票有效期不超过7天，逾期应重新办理。
保存按照审批权限分级管理，终审单位和作业所在单位、作业人各持一份存查。
4.若检修与作业点岗位可能产生交叉造成影响，岗位当班负责人（工段长、班组长、主副操）需签字确认。
动土安全作业票
工艺、公共系统管线遭损坏
地下供排水管线、工艺管线已经确认，保护措施已经落实
4
临时用电、断路、受限空间作业危害
按规定办理相应的作业票
5
易燃有毒气体可能泄漏
作业现场应保持通风良好，并对可能存在有毒有害物质的区域进行监测
6
危险场所现场无专人监护
在危险场所动土时，应有专人现场监护
7
未有应急措施
同施工单位制定应急措施、并配备有Βιβλιοθήκη 器材申请单位施工单位
相关单位
装置或区域
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业部位
（可附简图）
作业内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产风险
1
电力电缆遭损坏
电力电缆已经确认，保护措施已经落实
2
电信电缆遭损坏
电信电缆已经确认，保护措施已经落实
3
工艺、公共系统管线遭损坏
地下供排水管线、工艺管线已经确认，保护措施已经落实
申请单位
施工单位
相关单位
装置或区域
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
作业部位
（可附简图）
作业内容
风险辨识
风险削减措施
确认（〇/×）
生产风险
1
电力电缆遭损坏
电力电缆已经确认，保护措施已经落实
2
电信电缆遭损坏
电信电缆已经确认，保护措施已经落实
3
工艺、公共系统管线遭损坏
地下供排水管线、工艺管线已经确认，保护措施已经落实
施工单位作业负责人或领导意见：
年 月 日 时 分
申请单位部门负责人意见：
年 月 日 时 分
动土安全作业证作业票填写规范
签字：工程管理部门年 月 日 时 分
完工验收同意
签字：所在部门负责人或安全员年 月 日 时 分
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
9
已进行放坡处理和固壁支撑
10
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
11
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯
确认人
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证
3
地下电力电缆已确认保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实
6
已按作业方案图规划线和立桩
7
动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
14
作业人员已佩戴防护器具
15
动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记
Байду номын сангаас16
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
项目负责人
申请单位意见同意
签字：所在部门负责人年 月 日 时 分
作业单位意见同意
签字：作业单位现场负责人年 月 日 时 分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
签字：有关部门负责人年 月 日 时 分
动土安全作业证
申请单位
动土所在单位
GB 30871动土安全作业票(证)式样
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证
3
地下电力电缆已确认，保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
6
已按作业方案图划线和立桩
7
动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
9
已进行放坡处理和固壁支撑
10
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
11
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明： A.36 V、24 V、12 V防水型灯；B. 36 V、24 V、12 V防爆型灯
审批部门负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
14
作业人员已佩戴个体防护用品
15
动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记
16
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
接受安全教育人
作业单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
车间（分厂）负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门负责人会签意见
签字： 年申请单位
申请人
作业申请
时间
年月 日 时 分
监护人
作业实施时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分止
动土作业票证
已进行放坡处理和固壁支撑
10
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
11
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明：
A.36V、24V、12V防水型灯 B. 36V、24V、12V防爆型灯
14
作业人员已佩戴安全帽等防护器具。
15
动土范围（包括深度、面积、并附简图）无障碍物，已在总图上做标记
作业地段负责人意见
负责人： 年 月 日 时 分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：
总图负责人意见：
年 月 日 时 分
完工验收检查
签字： 年 月 日 时 分
表2-5 动土安全作业证 (背面)
安全措施
序号
安 全 措 施
打√
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是否办理了动火证
表2-4 动土安全作业证（正面）
编号
申请单位
申请人
作业 单位
作业地点
电源 接入点
电 压
填 写 人
作业时间
自 年 月 时 分
至 年 月 日 时 分止
动土作业范围、内容、方式(包括深度、面积，并附简图)：
项目负责人： 年 月 日 时 分
危害辨识：
动土安全措施（执行背面）：
作业负责人： 年 月 日 时 分
3
地下电力电缆已确认保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实
动土作业票
7、坑下人员休息要远离坑边及放坡处，以防不慎。
8、施工机械一切服从指挥，人员尽量远离施工机械，如有必要，先通知操作人员，待回应后方可接近。
9、做好各级安全交底工作。
10、基坑周边用方钢管设置高度1200mm的栏杆，立杆埋深不小于500mm，露出自然地面的围护栏杆全部刷黄色油漆，并张挂警示牌和警示旗。
安全负责人：
项目负责人审批：
附图：阳煤集团研发大楼动土范围示意图动土安全措施（源自括围栏、警告标志、夜间警告灯等）：
1、基坑开挖应严格按要求放坡。
2、机械挖土与人工清槽要采用轮换工作面作业，确保配合施工安全。
3、距基槽边线5米内不准机械行驶和停放，不准堆放其它物品。
4、在挖土机工作范围内，不许进行其它作业。挖土应由上而下，逐层进行，严禁先挖坡脚。
5、对支护体进行临测，发现问题及时采取措施。
地产集团动土安全作业票
申请部门：
施工单位：
作业地点：
作业起止时间：年月日时分止年月日时分
动土范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）：
动图范围为阳煤集团研发大楼1#-3#楼土方工程，动图面积为16975㎡，深度为5.72m，动土方式采用人工配合挖掘机进行整体大开挖，具体范围详见附图。
技术负责人：
动土作业票
其他安全措施：
编制人：设备科
作业负责人
实施安全教育人
车间主任
设备科
作业负责人
申请单位意见
车间主任签字：年月日时分
作业单位意见
施工方主管签字：年月日时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
签字：年月日时分
审批部门意见设备科
签字：年月日时分
完工验收
施工方主管、车间、设备科会签签字：年月日时分
车间主管
6
已按作业方案图规划线和立桩
作业负责人
7
动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
设备科
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
作业负责人
9
已进行放坡处理和固壁支撑
作业负责人
10
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
申请单位
车间
申请人
当班车间主任
作业证编号
年月日时分（20**920830）
第一联现场作业人员(黑色字)（动土作业）(供参考)
监护人
监护人
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止一个周期
作业地点
具体地点
作业单位
作业单位名称
涉及的其他特殊作业
临时用电、动火等
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：
签字：当班车间主任年月日时分
危害辨识
设备科填写
序号
安全措施
确认人
1
作业人员作业前已进行了安全教育
作业负责人
2
作业地点处于易燃易爆场所，电力电缆已确认保护措施已落实
最新动土安全作业票 GB30871-2022
安全措施
是否涉及
确认人
1
地下线缆、通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实
2
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实
3
已按作业方案图划线和立桩
4
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
5
已进行放坡处理和固壁支撑
6
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
签字：年月日时分
所在单位意见
签字：年月日时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
签字：年月日时分
审批部门意见
签字：年月日时分
完工验收
签字：年月日时分
动土安全作业票
编号：
申请单位
作业申请时间
年月日时分
作业单位
作业地点
作业内容
监护人
作业负责人
作业时间
自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
关联的其他特殊作业及安全作业票编号
作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）：
签字： 年 月 日 时 分
风险辨识结果
作业实施时间
自年月日时分至年月日时分止
7
现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯
8
作业人员配备有必要的个人防护装备
9
易燃易爆、有毒气体存在的场所动土深度超过1Байду номын сангаас2m，已按照受限空间作业要求采取了措施
10
其他相关特殊作业已办理相应的安全作业票
11
其他安全措施
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业负责人意见
作业票证(八个模板)
用电设备及功率
作业人
电工证号
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
安装临时线路人员持有电工作业操作证
2
在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求
3
临时用电的单项和混用线路采用五线制
4
临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m
5
临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设
9
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块
10
其他安全措施：
编制人：
生产单位负责人
监火人
动火初审人
实施安全教育人
申请单位意见签字：年月日时分
安全管理部门意见签字：年月日时分
动火审批人意见签字：年月日时分
动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分
完工验收签字：年月日时分
受限空间安全作业证
4
作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用
5
作业人员携带有工具袋及安全绳
6
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
26
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
27
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
28
作业高度和转臂范围内，无架空线路
29
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯
动土作业票(一式三联)
地下电力电缆已确认保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实
6
已按作业方案图规划线和立桩
7
动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
句容玉明化工有限公司
动土安全作业证ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ联
申请单位
申请人
作业证编号
监护人
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
作业单位
涉及的其他特殊作业
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：
签字：年月日时分
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证
动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记
16
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见
签字：年月日时分
作业单位意见
签字：年月日时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
签字：年月日时分
审批部门意见
签字：年月日时分
完工验收
签字：年月日时分
9
已进行放坡处理和固壁支撑
10
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
11
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯
动土、基坑安全作业票
申请单位：
申请人
作业时间：
作业地点：
作业内容：
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、如需要附图）
作业方式：
动火级别：
负责人及人数
监护人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
□碰撞/檫碰 □锐器致伤 □电击 □异物/工件飞溅 □人员受困 □作业面伤害
安全措施
完成情况
确认人
作业前
1.1作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证
2.5对于一定深度的基坑已进行放坡处理和固壁支撑
是/否/不适用
2.6人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
是/否/不适用
2.7作业过程中如发现未知的电缆、管线以及不能辨识物品停止作业
是/否/不适用
2.8基坑周边及底部是否按照要求设置排水设施
是/否/不适用
2.9坡顶地面是否有明显裂缝，周边建筑物明显变形
是/否/不适用
1.2地下电力电缆、地下供排水、消防管线、工艺管线并确认保护措施已落实
是/否/不适用
1.3已按作业方案图规划线和立桩
是/否/不适用
1.4现场防火、灭火措施是否落实
是/否/不适用
1.5作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
是/否/不适用
1.6现场夜间有充足照明
是/否/不适用
1.7深基坑作业应按照规定编制和审批安全专项施工方案
是/否/不适用
作业人员交底签名
交底人签名：
被交底人签名：
申请单位意见：签ຫໍສະໝຸດ ：时间：监理部门意见：
签字：
时间：
建设部门意见：
签字：
时间：
作业后
动土作业票填写说明
其他安全措施：除以上安全措施外的其它安全措施
编制人：车间安全员或现场作业负责人
实施安全教育人
车间安全员、班组长、车间负责人
申请单位意见
签字：申请单位负责人年月日时分
属地管理单位意见
签字：作业位置属地负责人年月日时分
机电技术办公室意见
签字：机电技术办公室负责人年月日时分
安全办公室意见
签字：安全办公室负责人年月日时分
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业人员作业前已进行了安全教育
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火票
3
地下电力电缆已确认保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实
6
已按作业方案图规划线和立桩
7
动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
9
已进行放坡处理和固壁支撑
10
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
11
道路施工作业已报：安全办公室、调度中心
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间照明充足
14
作业人员已佩戴劳动防护器具
15
动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记
项目部负责人
签字：项目经理年月日时分
完工验收
签字：当班班长或安全员年月日时分
动土作业许可证
申请单位
XX单位
申请人
作业人或作业负责人
动土安全作业证作业票填写规范
挖土、打桩、钻探、坑探、地锚入土深度在 0.5m 以上；使用推土机、压路机等施工机械进行填土或平坦场所等可能对地下隐蔽设备产生影响的作业。
动土安全作业证部门拼音简写+作业名称简写 +年份+编号申请单位动土所在单位申请人项目负责人作业证编号监护人xxx一个作业周期作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地址xx 车间作业单位xx 企业波及的其余特别作业暂时用电作业范围、内容、方式（包含深度、面积、并附件图）：所在单位填写并署名署名：年月日时分危害辨别机械损害、车辆损害序号安全举措确认人1作业人员作业前已进行了安全教育动土作2作业地址处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证业审批人员3地下电力电缆已确认保护举措已落实4地下通信电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护举措已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护举措已落实6已按作业方案图规划线和立桩动土地址有电线、管道等地下设备，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用7铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、戒备线、警示牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡办理和固壁支撑10人员进出口和撤退安全举措已落实： A. 梯子； B. 修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、安全监察部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充分照明： A.36V 、24V、12V 防水型灯； B.36V、 24V、12V 防爆型灯14作业人员已佩带防备用具15动土范围内无阻碍物，并已在总图上做标志其余安全举措：16编制人：实行安全教育人项目负责人申请单位建议赞同署名：所在部门负责人年月日时分作业单位建议赞同署名：作业单位现场负责人年月日时分相关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签建议署名：相关部门负责人年月日时分审批部门建议赞同署名：工程管理部门年月日时分竣工查收赞同署名：所在部门负责人或安全员年月日时分1 /1。
动土作业票
负责人签字：
审
批
项目控制与施工管理部负责人：
签字： 年 月 日
注：
1、措施提出或确认项画〇，未提出或未确认项画×。
2、第一联由作业人持有，第二联由签发单位存留，存留一年。
3、在试车及试生产期间严格执行本规定，在施工安装期间，参照执行。
使用非机械工具人工探索挖掘
无
2
地下管道破裂泄漏
使用非机械工具人工探索挖掘
〇
3
坑沟顶壁塌落片帮滑落伤人
放坡、设置支护，清除周边积土
无
4
挖掘机械回转伤人
设置机械回转安全防护区
〇
5
挖掘机械倾翻
与疏松土质地面保持安全距离
〇
6
高物坠落伤人
避免交叉作业或加防护隔离
无
7
移动物品撞伤
固定和限制设备、设施的移动
〇
8
坑沟积水淹溺
及时抽出积水
无
9
用电设备漏电伤人
电气绝缘合格，加装漏电保护器
〇Байду номын сангаас
10
沟坑内缺氧人员窒息
作业人员佩戴空气呼吸器
无
11
人员坠落
作业人员系安全带
无
12
补充安全措施
无
措施提出人（作业负责人）签字： 措施确认人签字：
会签栏
作业单位施工主管：
签字：
监理工程师：
签字：
项目控制与施工管理部/设计与技术管理部负责人签字：
动土作业票
签发单位：中石化洛阳工程有限公司编号：
申请栏
工程名称
蒲城70万吨/年煤制烯烃项目
作业地点
LPEC临时设施办公室
作业时间
动土作业票
9.审批
动土部门负责人
设备管理部门负责人
安环部门负责人
时间
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
10.运行补充的安全措施。隔离相关系统、关闭阀门、停电、上锁、挂安全警示牌等，如无补充内容应填写“无补充”：。
运行应采取的安全措施已全部执行完毕，工作许可人，年月日时分。
11.动土前确认安全措施实施完毕，检查确认签名：动土工作负责人，
动土部门负责人， 设备管理部门土建专工，
允许动土作业时间：年月日时分，工作许可人：。
12.动土作业终结：动土作业于年月日时分结束，材料、工具已清理干净，安全措施已恢复，动土工作已结束。
动土工作负责人：， 工作许可人：。
13.备注：
评价情况：
检查人及时间：
隔离阀/开关的位置
参考图号
公用设施线路
□ □
水管
□ □
下水道
□ □
电气仪表线路
□ □
工艺管线
□ □
消防管线
□ □Leabharlann 其他□ □7.主要安全措施
□路障、围栏和警告标志□夜间作业安全措施□气体检测 □个人防护
□采取人工作业定位□员工清楚坠落风险□监督人员□
□作业人员进行培训□机具防爆□通风措施□
8.外包动土作业票签发人：,年月日时分。
盖“已终结/作废”章
动土作业票
动土作业单位：
动土作业部门：
动土作业班组：
1.动土作业编号：
动土工作负责人：
2.动土作业人员：
共 人
3.动土地点：
4.动土工作内容
5.申请动土时间：自年月日时分至年月日时分。
开挖动土作业许可证作业票
雾炮降尘/防尘网
支撑箱
降水
其他:
PPE个人防护用品
安全帽
手套（棉质）
橡胶鞋
听力保护
反光背心
安全鞋
安全眼镜
其他:
许可证持有人确认以下三项并在此签名：（）
1)此工作许可证规定的工作条件(设备/区域)处于安全状况。
2)我作为本工作许可证的接受人,我将和作业人员沟通识别的风险、落实控制措施、个人防护用品要求并确保作业的安全完成。
开放的坑洞
埋没
热/冷应激
噪音
地面设施
水危险
电气危险
受限空间
环境/天气
架空电线
坠落
溢漏
光照不足
扬尘
交叉作业
滑到或跌伤
其他:
危险减缓措施
辨明并标出地下管线
人工开挖探明地下管线位置
提供上下安全通道
公用设施隔离
工具检查
警示带
无线对讲
管线位置探测仪
标识
设备检测
刚性护栏
图纸
梯子
气体检测
通风
放坎、放坡
监护员
灭火器
许可证有效期:自到____________________________________________
批准人
签字
日期/时间
总包施工负责人
总包安全负责人
C部分–许可证的取消和关闭
安全完成停止未完成
安全完成停止未完成
申请方
批准方签字ຫໍສະໝຸດ 日期签字日期
D部分-参与该许可证作业人员名称（如空间不足，可附加页）
3)附施工方案？是否附作业安全交底？是否附图纸？是否
施工作业方签字（施工和安全）:
.我保证我的下属阅读,理解该许可证要求，并确保该项作业的安全实施,并且在这个工作完成或终止时通知项目区域负责人。
作业票 模板
附件3人员变更书面交底和措施再确认记录作业名称：主持人：时间：地点：附件4动火作业许可证临时用电作业许可证留，三联送交相关方，四联张贴于公开处。
2.许可证危害识别/安全措施/检测记录/附图等栏描述不清可另附页，但附页需申请人和批综合（检修）作业许可证进入有限空间作业许可证填写须知一.名词解释1.作业单位：具体实施作业的单位，例如维修工段；2.属地单位：所检维修的设备设施或所施工的工程项目归属单位；3.作业负责人：谁作业谁申请，具体为带领大家作业的项目负责人，也是本作业的申请人；例如电气工段段长、维修工段班长等；4.监护人：由申请人（即作业负责人）指定，专职履行此作业的安全监护职责的人，此人应具备相应的安全知识及应急处置能力；5.作业人员：所有具体进行此项危险作业的人员；6.作业内容：必须写明因什么原因需要具体对什么设备或地段进行怎么样的作业；7.有效期：作业前预估的作业时间，也是危险与有害因素识别和安全措施制定时必须考虑的时间段，超过此时间段的作业许可证自动失效，即使没有完成该作业，也需要重新申请、重新办理新的许可证；8.危害识别：作业前认真分析，识别该作业过程中可能涉及到粉尘、噪音、辐射、坠落、蒸汽、高压气/液体、腐蚀性液体、易燃易爆物质、有毒有害化学品、不利天气、火花、静电、高/低温、触电、转动设备等潜在的危害，例如：在10米平台作业时可能工具坠落砸伤下方人员，在清理除尘烟道时残余CO可能会引发作业人员煤气中毒、检查设备时造成人身伤害、开炉时可能存在铁水喷溅烧烫伤、水冷系统爆炸等危险；（作业环境（现场条件与气候）危险、按作业前准备、作业中步骤、作业后闭票的程序来写）9.安全措施：（1）因该作业存在的潜在危害而制定/采取的警戒、警示、挂牌、通风、冲洗、置换、检测仪器、通讯、消防/急救设施、手套、防静电服、安全带、安全鞋、护目镜、面罩、正压呼吸器等措施；（2）本作业证已经初步制定出主要的参考安全措施，在填写时“识别（√×）栏”供申请人参考识别，需要此条安全措施划“√”，不需要划“×”，“已落实，确认人签字栏”供确认前签字，即落实的此条安全措施，谁签字。
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签名作业所在Leabharlann 间：签名：环保安全部：
签名：
设备部：
签名：
完工验收时间：年月日
验收人签名：
动土安全作业证
工程名称：
申请人：
施工单位：
监护人：
施工地点：
施工内容：
施工所在单位：
作业时间：
相关作业票：
主要安全措施
确认人
1、电力电缆已确认，保护措施已落实。
2、地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。
3、通信线路已确认，保护措施已落实。
4、已按施工方案图划线。
5、施工方案已经经过审批，附施工方案。
6、作业现场应夜间有充足的照明：A、普通灯B、防爆灯。
7、作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。
8、人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子B、坡道。
9、配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。
10、作业人员佩戴防护用品。
11、已进行放坡处理和固壁支撑
12、道路施工作业报交通等部门。
隐蔽设施主管部门：
电气：
水处理：
仪表：
消防：
通讯：
其他部门：