脊柱肿瘤的全脊椎切除术及脊柱稳定性重建

中华骨科杂志 $%%& 年 && 月第 $& 卷第 && 期
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段的脊椎切除与内固定，两周后再行后或前路相应 采用 节段脊椎切除； 其余 $: 例手术均一次性完成， 前后联合入路或前后分别入路行病变部位脊椎的全 节段切除及内固定术。 切除脊椎节段： 一节者 &; 例， 两节者 : 例，三节者 < 例。脊柱稳定性重建方法包 括： 枕颈后路钢板内固定及前方植骨 ! 例； 颈椎后路 侧块钢板及前路带锁钢板内固定 ! 例；颈胸后路圆 棒 = 钢板复合体 > 我院自行研制 ? 内固定 & 例； 胸腰 椎后路环形 @ABA4 棒及前路椎体间植骨并内固定 ; 例； 腰椎后路椎弓根螺钉内固定及前方植骨 : 例 > 图 &， $?。 三、 手术时间及术中出血量 本组手术时间 $<% C #D% 5)*，平均 <:% 5)*；术 中出血 $ $%% C &% %%% 581 平均 " $%% 58。 四、 辅助治疗 & 例非霍奇金淋巴瘤及 < 例转移性肿瘤均于手 术前后行化疗； & 例恶性神经纤维瘤、 : 例巨细胞瘤、 & 例恶性纤维组织细胞瘤、 & 例脊索瘤及 $ 例上皮样 血管内皮瘤于术前行放疗。 结 一、 手术疗效 本组 $# 例中 $< 例 > 包括 $ 例转移瘤 ? 获完整随 访， 随访时间 # C ;! 个月， 平均 $: 个月。 & 例 @ : 恶性 神经纤维瘤术后 &% 个月复发， & 例 ’! ，# 巨细胞瘤术 后 &$ 个月复发， 患者均放弃治疗； & 例 ’$ C " 脊索瘤 术后 & 年发现 ’$ 局部复发， 再行病灶清除术后 & 年 未见复发； 其余 $% 例未见复发征象。 按照 E-F*G48 神 ， $: 例术前伴有脊髓或神经功能 障碍者，术后 $ 例无恢复 （ 手术前后均为 J 级） ；余
。本文报告一组对脊
柱肿瘤行全脊椎切除并重建脊柱稳定性的病例，探 讨对脊柱肿瘤行全脊椎切除的可行性，以及全脊椎 切除术后重建脊柱稳定性的可靠方法，以期为难治 性脊柱肿瘤手术疗效的提高提供临床依据。 临 一、 一般资料 床 资 料
作者单位 X %$$$V;
北京大学第三医院骨科
# 例采用分期手术，先行前或后路肿瘤累及节
对 #9 例椎体和附件结构均遭破坏的脊柱肿瘤采用全脊椎切除及内固定重建技术进行 巨细胞瘤于术后 %$ 个
治疗， 其中包括上颈椎至下腰椎的良、 恶性及转移性肿瘤， 手术切除 % : ; 节脊椎。结果 随访， 随访时间 9 : <! 个月 （ 平均 #= 个月 ） 。 % 例 > = 恶性神经纤维瘤及 % 例 & 复发。 术后有 #; 例获显著改善。 结论 #= 例术前伴神经功能损害者， 【 关键词 】 脊椎肿瘤； 内固定器； 骨科手术方法
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・获奖论文・
脊柱肿瘤的全脊椎切除术及脊柱稳定性重建
刘忠军 党耕町 马庆军 刘晓光
【 摘要 】 目的 靠方法。方法
探讨对脊柱肿瘤行全脊椎切除术的可行性与临床价值， 以及重建脊柱稳定性的可 #; 例获完整
随着外科手术技术的进步，脊柱肿瘤、包括某 些恶性肿瘤已不再是无法治愈。然而，若肿瘤组织 侵犯脊椎的整个节段，甚至多个节段，彻底切除并 非易事。彻底清除肿瘤的全脊椎切除术及一或数个 受累脊椎ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ段完全切除后脊柱稳定性的有效重建 均是脊柱外科的技术难题
T% O ;U
本组共 #9 例，均为自 %<<; 年 = 月 : #$$$ 年 V 月以脊柱肿瘤收入北京大学第三医院，并因椎体和 附件结构均遭肿瘤破坏而行全脊椎切除术的患者。 其中男 %= 例，女 %# 例；年龄 %; : =< 岁，平均 ;! 岁。包括神经纤维瘤 ; 例， 恶性神经纤维瘤 # 例， 骨 巨细胞瘤 < 例， 恶性纤维组织细胞瘤 # 例， 脊索瘤 # 例， 骨母细胞瘤 # 例， 上皮样血管内皮瘤 # 例， 非霍 奇金淋巴瘤 % 例， 恶性平滑肌瘤 % 例， 转移性肿瘤 ; 例（ 乳腺癌、 肾癌及甲状腺癌转移各 % 例） 。#9 例中 曾在国内其 #= 例伴不同程度脊髓或神经功能障碍。 他医院就诊者 #" 例 L 占 <$W M ，其中已经手术但未 能切除肿瘤或肿瘤刮除术后复发者 %" 例。 肿瘤侵及 部位： 上颈椎 ! 例， 下颈椎 ! 例， 颈胸段 % 例， 胸椎 " 例， 胸腰段 = 例， 下腰椎 = 例。 二、 手术及内固定方式
果
经功能分级标准
$< 例神经功能均获明显改善，其中 &$ 例获完全恢 复 （ 术前 : 例 J 级与 # 例 ’ 级，术后均恢复到 K 级） ， 术前 : 例 L 级与 ! 例 ’ 级， && 例获部分恢复 （ 术后均恢复到 J 级 ） 。所有病例均于术后早期即开 始肢体功能锻炼，神经功能无障碍或轻度障碍者则 早期离床活动。 二、 术中及术后并发症 对 & 例 @ : 巨细胞瘤行前路切除时出现髂总静 脉撕裂， 术中予以修补。 经胸腔入路行胸椎椎体肿瘤 切除术后出现胸腔积液 $ 例，重新行闭式引流后消 失。术后肺部感染 " 例， 泌尿系统感染 $ 例， 经抗生 素治疗后痊愈。 & 例 @ " 巨细胞瘤手术后出现椎体间 植骨塌陷及内固定松动，其余病例未见内固定物松 动或断裂现象。
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患者放弃治疗； 再次手术效果良好； 其余 #$ 例未见 月及 %# 个月复发， % 例 &# : " 脊索瘤术后 % 年复发， 全脊椎切除术为治疗全脊椎受累 脊柱肿瘤的有效方法； 切除 % : ; 节脊椎的脊柱可由相应内固定系统进行可靠的稳定性重建。
!"#$%& ’()*+, ’+-%’-. /#’0 ’*’%& ,"*$.1&-2’*)1 %$. ,"#$%& ,’%3#&#’1 +-2*$,’+(2’#*$ !"# $%&’()*’+ ,-./ /0’(12’(+ 3- 42’()*’+ 01 567 ,08591:0’1 &; <91%&850=2>?+ @0A2’( #’2B09?21C D%29= E&?82156+ F02)2’( GHHHIJ ， K%2’5 【 43,’+%2’】 536-2’#7?. 32@7A@-3 -’3 /.BB(5(7(-C @)D E7()(E@7 2@7A3 .F -.-@7 B/.)DC73E-.4C F., -’3 -,3@-43)- .F B/()@7 -A4.,B @)D -. ()23B-(G@-3 @ ,37(@573 43-’.D .F B/()@7 ,3E.)B-,AE-(.) @F-3, -.-@7 B/.)DC73EH ?I3)-CHB323) E@B3B .F B/()@7 -A4.,B I’(E’ 3,.D3D 5.-’ 23,-35,@7 5.DC @)D (-B @--@E’43)-B -.4C8 8-’0*., I3,3 -,3@-3D I(-’ -.-@7 B/.)DC73E-.4C @)D ()-3,)@7 F(J@-(.) @B ,3E.)B-,AE-(.) -3E’)(KA3B8 ?’3,3 I3,3 53)(G)0 4@7(G)@)- @)D 43-@B-@-(E -A4.,B0 I’(E’ ()2.723D D(FF3,3)- 73237B F,.4 A//3, E3,2(E@7 -. 7.I3, 7A45@, B/()3B8 +)3 -. ; B/()@7 23,-35,@3 I3,3 ,34.23D8 9-,(&’, ?I3)-CH-’,33 E@B3B I3,3 F.77.I3D A/ F., 9 -. <! 4.)-’B L I(-’ @) @23,@G3 .F #= 4.)-’B M 8 N4.)G -’340 % E@B3 .F > = 4@7(G)@)- )3A,.F(5,.4@ @)D % E@B3 .F &! ，9 G(@)E377B -A4., ,3EA,,3D () %$ @)D %# 4.)-’B @F-3, ./3,@-(.)0 5A- -’3 /@-(3)-B ,3FAB3D FA,-’3, -,3@-43)-8 +)3 E@B3 .F &# O " E’.,D.4@ ,3EA,,3D % C3@, @F-3, ./3,@-(.)0 @F-3, B3E.)D BA,G3,C0 -’3 ,3BA7- I@B B@-(BF@E-.,C8 1. ,3H EA,,3)- B(G)B I3,3 F.A)D () -’3 ,3B- .F #$ E@B3B8 N4.)G #= E@B3B I(-’ )3A,.7.G(E@7 73B(.)B0 .52(.AB (4H /,.2343)- I3,3 .5-@()3D () #; @F-3, ./3,@-(.)8 :*$2&(,#*$ P., /@-(3)-B I(-’ ()2.72343)- .F B/()@7 23,-35,@ 3,.D3D 5C -A4.,B0 -.-@7 B/.)DC73E-.4C (B @) 3FF3E-(23 /,.E3DA,38 NF-3, -.-@7 B/.)DC73E-.4C0 B/()@7 B-@5(7(-C E@) 53 ,3E.)B-,AE-3D 5C B-@573 ()-3,)@7 F(J@-(.) BCB-348 【 ;-1 /*+.,】 Q/()@7 )3./7@B4BR S)-3,)@7 F(J@-.,BR +,-’./3D(E /,.E3DA,3B
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。本文 $# 例的临床治疗经验表明， 从上
颈椎至下腰椎各个节段的脊柱肿瘤，虽椎体和附件 结构均遭破坏， 但仍有可能获得良好疗效。当然， 取 得良好疗效需要若干配套环节辅助 H D I 。 &9 术前的病理诊断与相应辅助治疗 本组病例除已经外院手术并取得明确病理诊断 者外，均于术前行 ’M 监测下肿瘤组织的穿刺活检， 并根据肿瘤的病理类型进行相应处理。 如巨细胞瘤、 血管细胞来源性肿瘤等对化疗敏感且出血多的肿 瘤， 于术前行放疗及肿瘤血管栓塞术， 从而使肿瘤组 织萎缩， 术中出血减少， 有助于术中辨明肿瘤界限并 将其彻底切除。非霍奇金淋巴瘤及转移癌等则应在 手术前后积极进行化疗。 $9 合理的手术入路与肿瘤的充分显露 采用适当手术途径、充分暴露肿瘤病灶是将肿 瘤完全彻底清除的前提。我们术前均根据肿瘤所在 节段和侵及范围设计具体手术切口和入路。颈椎肿 瘤一般采用前后分别入路，其中上颈椎肿瘤的前入 路多选择颈部侧前切口， 经颌下三角途径进行暴露； 胸椎肿瘤采用后正中入路和前方开胸入路；腰椎肿 瘤则采用后正中入路和侧前方 > 上腰椎 ? 或前正中经 腹膜外入路 > 下腰椎 ? 。 <9 肿瘤所在节段的彻底切除 干净彻底地清除病灶是治愈脊柱肿瘤的基本保 障。 本组病例的治疗经验表明， 即使一至数个节段的 脊椎被肿瘤破坏， 仍有彻底切除的可能。当然， 施行 此类手术对术者的技术要求较高，尤其在行颈椎全 脊椎切除时，须将病变节段的神经根与椎动脉完全 游离。
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讨
论
近年来， 骨肿瘤的治疗手段不断改进， 放疗、 化 疗及其他相关疗法的进步已显著提高了对骨肿瘤的 临床疗效。然而， 对脊柱肿瘤而言， 手术彻底切除仍 是目前最基本、 最重要的临床治疗手段。 脊柱肿瘤侵及脊椎全节段，椎体和附件结构均 遭破坏者并不少见，以往对此类病例多施以非手术 治疗或仅行姑息性手术治疗， 甚至完全放弃治疗。 其 原因为：脊柱的解剖结构复杂，涉及神经、血管多， 彻底切除肿瘤难度大、 风险高； 脊柱肿瘤被彻底切除 后，必须施行植骨及内固定术，但施行起来较复杂， 易出现并发症。 然而， 随着医学科学的发展和外科技 术的进步，应用全脊椎切除技术使脊柱肿瘤得以彻 底清除，同时应用内固定方法重建脊柱稳定性已成 为可能