头晕疾病问诊与体格检查(2012年试验版)
眩晕门诊问诊手册
神经内科二眩晕门诊病例问诊内容
姓名：性别：年龄
主诉：发作/间断/持续性眩晕/头晕（？时间）
现病史：发病时视物（不）旋转/晃动，（不能睁眼）；（不）伴恶心、呕吐；不能下地/站立、走路不稳；每次持续时间（？秒/分/小时/天）；眩晕发作与头位改变动无明显关系/有关（躺下、起床、翻身、低头、抬头、转头易诱发）；（不）伴耳鸣或间断/持续耳鸣？时间，发病时（不）加重，听力（不）减退；有/无偏头痛时（？年），头晕示（不）伴头痛：睡眠？心情？是否有紧张情绪/压力状况（学习工作生活精神），性格？是否出现过/了明显的精神系统功能障碍的表现：（无/有）上感发热示。
（具体详节）。
其他病史；
既往史：耳疾史，高血压/糖尿病/心脏病，其他。
医师签名：
日期。
头晕眩晕患者的体格检查
头晕眩晕患者的体格检查(总2页)本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March头晕/眩晕患者的体格检查2016-04-23 鞠奕眩晕论坛鞠奕北京天坛医院鞠奕，主任医师，副教授，北京市脑血管病防治协会理事，中国研究型医院学会眩晕医学专业委员会常委，北京医学会眩晕医学分会常委。
擅长脑血管病与头晕/眩晕、头痛与头晕/眩晕、精神心理性头晕、眩晕与眼震、眼震电图检查等。
眼部检查1. 动态视敏度检查目的：检查患者在头部运动的同时读出正常视力表的能力，主要检查水平性前庭眼反射。
方法：嘱患者摇头（左右），点头（上下），频率大约为2Hz，同时要在规定的距离内注视近视力表。
意义：动态视敏度下降提示前庭-眼反射的异常，通常是双侧对称性损害的结果。
2. 眼球震颤（1）眼球震颤（简称眼震）：由于无法持续注视目标，眼球缓慢向一侧移动偏离注视目标，之后紧随出现快速的纠正性眼球回跳。
是一种不自主、双相、有节律性、往返摆动的眼球运动，可以是生理性或病理性。
（2）眼震的分类（3）关于眼震的注意事项应认识生理性终位性眼震，不要误判为病理性眼震，从而误导体征的定位诊断意义。
跳动性眼震是双眼向注视野极周边部注视时（向上或向两侧），小幅度<2°，凝视角度>45°，数秒内减弱，老年人多见。
怀疑病理性眼震多非对称，症状持续并出现其他特征。
（4）前庭性眼震3. 平稳跟踪检查目标：由视觉目标诱发的慢速眼球运动。
方法：缓慢移动的视靶（医生移动手指、笔灯等），约20°/S速度，先水平后垂直方向移动，病人头不能动，只能用双眼跟踪移动的视靶。
异常时，常可在平滑跟踪中出现快速的跳动，例如校正性扫视。
意义：累及顶枕额的皮层跟踪中枢，皮层下的脑桥核以及小脑，运动前核团（前庭核及舌下前核）以及眼球运动核团（最后传出通路）的病变都会出现异常。
眩晕疾病的问诊和体格检查2-庄建华
眩 晕 诊 治 的 现 状----国内
• 教科书中未介绍最常见的眩晕疾病（BPPV） • 脑供血不足、颈性眩晕——诊断泛滥
• 过分依懒药物治疗，未重视复位和前庭康复
——《眩晕诊治专家共识》中华神经科杂志 2010；43（5）：369
概
念
Dizziness
什么是眩晕 ？
• Vertigo • lightheadedness
Kattah et al ; stroke 2009
HINTS : Head Impulse---Nystagmus---Test of Skew
早期体格检查的阳性率高于MRI弥散
其他体格检查
过度换气试验
30秒：精神源性头晕（PPV） 3分钟：VP、听神经瘤、多发硬化
耳科检查
外耳、鼓膜、Weber、Rinne
眩晕患者的问诊和体格检查
History taking and physical examination for dizzy patients
长征医院神经内科 庄建华
眩晕是临床最常见的症状之一
Smith 报道占门诊常见症状之第3位；
Brown 报道占第2位； Anderson 老年人50-60%有眩晕症状， 眩晕占老年门诊的81-91%
Vestibular Paroxysmia
数十分钟-数小时：Meniere 病（MD）
数天-数周：前庭神经元炎（VN）、迷路炎、
PCI（梗死）/后循环出血、MS、突聋伴眩晕
偏头痛性眩晕（可变：数秒-天）
持续性：头昏（非眩晕）
其次为诱发因素
无明显诱因：前庭神经元炎、PCI、MD 行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害
表1-1-26眩晕的问诊评分标准
二、 初 步 诊 断 及 告 提出查看患者的血常规、生化、CT 等检查，如果没有则提出需要完成的 检查项目 知下一步处理 （10） 印象诊断（眩晕查因：考虑后循环缺血可能性大） 提问的条理性 无诱导性提问、诘难性提问及连续性提问，有 1 处则扣 1 分，扣至零分 为止 三 . 问诊技巧 （15） 不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向患者解释 询问者注意聆听，不轻易打断患者讲话 谦虚礼貌、尊重患者，对患者有友好的眼神，体谅及鼓励的语言 问诊结束时，谢谢患者合作 总分 裁判签名
病程中的一般情况：精神、体力状态、饮食、大便、小便、睡眠（每项 0.5 分） 有无晕车、晕船史 传染病史（肝Байду номын сангаас、结核病史及血吸虫疫水接触史） 既往史 （5） 预防接种史 长期服药史和药物过敏史 输血史
头晕疾病的问诊及体格检查(2013试验版)
2018/11/29
头痛
6
现状 大量被误诊
头晕/眩晕是就诊神经科门诊、普通内科门诊或急诊患者非常常见的主 诉。 头晕/眩晕是由多种不同病因组成的，只有找到导致病人头晕/眩晕的 确切病因才能施以有效的治疗，而目前在该领域的病因诊断上却存在 着很大的混乱，以致大量这样的病人被误诊误治。 头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性、中枢性、其他病因以 及病因不明。中枢性在病因中所占的比例不足10%，而作为中枢性头 晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例就更 少。 这与目前在门诊就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致的情 形极不相符。
2018/11/29
头痛
2
A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin
症状的主观性和非特异性 头晕眩晕是患者的主观感觉， 各人感受不一，表达不一。 很难从患者的叙述中获得客观 的、有价值的信息，没办法完 全分清楚这中间的细微差别。 医生感到无从下手，不知道该 问什么，应该从患者那里获得 什么信息，下一步做什么辅助 检查，如何评价。 切不可只根据病人的主诉直接 判定是哪个类型。
3
2018/11/29
头痛
主诉 主观性和非特异性
头晕
眩晕
头昏,头沉 大脑不清晰感 头胀 头重脚轻 无旋转感 不稳感 100%均有体验
睡眠障碍 食欲改变 心血管症状 消化道症状
– –
恶心 呕吐
• • • • • • • •
运动错觉 旋转感：翻江倒海 摇摆不稳， 波浪起伏 下落感 不敢睁眼 眼震 共济失调 可伴定位体征
眩晕问诊和体格检查
对于眩晕疾病的诊断,病史和体格检查是最重要,详细而又完整的病史可使70%的患者明确诊断,不当处还请大家批评指正:详细的病史询问应包括以下6个方面:1、患者主诉头晕的性质:眩晕?还是头晕?不平衡?或晕厥前?眩晕更多的是有天旋地转的感觉,或者本来不动的外界物体或自身出现运动的幻觉,更多与前庭系统损害相关;头晕多指的是头昏昏沉沉、脑子不清楚的感觉,没有运动的幻觉,可以是前庭损害后恢复期的表现,但更多的是与精神因素相关;不平衡更多指在行走时出现不稳、要摔倒的感觉,此类症状更多的是神经系统变性疾病、深感觉障碍或双侧前庭神经损害相关;而晕厥前更多是指眼前发黑、快失去意识的感觉,主要与心脑血管相关。
虽然分这4大类,但是必须强调头晕眩晕是患者的主观感觉,各人感受不一,表达不一,连我们医生都没办法完全分清楚这中间的细微差别,更不要说病人,切不可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。
2、每次眩晕发作持续时间:秒?分钟?小时?天?数秒:BPPV、外淋巴瘘、上半规管裂(SSCD)、前庭阵发症(VP)数分钟:后循环缺血(TIA)、VP数十分钟-数小时:Meniere 病(MD)数天-数周:前庭神经元炎(VN)、迷路炎、PCI/后循环出血、MS、突聋偏头痛性眩晕(MV可变:数秒-天都有,大概比例为数秒10%,其余各30%)持续性:头晕,常为精神源性.3、诱发因素:行走加重:双侧前庭神经病、多感觉神经损害、神经系统变性疾病头位改变(重力方向):BPPV转头:VP(非颈性眩晕)咳嗽、压力或声音变化:外淋巴瘘、SSCD特定场合、应激:精神源性激素改变(女性月经期前后)、失眠、食物等:MV4、发作次数:是首次发作还是反复发作?首次发作呈持续性(指超过24小时)常常考虑前VN、PCI、突聋,反复发作的疾病主要考虑:BPPV、MV、MD、VP,掌握字母表示的6个疾病再加上精神源性头晕,大概可以解决临床85%的眩晕疾病。
5、相关症状:耳鸣、耳聋?共济、肌力?6、既往史:偏头痛史、耳疾、高血压、糖尿病等血管病因素、感染史、服药史,尤其是眩晕发作前是否有新增加药物等。
眩晕患者的问诊体格检查
History taking and physical examination for dizzy patients
1
眩晕是临床最常见的症状之一
• Smith 报道占门诊常见症状之第3位： • Brown 报道占第2位 • Anderson 老年人50-60%有眩晕症状，
眩晕占老年门诊的81-91%
(unsteadiness) • presyncope
Dizziness
什么是眩晕
5
诊断眩晕---病史最重要
• The most important step in the diagnosis
• of vertigo is a thorough and detailed
• history.
•
•
(symptom)
6
问诊内容---六问
• 1性质：眩晕？还是头晕？或不平衡？ • 2持续时间：秒？分钟？小时？天? • 3诱发因素：体位改变？压力变化？ • 4发作次数：首次或反复发作？ • 5伴随症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？ • 6既往史：耳疾、高血压、糖尿病、偏头痛
史、感染史、服药史等
7
持续时间最重要
• 数秒：BPPV、外淋巴瘘、SSCD
•
舒张压相差大于10mmHg
•
心率增快大于30次/分钟
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问诊+体检=S+S
• Symptom • 持续时间 • 诱发方式 • 反复/首次发作
Sign 眼睛是心灵的窗户 也是眩晕的窗户
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•关注眩晕-------从眼睛开始
•
谢谢
18
Thomas Lempert
3
眩晕诊治的现状----国内
2012年眩晕诊疗方案
眩晕诊疗方案（2012年）眩晕由风阳上扰，痰瘀内阻等导致脑窍失养，脑髓不充，临床上以头晕、眼花为主症的一类病证。
轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。
高血压病、脑动脉硬化症、贫血、美尼尔氏综合征等疾病出现上述临床表现者，可参考本病辨证论治。
一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南--中医病证部分》（2008年），及《实用中医内科学》（王永炎、严世芸主编，第二版，上海科学技术出版社，2009年）。
（1）头晕目眩，视物旋转，轻则闭目即止，重者如坐舟船，甚则仆倒。
（2）可伴恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等。
（3）起病较急，常反复发作，或渐进加重。
2．西医诊断标准：参照《眩晕》（粟秀初，黄如训主编，第四军医大学出版社，第二版，2008年）。
诊断要点：（1）眩晕为发作性视物或自身旋转感、晃动感，不稳感，多因头位或（和）体位变动而诱发。
（2）眩晕同时或伴有其他脑干等一过性缺血的症状，如眼症（黑蒙、闪光、视物变形、复视等）、内耳疼痛、肢体麻木或无力，猝倒、昏厥等。
（3）有轻微脑干损害体征，如角膜和（或）咽部反射减退或消失，调节和（或）辐辏障碍，自发性或转颈压迫一侧椎动脉后诱发的眼震以及阳性的病理反射等。
（4）测血压，查血红蛋白、红细胞计数及心电图、电测听、脑干诱发电位、颈椎X线摄片、经颅多普勒超声等有助明确诊断。
有条件做CT、MRI或MRA检查。
（5）肿瘤、脑外伤、血液病、脑梗死、脑出血等引起的眩晕患者除外。
眩晕程度分级标准0级:无眩晕发作或发作已停止。
Ⅰ级:眩晕发作中和过后的日常生活均不受影响。
Ⅱ级:发作中的日常生活被迫停止，过后很快完全恢复。
Ⅲ级:发作过后大部分日常生活能自理。
Ⅳ级:过后大部分日常生活不能自理。
Ⅴ级:发作过后全部日常生活不能自理，且需别人帮助。
轻度：0、Ⅰ级；中度：Ⅱ、Ⅲ级；重度：Ⅳ、Ⅴ级。
眩晕疾病概述、类型、体格检查、病因、鉴别诊断、治疗要点及一般治疗原则
眩晕疾病概述、类型、体格检查、病因、鉴别诊断、治疗要点及一般治疗原则眩晕是一种常见的、令人痛苦的症状，约占头晕病例的54%。
典型的眩晕表现为患者周围环境运动的感觉。
患者通常会描述身体或周围环境的旋转感觉。
眩晕是一个非特异性术语，可能与头晕症状混淆，因此需要充分的病史来区分这种症状。
头晕可分为四类：眩晕（旋转感）失衡（不平衡感）头晕（头晕眼花的感觉）晕厥前状态（晕倒的感觉）根据前庭症状病因可将眩晕分为中枢性或外周性。
前庭症状病因源于小脑或脑干的为中枢性。
相反，发生在内耳或前庭神经的症状归为外周性。
平衡是由小脑控制的，小脑接受来自脑干前庭核信号的传入。
反过来接受来自视觉通路，本体感觉和内耳信号的传入。
内耳的前庭器官由三个半规管和两个称为椭圆囊和球囊的耳石器官组成。
椭圆囊和球囊含有嵌入碳酸钙晶体中的毛细胞。
这些细胞控制垂直和非旋转运动。
半规管中的感受器会对头部的位置做出反应。
当头部倾斜时，同侧耳的感受器受到刺激，对侧耳的感受器受到抑制，并向脑干和小脑发送信号来控制平衡。
这条通路的任何中断都可能导致眩晕。
病史通常情况下，出现头晕的患者无法描述这种感觉，而且可能是模糊的，尤其是在最初出现这种感觉时。
重要的是要将眩晕与其他非旋转形式的头晕区分开来。
一旦确定了眩晕的诊断，就需要将其区分为中枢性或外周性。
接诊时需要考虑更严重的中枢病因，如脑血管意外（CVAs）、肿瘤和多发性硬化（MS）。
如果患者出现相关的神经症状，如肢体无力、构音障碍、感觉改变、共济失调或意识问题，则要高度怀疑是中枢原因。
在以眩晕为唯一症状的患者中，可能很难区分中枢和外周原因。
需要评估血管疾病的危险因素，包括吸烟、糖尿病、肥胖、高血压和高胆固醇血症以排除CVAs，脑血管意外可以导致缺血或梗死引起眩晕。
外周病因通常会出现恶心、呕吐和听力下降等相关症状。
眩晕可由头部位置改变、近期上呼吸道感染病史、压力或创伤引起。
焦虑或恐慌发作的患者可能会因过度换气而眩晕。
头晕中医门诊病历模板范文
头晕中医门诊病历模板范文# 头晕中医门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
头晕，感觉脑袋就像在坐过山车似的，一阵一阵地晕乎，都好几天（具体时长）了。
三、现病史。
患者大概是在[发病前事件，比如感冒之后/劳累之后]开始头晕的。
这头晕起来啊，就感觉天旋地转的，尤其是猛地一转头或者从床上坐起来的时候，那感觉就像整个世界都在晃悠。
有时候还会觉得脑袋昏昏沉沉的，像被一团棉花塞住了一样，不清爽。
也没什么明显的规律，就这么时不时地折腾人。
这几天因为头晕，精神头差得很，干啥都不得劲儿，平常能轻松搞定的事儿，现在做起来都费劲，连走路都得小心翼翼的，生怕一个不小心就摔个跟头。
睡眠也受到影响了，晚上躺在床上，头晕得翻来覆去难以入睡，好不容易睡着了，还老是做梦，睡得也不踏实。
吃饭呢，胃口也没有以前好了，感觉吃啥都不香，就像嘴巴里没味道似的。
四、既往史。
以前身体还算可以，就是有点[列举既往疾病，如高血压/小感冒之类的常见疾病]。
[如果有相关治疗过程简单描述，例如：高血压一直在吃降压药，控制得还凑合]。
没有什么重大的疾病史，也没做过啥大手术。
五、过敏史。
患者说自己没有发现对啥东西过敏的，没有药物过敏史，也没有食物过敏的特殊情况。
六、体格检查。
1. 望诊。
面色看起来有点发黄，没有那种红润的光泽，感觉像是没休息好或者气血不足的样子。
眼睛倒是没啥特别的，眼神有点疲惫。
舌头伸出来，舌尖有点红，舌苔稍微有点厚腻，就像舌头上铺了一层薄霜似的。
2. 闻诊。
口气没有什么特殊的异味，不臭也没有什么药味之类的。
3. 问诊。
问患者头晕的时候有没有耳鸣，患者说偶尔会有一点点嗡嗡声，但不严重。
又问大小便的情况，患者说小便有点黄，大便倒是还算正常，就是这几天可能因为吃得少，量也比以前少了些。
4. 切诊。
切脉的时候，脉象有点弦滑。
感觉就像琴弦被拨动一样，有那种紧绷的感觉，同时又有点滑溜溜的，不是那种很沉稳的脉象。
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A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin
神经内科或其他 内科医生
头晕
骨科或骨 伤科医生
Diagnose?
脑供血不足 后循环缺血/PCI
颈椎病 颈性头（眩）晕
耳鼻喉科 医生
眩晕
梅尼埃病
背景 最常见的症状
欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕。 人群中头晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率为5.2%，年发病率为
•徐霞，行宽，邢光前等. 江苏省≥10 岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华 耳科学杂志，2006，4：250-253.
2020/6/20
头痛
6
现状 大量被误诊
头晕/眩晕是就诊神经科门诊、普通内科门诊或急诊患者非常常见的主 诉。
头晕/眩晕是由多种不同病因组成的，只有找到导致病人头晕/眩晕的 确切病因才能施以有效的治疗，而目前在该领域的病因诊断上却存在 着很大的混乱，以致大量这样的病人被误诊误治。
2020/6/20
头痛
3
头晕症候群
头晕
头昏,头沉 大脑不清晰感 头胀 头重脚轻 无旋转感 不稳感 100%均有体验
睡眠障碍 食欲改变 心血管症状 消化道症状
– 恶心 – 呕吐
眩晕
• 运动错觉 • 旋转感：翻江倒海 • 摇摆不稳， • 波浪起伏 • 下落感 • 不敢睁眼 • 眼震 • 共济失调 • 可伴定位体征
症状ห้องสมุดไป่ตู้主观性和非特异性 头晕眩晕是患者的主观感觉，
各人感受不一，表达不一。 很难从患者的叙述中获得客观
的、有价值的信息，没办法完 全分清楚这中间的细微差别。 医生感到无从下手，不知道该 问什么，应该从患者那里获得 什么信息，下一步做什么辅助 检查，如何评价。 切不可只根据病人的主诉直接 判定是哪个类型。
头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性、中枢性、其他病因以 及病因不明。中枢性在病因中所占的比例不足10%，而作为中枢性头 晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例就更 少。
这与目前在门诊就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致的情 形极不相符。
2020/6/20
头痛
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G. Monrad-Krohn
Dizziness
头晕泛指空间感知和稳定性的损害，是一种定向障碍。 韦氏医学字典 “由视觉、脑部、内耳平衡及胃肠道疾患所导致的非痛性头部不适。
头晕是个难以界定的医学术语，非专业人员常用之以描述从头重脚轻 、不稳到眩晕等多种情况”。 维基百科全书 “空间知觉和平衡的损害，它是不精确的，被用以表示眩晕(vertigo) 、晕厥前（presyncope、near faint）、失衡（disequilibrium或 imbalance或unsteadiness）非特异性的头重脚轻（lightheadness） ”。
此后，以美国为主的主流学术界认同了这种分类方法。
如权威的《Cecil Textbook of Medicine》、《Adams and victor’s Principles of Neurology》、《Neurology in Clinical Practice》等教科 书都约定成熟地按照此方法。
G. Monrad-Krohn
直接的临床观察是非常费时的过程，所以可以理解，在这个熙熙攘攘 被仪器充斥的年代里，许多还在学习的年轻人很难静下心来，对活生 生的患者进行耐心的观察和临床查体，却寄希望于现代科技能够提供 快捷的诊断方法。在这种趋势的影响下，尽管对患者的直接临床观察 和一丝不苟的临床查体仍然是构成临床神经科学的主要支柱，如同神 经病学所从事的内容那样，代表着“神圣的事实”，但它却无法得到 足够的重视。
误诊原因 重辅助检查而轻问诊及体格检查
眩晕的主要病因是外周前 庭性，非眩晕症状的主要 病因为焦虑/抑郁或系统性 疾病。
误诊的原因？
把假设变成习惯 把习惯当做经验 毫无依据的臆断
缺乏解剖及发病机理的基 础知识
缺乏多学科的协作与沟通
臆断辅助检查结果与头晕 症状的关系
最重要的原因是：重辅助 检查而轻问诊及体格检查 ，没有进行有关头晕/眩晕 鉴别诊断最基本的问诊以 及焦虑/抑郁的常规问诊。
1.5%。 我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%。 65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动减少。 2001年有一项研究是对1000多例72岁以上的社区老年人做了一个调查，
发现大概30%的老年人在最近两个月里有过头晕，其中有24%的人头晕 症状会持续超过一个月。
•Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005,65:898-904.
2020/6/20
头痛
11
源于1972
1972 年， Drachman 和Hart 将头晕定义为非特异性的一组症状。
依据症状性质（quality-of-symptom），它包括了眩晕、晕厥前（ presyncope 或near faint）、失衡和（或）不稳（disequilibrium 或 imbalance 或unsteadiness）以及非特异的头重脚轻（lightheadness 或giddiness）
2020/6/20
头痛
10
vertigo
韦氏医学字典 vertigo来自拉丁语，vertere表示“旋转”，后缀igo表示“状态”，
故指自身或周围环境旋转的感觉。 维基百科全书 “是头晕的一种，是种运动感，常由前庭系统功能异常所导致，常伴
随有恶心、呕吐、站立和行走困难”。
头晕和眩晕是种多感觉综合征而非某种疾病。 长期以来，对头晕和眩晕症状缺乏统一和规范的症状学定义。
大师也头晕 我们无所适从！
Louis R. Caplan, MD 哈佛大学神经病学教授 A Patient Complaint That
Can Make the Doctor’s Head Spin
2020/6/20
头痛
2
A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin