肱骨外上髁炎的封闭治疗

肱骨外上髁炎的封闭治疗

一、定义

肱骨外上髁炎又称网球肘，桡侧伸腕肌腱劳损，或伸腕肌腱附着点扭伤、肱桡滑囊炎，又可称为肱骨外上髁症候群。由于急性、慢性损伤造成肱骨外上髁周围软组织的创伤性无菌性炎症。

二、发病特点

与职业有密切关系，特别是发生于经常作旋转前臂和伸屈肘、腕关节的劳动者。多为家庭妇女、木工、砖瓦工、钳工、水电工、运动员。

三、解剖

肱骨下端两侧之隆起部为内、外上髁，内上髁为前臂屈肌总腱附着部，外上髁为前臂伸肌总腱附着部。此处是肱挠肌、挠侧腕长伸肌、挠侧腕短伸肌、指总伸肌、小指固有伸肌、尺侧腕伸肌、旋后肌的起点。

四、发病病因及病理表现

病因本病发病可因急性扭伤或拉伤而引起，但多数患者发病缓慢，一般无明显外伤史，多见于需反复作前臂旋转、用力伸腕的成年人。亦可由于前臂在旋前位时，腕关节的反复背伸活动，肱骨外上髁附着处的伸腕肌腱过度受牵拉，而发生劳损或扭伤。

病理表现1、由于反复损伤，腱纤维的肱骨外上髁部发生撕裂、出血，形成骨膜下血肿，继而机化、骨化，导致骨膜炎，产生肱骨外上髁骨质增生（多呈一锐边或结节状）。

病理组织切片检查，为透明样变性缺血，故又称缺血性炎症。有时伴有关节囊撕裂，关节滑膜因长期受肌肉的牵拉刺激，而增生变厚。2、伸肌腱附着点发生撕裂。3、环状韧带的创伤性炎症或纤维组织炎4、肱桡关节与伸肌总腱滑囊炎。5、肱桡关节滑膜被肱骨与桡骨小头嵌挤引起的炎症。6、亦可发生肱桡韧带松弛、桡尺近端关节轻度分离，致桡骨小头脱位。这些病理上的变化，可引起肌肉痉挛，局部疼痛或沿伸腕肌向前臂放射性窜痛。

五、临床表现

1、肘关节外侧疼痛，旋前时加重。尤其在旋转背伸、提、拉、端、推等动作时更为剧烈，同时沿伸腕肌向下放射。初期常感觉伤肢疼痛乏力，逐渐发生肘外侧疼痛，多随运动量的增加而加重。在重复损伤动作时，疼痛亦加重（其疼痛性质为酸痛或刺痛）。

2、劳累后加重，休息后缓解。

3、前臂旋转及握物无力，甚至持物坠落。

六、体征及体格检查

1、肱骨外上髁肱骨外上髁后外侧、肱桡关节间隙、桡骨小头及桡骨颈外缘可触摸到明显的压痛点，亦可触及前臂上段桡侧的筋肉组织轻度肿胀、压痛或僵硬感。有时可在肱骨外上髁处摸到骨质增生的锐利边缘，压痛甚剧。

2、Mills试验阳性前臂稍弯曲，手半握拳，腕关节尽量屈曲，然后将前臂完全旋前，再将肘伸直。如在肘伸直时，肱桡关节的外侧发生疼痛者，即为阳性。

3、

3、伸肌抗阻力试验阳性患者握拳屈腕，检查者以手按压患者手背，令患者抗阻力伸腕，如肘外侧疼痛者为阳性。

4、X线检查偶可显示骨膜不规则，或骨膜外有少量钙化点出现。

七、封闭治疗

封闭疗法是利用利多卡因、普鲁卡因、罗哌卡因等麻醉药物，配合类固醇药物注射到疼痛的部位来消除炎症、解除疼痛的一种治疗方法。其成功三要素包括正确的诊断、有效的药物组成以及精湛的注射技巧。

1、适应证

经药物、理疗、手法等保守治疗无效的严重疼痛，主要包括：腱鞘炎，周围神经卡压性疾病，肩关节疼痛（肩周炎，撞击综合征，肩袖撒裂，网上肌肌腱炎），肌肉起止点及韧带劳损，腰背疼痛，滑膜炎及各种骨关节炎等。

2、禁忌证

（1）患者不接受局部封闭治疗及对此治疗十分担心者。（2）疼痛部位可能为感染所致。（3）注射部位存在感染或全身慢性感染未控制。（4）存在明显出血倾向或凝血功能异常。（5）存在严重的高血压或糖尿病中史，病情危重或不稳定。（6）肾上腺皮质激素禁忌应用或对激素及麻药过敏者。（7）痛点附近骨或软骨存在病理性病变，如骨肿瘤。（8）孕妇及哺乳期妇女慎用。

3、操作程序

（1）治疗前准备向患者说明治疗目的及取得配合，并保持身体放松，避免饱餐或空腹。（2）充分暴露穿刺部位，明确体表解剖部位并标记穿刺点。（3）对药物进行配比及抽取。（4）注射部位常规皮肤消毒，一般使用碘伏。（5）明确穿刺注射部位，确认体位是否正确及暴露是否充分，按操作步骤进行刺入，回抽无血、无气。（6）缓慢注入药物。（7）注射完成后迅速拔出注射针，局部稍压迫避免出血。

4、副作用及注意事项

（1）副作用：

（1）注射后短期内出现局部明显疼痛，必要时需要给予止痛药物辅助治疗。（2）长期大量使用后会出现皮质激素的副作用，如向心性肥胖，体形改变，皮肤多毛，甚至使女性患者长出胡须；并可导致人体抗感染能力下降，伤口愈合速度减慢。（3）重胃肠溃疡，诱发高血压、精神病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死等。这也是长期、大剂量反复应用后才出现的现象。（4）局麻药物使用后，少数患者出现头晕、头晕、行走不稳等症状。

（2）注意事项

（1）穿刺过程中应观察患者有无不适，便于及早发现过敏或其它意外。（2）操作者应对体表及穿刺部位解剖非常熟悉。（3）局部出血、疼痛、损伤注射部位的血管或神经损伤常可由注射不当引起。少数患者可出现感染、晕针。（5）注射中不应该有明显阻力感，如有阻力感应停止药物注入，再次确认注射部位的准确性。

4、常用药物及注射类型

（1）、注射药物一般为肾上腺皮质激素和局部麻醉剂配合使用。

①复方倍他米松1ml+0.5%布比卡因2ml+生理盐水1ml；②曲安奈德2ml+0.5%布比卡因2ml。

（2)、注射器可选用5-10ml容量注射进行注射。

注射方法：患者曲肘至90°，在肱骨外上髁处找到明显压痛点，局部彻底消毒后，垂直进针达骨膜，再将针头退出约0.5 mm，注入封闭液0.3～0.5 ml。然后以注射点为中心，分别向上、向下，向左、向右倾斜60°进针约0.5 cm注入封闭液0.3～0.5 ml，让药液充分弥散到肱骨外上髁肌筋膜内，如下图所示。

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【参考资料】

1 (美)Bruce Carl Anderson原著崔赓，唐佩福，孙改生主译《门诊骨科基础治疗学》

2 张光武主编的常见骨关节疾病封闭疗法