病史书写的内容和技巧(修改).
现病史的书写要求及常见症状的书写要点
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现病史的书写要求
4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后 到入院前，在院内外接受检查与治疗的经过及 效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需 加引号（“”）以示区别。使用药物须记录药 名、剂量、用法以及效果。
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现病史的书写要求
5、发病以来的一般情况：简要记录患者发病以 来的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等 情况。 6、与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其 他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
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几种常见疾病现病史的书写要点
五、关节痛 1、病因诱因：外伤、受凉 2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走 性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？ 3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、 淋巴肿大、肝脾肿大？ 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有 效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
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现病史的书写要求
书写现病史时应注意： 1、现病史描述的内容要与主诉一致。 2、书写注意层次分明，尽可能反映疾病的发展 和演变情况。 3、凡与本次疾病有关的病史，虽年岁久远也应 包括在内。
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几种常见疾病现病史的书写要点
一、发热 1、病因诱因：有无受凉、创伤、不洁饮食、不良生活习惯？ 2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？ 发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？ 3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大？ 出血？昏迷？ 4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
书写现病史的要求
书写现病史的要求
书写现病史时需要充分收集、整理患者的疾病信息，包括以下要求：
1. 客观记录病史：详细描述患者的疾病症状、持续时间、程度及变化情况，如何开始和发展，是否有触发因素等。
要注明是否有恶化或改善的趋势。
2. 着重关注主要症状：把握患者最突出的症状，并对其进行详细描述，包括疼痛的性质、部位、伴随症状、出现时间、持续时间和强度等。
3. 患者个人信息：记录患者的基本资料，如年龄、性别、职业、婚姻状况等。
4. 既往疾病史：详细记录患者以往的疾病史、手术史、外伤史、过敏史、家族病史等，以及治疗经历和效果。
5. 用药史：详细记录患者所服用的药物（包括处方药、非处方药和中药），包括药品名称、用法、用量、使用时间等，以及是否出现不良反应。
6. 生活习惯和环境史：记录患者的生活方式，包括饮食习惯、吸烟与饮酒情况、职业和居住环境，以及与疾病发生相关的其他因素。
7. 心理和社会因素：记录患者的心理状态、精神压力、家庭状
况等，以及与疾病发生和发展相关的社会因素。
8. 实验室和影像学检查结果：如有实验室检查和影像学检查结果，需详细记录，并注明检查时间、检查方法、正常范围、异常指标及其意义。
9. 医生观察和诊断：医生需要记录自己对患者症状的观察、判断和诊断，包括推理过程和可能的诊断依据。
10. 注意记录细节和时间线：书写现病史时需要注意细节，如疼痛的性质、伴随症状的描述，以及症状出现的时间线，能够帮助医生更好地了解疾病的发展过程。
书写现病史时需准确、全面、详实地记录以上内容，以提供给医生对患者病情的全面了解和综合判断。
医院病历填写指南
医院病历填写指南病历是医生和医疗团队记录患者病情和治疗过程的重要文档。
准确、规范的病历填写对于医疗质量和患者安全至关重要。
本文将为医务人员提供一份医院病历填写指南，以确保病历的准确性和完整性。
一、基本信息在填写病历时，首先需要提供患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
确保这些信息的准确性，以便进行后续的病历记录和沟通。
二、主诉和现病史主诉是患者所述的主要症状或问题，应简明扼要地记录下来。
现病史是患者当前就诊的病情描述，包括病程、症状变化、就诊时间等。
在填写主诉和现病史时，应注意使用客观的描述，避免主观评价或推测。
三、既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
在填写既往史时，应尽可能详细地记录患者的疾病名称、诊断时间、治疗情况等信息，以便医生了解患者的病史背景。
四、个人史和家族史个人史包括患者的生活习惯、吸烟饮酒情况、职业暴露等。
家族史是指患者直系亲属中是否有类似疾病的发生。
在填写个人史和家族史时，应注意记录相关的具体信息，以便医生评估患者的风险因素和遗传背景。
五、体格检查体格检查是医生通过观察、触诊、听诊等方式对患者进行的全面身体检查。
在填写体格检查时，应按照系统顺序进行记录，包括一般状况、神经系统、呼吸系统、心血管系统等。
对于异常体征，应详细描述其特征、程度和分布。
六、辅助检查辅助检查是指医生根据患者的病情需要进行的各种实验室检查、影像学检查等。
在填写辅助检查结果时，应准确记录检查项目、结果和参考范围，以便医生进行综合分析和诊断。
七、诊断和治疗计划在填写诊断时，应根据患者的病情和检查结果进行准确的诊断描述。
诊断应包括主要诊断和次要诊断（如合并症）。
治疗计划应详细记录医生的治疗建议、药物处方、手术安排等。
八、病程记录病程记录是医生对患者治疗过程的详细记录，包括治疗效果、症状变化、用药调整等。
在填写病程记录时，应按照时间顺序进行记录，以便医生和其他医护人员了解患者的病情变化。
科室临床病历书写规范与技巧
科室临床病历书写规范与技巧病历是医务人员记录患者诊治过程的重要文件，它不仅是医学信息的载体，也是医患交流与沟通的桥梁。
准确、规范且清晰的病历书写对于患者的诊疗治疗具有重要意义。
本文将介绍科室临床病历书写的规范与技巧。
一、病历书写规范1. 书写格式病历应按照统一规范的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
病历应使用统一的纸张和打印格式，书写字迹清晰、易于辨认。
2. 病历顺序病历的书写应按照逻辑顺序进行，即从患者的基本信息开始，然后是主诉、现病史等内容。
在书写辅助检查结果时，应按照检查项目的名称和结果进行标明，而不是简单列出一串数字或缩写。
3. 用词准确在病历中使用准确的医学术语和专业词汇，避免使用口语化或俚语。
避免使用歧义、模糊或不清晰的描述，以确保病历信息的准确性和可读性。
4. 遵循隐私保护原则在书写病历时，应当严格遵守患者隐私保护原则。
不得在病历中出现患者的真实姓名、联系方式等个人敏感信息，以免造成患者隐私泄露的风险。
二、病历书写技巧1. 借助辅助工具为提高书写效率和规范程度，医务人员可以借助电子病历系统、语音输入设备等辅助工具进行病历书写。
这些工具不仅可以减少病历书写过程中的错误和重复，还能提供自动完成、自动保存等功能，提高病历的质量和安全性。
2. 逐步细化信息在书写病历时，应尽量避免使用笼统的词句，而是应逐步细化患者的症状和表现。
例如，不要简单写“患者感觉胸闷”，而是应详细描述胸闷的性质、时间、诱因等信息，以便医生能够更准确地了解患者的病情。
3. 注重时间顺序在书写病历时，应根据事实发生的时间顺序进行描述，避免出现时间混乱或前后不一致的情况。
特别是在记录患者病情发展、治疗效果等方面，要注意确保时间的准确性。
4. 注意记录治疗过程在书写病历时，除了记录患者的症状和体征外，还要详细记录治疗过程，包括给予的药物、剂量、疗程、手术过程等相关信息。
病历书写(修改)[指南]
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第二节 病历书写的基本要求
一、墨水
蓝黑
二、文字、语句
1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征； 2、从病史采集（包 括辅助检查）中获得 的诊断病名须加引号； 3、不中文外文混写（药名、体检方法等） 4、通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可使用外文。
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三、修改
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4、记录的基本内容：
1）神志、精神、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况； 2）患者反映（主诉）； 3）主要症状和体征变化； 4）新出现的症状、体征和并发症； 5）诊疗、操作情况； 6）重要辅助检查结果与分析； 7）治疗效果的观察和分析； 8）重要医嘱更改及原因，尤其抗生素的应用及变更理由； 9）临时处理的依据、方法和效果； 10）严重的药物不良反应、处理措施及效果； 11）有关病史的补充资料； 12）修正诊断或补充诊断及其依据； 13）同病人及其家属的告知情况及有关人员的反映和要求等。
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十二、检查报告单
小于病历纸三分之二的辅助检查报告单 应按化验检查和其他检查分开，依检查报告 日期顺序贴在专用粘贴纸上，并在每张报告 单的左上方标记检查日期、项目名称，标记 时要求首字上下对齐。
十三、编页码
所有纳入住院病历中大于病历纸三分之 二的纸张（含辅助检查报告单粘贴纸）均应 按住院病历出院后的排列顺序，统一以阿拉 伯数字分别编写页码。
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十四、患方签名
对按照有关规定需取得患者书面同意 方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊 治疗、手术、麻醉、试验性临床医疗等）， 应患方签名。
患者； 法定代理人； 近亲属； 关系人； 医疗机构负责人或被授权的负责人。
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十五、保护性医疗
1、由患者近亲属签署知情选择书； 2、患者无近亲属，由患者的法定代
门诊病历填写规范与技巧
门诊病历填写规范与技巧导言：门诊病历是医务人员进行医疗服务的必要工具之一，正确、规范地填写门诊病历对于医疗工作的顺利进行具有至关重要的意义。
本文将详细介绍门诊病历的填写规范与技巧，以帮助医务人员提高病历填写的准确性与质量。
一、病历基本信息填写1.1 日期与时间：- 填写病历的日期应当准确无误，并按照统一的格式书写（例如：年-月-日）。
- 在填写时间时，需使用24小时制，并注明上午、下午或晚上。
1.2 患者基本信息：- 填写患者姓名时，应按照患者身份证件上的姓名填写，不得简称或遗漏任何字母或汉字。
- 对于未成年患者，需同时填写监护人姓名及与患者的关系。
1.3 就诊科室及医生信息：- 填写就诊科室时，应在指定的空格内填写明确的科室名称，不得简写或使用缩略词。
- 在填写医生信息时，应填写医生的姓名和职称，以便其他医务人员与患者对医生的辨识。
二、主诉与现病史的描述2.1 主诉：- 主诉是患者自述的症状或主要不适，应在病历中详细记录。
- 在描述主诉时，应用患者的原话或近似原话，尽量避免使用模糊、笼统的词语。
2.2 现病史：- 现病史是指患者当前就诊的病情发展过程，应在病历中详细记录。
- 在描述现病史时，应包括发病时间、病情进展、是否就医过及治疗情况等方面的信息。
三、既往史、家族史与个人史的填写3.1 既往史：- 既往史包括过去发生的疾病、手术、外伤等病史，以及疾病的相关治疗情况。
- 在填写既往史时，应注明疾病的名称、就医时间、治疗情况及效果等信息。
3.2 家族史：- 家族史是指患者的近亲属是否有遗传或与当前病情相关的疾病史。
- 在填写家族史时，应注明家族成员的关系、疾病的名称及对患者的影响等信息。
3.3 个人史：- 个人史包括与患者当前就诊病情相关的饮食、生活习惯、暴露史等方面的信息。
- 在填写个人史时，应注明相关具体内容，如抽烟史、饮酒史、药物过敏史等。
四、体格检查与辅助检查结果记录4.1 体格检查：- 对患者进行体格检查时，应在病历中记录相关检查结果。
病历书写规范与技巧
临床诊断的种类
1、 病因诊断：能明确提出致病的主要因素和 阐明本质的疾病名称（内因：免疫，遗传，代谢等， 外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等）。
如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙 种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断对疾病的发 展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要 的临床诊断。
临床诊断的种类
3、局部与整体：局部可影响整体，整体也可以 表现在局部。
4、共性与个性：不同疾病可以有相同征象，即 共性。这些疾病又有各自特点为个性。典型与不典型： 典型是相对，不典型是绝对的。
诊断思维的基本原则
1、首先考虑常见病与多发病：如右下腹痛病人首 先考虑阑尾炎，而不是首先考虑回盲部肿瘤。
2、应考虑当地流行和发生的传染病和地方病。 3、“一元论”：尽量用一个疾病去解释各种临床 表现。如病人出现咳嗽，咯血，发热，淋巴结肿大，纳 差，血尿，可用“结核病”解释，而不用“肺炎，肺Ca, 上感，肾炎”等多个疾病来解释。 4.首先考虑器质性然后考虑功能性疾病，以免错失 良机，误诊误治。
2．病理解剖诊断：对病变部位，性质，组织 结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二 尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等
3．病理生理诊断：表明疾病引起的机体功能 改变，如心功能不全，肝，肾功能障碍等。
4．并发症诊断：系原发疾病的发展或是在原 发病的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。
5．伴发病诊断：系同时存在的，与主要诊断 的疾病不相关的疾病。
③病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗 纠纷和诉讼的重要法律依据； ④可作为健康保健档案和医疗保险依据；
⑤是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水 平和医院工作绩效评价的重要依据。
病历的种类：
书写现病史的要求
书写现病史的要求
写现病史时，有一些要求需要注意：
1.客观描述：要尽量客观、准确地描述患者现病情况，包括症状的出现时间、持续时间、频率、程度等。
不要添加个人主观评价或猜测。
2.详尽完整：要尽量详尽地描述患者的症状，包括疼痛的位置、性质、放射范围等。
如果有伴随症状，也需一并描述。
3.时间顺序：描述病情变化的时间顺序，如症状的发生是否逐渐加重、缓解或波动等。
也要描述是否有诱因或加重因素。
4.诊治经过：如果患者已经就诊或接受治疗，要详细描述就诊医院、医生、就诊时间，并提供相应的医疗记录以及治疗方案。
5.专业术语和量表：在描述病情时，可以使用相关的专业术语和量表。
比如，使用疼痛评分量表来描述疼痛程度，使用标准量表来评估心理情况等。
6.注意隐私保护：在书写现病史时，要注意保护患者的隐私。
不要透露患者个人身份信息，尽量使用匿名来描述病例。
7.结构清晰：现病史应该有一个清晰的结构，包括主诉、详细病史、体格检查和辅助检查等部分。
每个部分之间要有明确的标题和分段，以便于医生查阅和理解。
需要注意的是，以上要求可能有所差异，具体书写要根据不同的医疗机构或科室的要求来进行。
在实际书写中，可以参考医疗记录的模板或示例来进行撰写。
病历书写的技巧及要点
病历书写的技巧及要点精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
期限用阿拉伯数字表示。
症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。
病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。
危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。
重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。
现病史书写的八大要点
现病史书写的八大要点
以下是 7 条关于现病史书写的八大要点：
1. 描述要详细呀！就像画画一样，要把每个细节都勾勒出来。
比如你说头疼，那到底是怎么个疼法呀，是像有锤子在敲打，还是像有针扎一样呢？（例子：患者说最近总感觉肚子不舒服，那可不能简单说肚子不舒服就完了呀，要详细问是哪种不舒服，是胀胀的、还是刺痛的之类的。
）
2. 时间顺序别乱套呀！这可是很关键的呐。
要像讲故事一样，按照事情发生的先后顺序来。
（例子：患者说先咳嗽了几天，然后才开始发烧，那就要按照这个先后顺序清楚地写出来。
）
3. 症状变化得记录清楚哟！不能马马虎虎的。
就像天气的变化，有时晴有时雨。
（例子：患者的疼痛一开始不厉害，后来越来越严重，这中间的变化就要仔细写明白。
）
4. 相关因素别落下呀！任何可能有关的都不能无视。
这就好比破案找线索一样。
（例子：患者说一着凉就咳嗽加重，那着凉这个因素就得赶紧记上。
）
5. 治疗经过要写全啦！都用了什么药，效果咋样，都得明明白白的。
（例子：患者说吃了某种药感觉好一些了，那就得把药名和效果都写清楚。
）
6. 伴随症状不能忘呢！它们就像好朋友一样，常常一起出现。
（例子：患者发烧的时候还伴有浑身无力，那这两者都要写上呀。
）
7. 个人情况很重要哇！比如生活习惯、工作环境啥的。
（例子：患者长期在粉尘环境中工作，那这可能对病情就有很大影响，必须写进去。
）
总结来说，现病史书写一定要认真、细致、全面，这样医生才能更好地了解病情呀！。
现病史的书写要求及常见症状的书写要点
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几种常见疾病现病史的书写要点
十七、惊厥 1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及 中毒、代谢障碍） 2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉 挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？ 3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、 意识丧失？
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
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几种常见疾病现病史的书写要点
十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄） 1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代 谢障碍、心血管疾病 2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？ 意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后 再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
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几种常见疾病现病史的书写要点
十一、呕血 1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停 用抑酸药。 2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发 作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？ 3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了 解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸 有无皮肤巩膜黄染？
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化 16
几种常见疾病现病史的书写要点
中医病历书写的重点内容
中医病历书写的重点内容中医病历书写的重点内容是主诉，现病史，中医病、证诊断。
一、主诉的确定与书写要求1.主诉的确定主诉是促使患者就诊的主要症状、体征及持续时间，是疾病主要矛盾的体现，也是认识和分析疾病的重要依据。
主诉有时需要医生经过问诊或检查、分析思考后才能确定。
明确主诉，可使医生了解病情的轻重缓急、病程的长短，确定询问或检查的主次和顺序，大致判断出疾病的病位、病性、类别。
此外，主诉还是划分现病史和既往史的主要依据。
2.主诉的书写要求(1)简洁规范书写主诉要运用规范的书面语、医学术语，要突出部位、性质、程度、时间四要素，表达简洁明了，字数通常不超过20个。
只能写症状或体征，而不能用病名、证名替代。
(2)重点突出主诉强调的是主要症状或体征，能为明确诊断提供重要线索。
通常只允许有1~3个，应避免追求全面而把次要的症状和体征列入其中。
(3)时间准确每一主诉都必须有明确的时间，如年、月、日、时、分钟等。
一般而言，病史在1年以上者以年为计，1年以内者精确到月或周，1个月以内者精确到天。
尤其是急诊患者，应精确到小时或分钟。
时间的记录应使用阿拉伯数字。
对于两个症状以上的复合主诉，应按其症状发生时间的先后顺序排列，如“反复咳嗽30年，气喘10年，发作伴发热5天”对于慢性病急性发作，除了写明发病的时间外，还要写明加剧时间，如“反复发作性头痛10年，加剧3天”。
此外，在某些特定情况下，虽然当前无明显症状或体征表现，但诊断资料、治疗目的明确，如患者1周前B超检查提示胆囊结石，现要求入院进行手术治疗，可用以下方式记述主诉，“发现胆囊结石1周，人院手术”。
二、现病史与既往史的划分现病史是指患者当前所患病证的情况，包括本次疾病的发生、演变与诊治的全过程，以及就诊时的全部自觉症状。
既往史是指患者过去健康与疾病的情况。
二者主要是根据主诉所定病证及其时间进行界定，即主诉所诉病证及其时间之内者属现病史的内容，而主诉所诉病证及其时间以外的其他疾病则属既往史的内容。
现病史的书写要求及常见症状的书写要点
几种常见疾病现病史的书写要点
十三、腹泻 1、病因诱因： 2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？ 复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？ 3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急 后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
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几种常见疾病现病史的书写要点
三、胸痛
1、病因诱因：外伤、活动、饱食、情绪激动 2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放 射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼 吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？缓解方式 3、伴随症状：咳嗽咳痰、发热、呼吸困难、咯血、苍白、大汗、休克、吞咽 困难
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几种常见疾病现病史的书写要点
九、咯血 1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病 2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？ 血液的颜色与性状？ 3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？ 有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和 治疗？治疗是否有效？ 5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
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问题?
患者的问题? 医生的问题?
重要意义
采集病史
诊治疾病的最基本方法 加强医患沟通交流、建 立良好医患关系的重要 手段 正确的问诊技巧和良好 的沟通技能是获得系统 准确病史资料的前提。
问诊的一般要求
开始时应 该作自我 介绍, 尊称患者
先与患者 进行简单 的交流,缓 解患者的 紧张情绪
注意让坐 或让患者 摆放舒适 的体位。
特殊问诊的方法与技巧
愤怒与敌意
患者因为患病和缺乏安全感，或者因为认为医 务人员举止粗鲁、态度生硬或语言冲撞而表现出愤 怒和不满时，医生一定不能发怒，也勿耿耿于怀， 应采取坦然、理解、不卑不亢的态度，尽量发现其 发怒的原因予以说明，注意切勿使其迁怒他人或医 院其他部门。提问应缓慢而清晰，内容主要限于现 病史为好，对个人史、家族史或其他敏感问题的询 问要十分谨慎，或分次进行，以免触怒病人。
问诊的内容
六、个人史
社会经历；包括出生地、居住地和 居住时间、受教育程度、经济生活及 业余爱好； 职业及工作条件：包括工种、劳动 环境、过去及目前的职业、对工业毒 物的接触情况及时间；
问诊的内容---个人史
习惯和嗜好：包括起居及卫生习 惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续 时间、其他异常嗜好和麻醉药品、毒 品等； 冶游史：有无不洁性交史、有无 患过淋病性尿道炎等。
问诊的技巧及注意事项
8、避免医学术语
必须用常人 易懂的语言进行 提问和交流。
问诊的技巧及注意事项
9、引证核实
应引证核实患者所提供的信 息，以尽可能收集到客观准确的资 料。
问诊的技巧及注意事项
10、仪表和礼节 11、友善的举止 12、赞扬与鼓励
问诊的技巧及注意事项
13、病人的看法
重视患者对自己疾病的看法，为 患者提供适当的信息和指导，为患者 排疑解虑。
注意文明礼貌用 语，体现良好的 职业道德和职业 态度
注意保护患者 的隐私权，取 得患者的 信任和配合
通过与患者的沟通交 流，建立和谐的医患 关系，获得系统准确 的病史。
问诊结束时，
向患者致谢，
感谢患者的配 合。
问诊的内容
一、一般项目
姓名 性别 年龄 民族 婚姻 地址 工作单位 职业 入院日期 记录日期 病史陈诉者及可靠程度
问诊的内容
七、婚姻史
包括是否结婚、结婚年龄、配偶健 康状况、性生活情况、夫妻关系。
问诊的内容
八、月经史
月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每 次月经量、色泽及其他性状，有无痛经、末次 月经日期、闭经日期、绝经年龄。
记录格式：
初潮年龄 行经期（天） 末次月经日期或绝经年龄 月经周期（天）
问诊的内容
特殊问诊的方法与技巧
文化程度低下和语言障碍
患者文化程度低下一般不妨碍其提供适当的病史 ，但理解力及医学知识贫乏可能影响回答问题及遵从 医嘱。问诊时，语言应通俗易懂，减慢提问的速度， 注意必要的重复及核实。应特别注意区别患者因为过 分顺从医生和对环境的生疏，虽未理解却对提问给予 礼貌性的“是”。语言不通者最好找翻译，勿带倾向 性，更不应只是解释或总结，有时体语、手势加上不 熟练的语言交流也可抓住主要问题，反复核实很重要 。
问诊的内容
二、主诉
指病人本次就诊的主要痛苦 （症状或体征）和持续时间。 对当前无症状表现，诊断资料和入院 目的又十分明确的患者，也可以疾病 诊断或辅助检查结果记录。
问诊的内容
三、现病史
指病人从发病 开始到就诊时疾病 发生、发展、演变 和诊治经过的全过 程。
问诊的内容---现病史
1、起病情况与患病时间：起病时间、地点、 环境、起病缓急、起病到就诊或入院的时 间； 2、主要症状的特点：主要症状出现的部位、 性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧 因素； 3、病因与诱因：发病的有关病因及其诱因； 4、病情的发展与演变：患病过程中主要症状 的变化或有无新症状出现；
重点问诊的方法与技巧
询问个人基本资料: 询问者应经过临床诊断思维的加工形成诊断假 设，判断该病人可能是哪些器官系统患病，重 点对该系统的内容进行全面问诊，通过直接提 问收集有关本系统中疑有异常的更进一步资料
对阳性的回答如上一部分所述的方法去问诊， 而阴性症状也应记录
全面系统的常规过去史一般不必询问，除非过 去所患疾病考虑与目前受累器官系统有关。 药物和过敏史对每个病人都应询问。
患者对所患疾病的看法和他的医学知识会影响 其对病史的叙述，求医心切可能夸大某些症状，害 怕面对疾病则可能淡化甚至隐瞒某些病史。询问者 应判断和理解这些情况，给予恰当的解释，避免记 录下不可靠不准确的病史资料。对某些症状和诊断 、各种有创性检查、疾病的后果等的恐惧，会让病 人变得不信任。感觉到病人的不信任和说谎时，不 必强行纠正，待病人情绪稳定后再询问病史资料。
问诊的内容、 方法和技巧
昆明医学院临床技能中心 杨玉萍
医学模式的转变
生物医学模式
生物—心理—社会医学模式
全球医学教育最基本要求
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 医学职业价值、态度、行为和伦理 必须具备医学科学基础知识 交流与沟通技能 临床技能 群体健康和医疗卫生系统 信息管理 批判性思维
4、问诊进度
注意倾听患者的叙述，不要轻易 打断患者的谈话； 如患者不停讨论与病情无关的问题 时，询问者可以用礼貌客气的语言将 患者引导到询问病史线索上来。
问诊的技巧及注意事项
5、问题类型
一般性问题：
特殊性问题
常用于问诊开始时， “你感觉有什么不适？”
用于询问细节性的问题， 进一步询问或 明确症状的特点， “你咳嗽有多长时间？”
循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前 区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿 史；
消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹 泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史； 泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿 、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；
问诊的内容---系统回顾
造血系统；有无头晕、乏力、皮 肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾 肿大史；
特殊问诊的方法与技巧
焦虑与抑郁
鼓励焦虑患者讲出其感受，注意其各 种语言和非语言的异常线索，给予宽慰 和保证应注意分寸，以免适得其反，使 其产生抵触情绪，交流更加困难。疑及 抑郁症者应按精神科要求采集病史。
特殊问诊的方法与技巧
多舌与唠叨
一个问题引出一长串答案，病人不停地讲， 询问者不易插话及提问时，应注意把提问限定 在主要问题上；根据初步判断可巧妙地打断病 人提供不相关的内容；让患者稍休息，同时仔 细观察其有无精神科的思维奔逸或混乱情况； 分次问诊、告诉患者问诊的内容及时间限制等 ，但均应有礼貌、诚恳表述，切勿表现出不耐 心而失去患者的信任。
问诊的技巧及注意事项
14、关切疾病的影响 15、关心支持和帮助的来源 16、关系病人的期望 17、鼓励病人提问 18、结束语
重点问诊的方法与技巧
重点病史采集是指针对就诊的最主要或 “单个”问题(现病史)来问诊，并收集除现病 史外的其他病史部分中与该问题密切相关的资 料。 主要用于急诊和门诊，基于病人表现的问题及 其紧急程度，应选择那些对解决该问题所必需 的内容进行问诊，以一种较为简洁的形式和调 整过的顺序进行。 重点采集主要症状的资料：全面的时间演 变和发生发展情况，即发生、发展、性质、强 度、频度、加重和缓解因素及相关症状等。
问诊的技巧及注意事项
2、时间顺序
按照主要症状出现时间的先后顺序 询问症状或体征开始的准确时间，以 及症状或体征演变的全过程；如果有 几个症状存在，应按照症状出现的先 后顺序逐一问诊。
问诊的技巧及注意事项
• 3、过渡语言
问诊时用于转 换两个话题的语言 ，在询问者转换话 题让患者不易感觉 到突然。
问诊的技巧及注意事项
问诊的技巧及注意事项
应避免的提问方式
诱导性提问： 为患者提供带倾向性特定答案 的提问方式， “你的胸痛放射到背部吗？”。 责难性提问： 可能使患者产生防御心理 的提问方提问：没有间隔的连续提出几个问题， 不容患者逐一回答问题。
问诊的技巧及注意事项
6、重复提问
特殊问诊的方法与技巧
重危和晚期患者
重危患者应同时进行高度浓缩的病史及体 格检查，经初步处理，病情稳定后，可详细询 问病史。重症晚期患者应特别关心，对诊断、 预后等回答应恰当和力求中肯，避免造成伤害 ，更不要与其他医生的回答发生矛盾，亲切的 语言、真诚的关心、表示愿在床旁多呆些时间 ，对其都是极大的安慰和鼓励。
询问者应注意观察病人的表情、目光和躯 体姿势，为可能的诊断提供线索；要以尊重的 态度，耐心地向病人表明理解其痛苦并通过言 语和恰当的躯体语言给其信任感，鼓励其客观 地叙述其病史。要避免由于问题未切中要害或 批评性提问使患者沉默或不悦，或因过多过快 的直接提问使患者惶惑而被动。如患者因病伤 心或哭泣、情绪低落，应予安抚、理解并适当 等待，减慢问诊速度，使其镇定后继续叙述病 史。
问诊的内容---既往史
四、既往史
过去健康状况及患过的疾病； 传染病史及传染病接触史； 外伤及手术史； 预防接种史； 过敏史。
问诊的内容
五、系统回顾
头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳 鸣、眩 晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、 咽喉痛、声音嘶哑史； 呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、 胸痛、呼吸困难史；
问诊的内容---系统回顾
特殊问诊的方法与技巧
残疾患者
需要更多的同情、关心和耐心之外，还需要花更 多时间收集病史。对听力损害或聋哑人，可用简单明 了的手势或其他体语；谈话清楚大声、态度和蔼友善 ；请患者亲属、朋友解释或代述，同时注意患者表情 ；必要时作书面提问和书面交流。对盲人，应先向患 者自我介绍及介绍现场情况，减轻其恐惧并获得信任 ，仔细聆听病史叙述并及时作出语言的应答，使其放 心与配合。
内分泌系统与代谢；有无多饮、 多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显 著消瘦或肥胖、口干、闭经史；