人民调解申请书(医疗纠纷调解)

人民调解申请书

申请人姓名性别民族年龄

职业或职务私营业主联系方式

单位或住址杭州宝仑会议服务有限公司

被申请人姓名性别民族年龄

职业或职务联系方式

单位或住址

纠纷简要情况申请人于2014年1月3日因临产，到*******医院就诊，并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。

申请人直到2014年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。而这一个多月，申请人遭受的身体痛苦和精神折磨，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。

另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满意答复：1、术后六小时内，整包注射液将被褥浸透无人问津。事后发现，护士蛮横要求尚处于麻醉状态的病人自行爬到隔壁病床；

2、申请人肠梗阻最严重的5号晚上18点至24点六个小时期间，曾先后六次去找过值班医生，均无人过来，导致次日申请人肠粘连，腹腔积液发生；

3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段时间未来查问患者病情及恢复情况。

当事人申请事项：1、相关医务人员赔礼道歉

2、赔偿误工费、护理费、交通费、营养费、精神抚慰金

等共计人民币 4 万元

3、相关医疗费由院方承担

4、划拨 5 万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基

金用于救助社会弱势群体。

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

年月日