人民调解申请书(医疗纠纷调解)

人民调解申请书案例范文(精选5篇)

患方当事人基本情况：申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。

申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：申请调解的索赔金额：特申请XXX市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人：申请日期：人民调解申请书案例范文第2篇申请人：姓名（或用人单位名称）性别地址职务（岗位）法定代表人职务委托代理人被申请人：姓名性别地址职务（岗位）法定代表人职务委托代理人事由：因××××（事由）产生争议，申请调解。

调解请求：事实与理由：为此，向××法院申请调解，请依法调解（申请人签名或盖章）年月日（一）患方当事人基本情况患者姓名：XX性别：X年龄：XX身份证号：XXX电话：XXX家庭住址：XXX委托代理人姓名：XX电话：XXX与患者关系：XX（二）申请调解的纠纷事实：（三）申请调解的争议要点及理由：（四）申请调解的赔偿金额：特申请XXX地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：日期：人民调解申请书案例范文第4篇申请人：姓名:xxx，性别：xxx，民族：xxx，出生：xxx，日：xxx，联系方式：xxx，单位或住址被申请人：单位名称法定代表人职务：xxx，联系方式：xxx，委托代理人职务联系方式：xxx，单位地址纠纷简要情况：当事人申请事项：行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

申请人：日期：人民调解申请书案例范文第5篇姓名：性别：民族：年龄：职业或职务私营业：主联系方式单位或住址：于20xx年1月3日因临产，到xx医院就诊，并于当晚进行剖宫产手术。

术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。

申请人直到20xx年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。

人民调解医疗申请书范本

人民调解医疗申请书范本尊敬的XX县/市/区人民调解委员会：您好！我是XX县/市/区XX街道/镇XX社区居民/村民，我因医疗纠纷事宜，特此向贵委员会申请调解。

一、纠纷基本情况（1）时间：XX年XX月XX日（2）地点：XX医院（3）纠纷双方：甲方（患者）：XX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX；乙方（医疗机构）：XX医院（4）纠纷原因：甲方因身体不适，前往乙方医院就诊，诊断结果为XX疾病。

在治疗过程中，甲方出现意外情况，导致身体损伤/疾病恶化。

甲方认为乙方在诊疗过程中存在过错，要求乙方承担相应的赔偿责任。

乙方否认过错，拒绝赔偿。

二、纠纷双方观点甲方观点：甲方认为乙方在诊疗过程中存在过错，导致其身体损伤/疾病恶化，要求乙方承担赔偿责任。

赔偿金额为XX元。

乙方观点：乙方否认在诊疗过程中存在过错，拒绝赔偿。

三、调解请求（1）请贵委员会对本次医疗纠纷进行调查、核实，查明事实真相；（2）请贵委员会依据相关法律法规，公正、公平地调解本次纠纷，确保甲方的合法权益得到维护；（3）请贵委员会促使乙方认识到自身在诊疗过程中的不足，采取措施改进，避免类似纠纷的再次发生。

四、事实和证据（1）甲方就诊的病历资料、诊断证明书等；（2）甲方在诊疗过程中发生意外情况的详细描述；（3）相关法律法规规定，如《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》等。

五、调解意愿甲方愿意在贵委员会的调解下，与乙方达成和解，共同解决本次医疗纠纷。

甲方希望乙方能够正视问题，积极承担相应责任，赔偿甲方损失。

乙方也希望能够通过贵委员会的调解，妥善处理本次纠纷，维护双方合法权益。

六、联系方式甲方联系人：XX，联系电话：XXXXXXXXXXX乙方联系人：XX，联系电话：XXXXXXXXXXX特此申请！申请人：（签名）XX年XX月XX日。

医疗纠纷调解书9篇

医疗纠纷调解书9篇医疗纠纷调解书 1甲方(单位)：________________有限公司，地址：_______________法定代表人：_______________乙方(工人)：_______________，男，__________岁，住__________市___________________，身份证号：_______________ 乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。

为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：_______________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写：_______________)。

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：_______________)，余款人民币元(大写：_______________)于付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。

乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。

同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

医疗纠纷调解申请书7篇

医疗纠纷调解申请书7篇患方当事人基本情况：申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。

申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：申请调解的索赔金额：特申请__市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

申请人：申请日期：年月日甲方：医院地址：联系电话：乙方：性别：年龄：身份证号码：住址：联系电话：与患者关系：邮政编码□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。

）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成__医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。

赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。

此医疗纠纷即告终结。

三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的———————人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。

乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。

一、患方当事人基本情况患者姓名性别年龄身份证号电话家庭住址委托代理人姓名电话与患者关系二、申请调解的纠纷事实：某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。

患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎__，导致患者__。

有关调解申请书4篇

有关调解申请书4篇调解申请书篇1申请人：姓名（或用人单位名称）性别__地址职务（岗位）法定代表人职务委托代理人被申请人：姓名性别地址职务（岗位）法定代表人职务委托代理人事由：因××××（事由）产生争议，申请调解。

调解请求：事实与理由：为此，向××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解（申请人签名或盖章）年月日--申请人：××市×××养鱼场××市××区××街代表人：孙××，男，××市×××养鱼场场长。

申请人孙××对××省高级人民法院1996年12月29日作出的（1996）×民终字第39号民事判决，申请再审。

请求事项：1、请求最高人民法院对××矿务局所属××炼油厂因排放有毒污水造成渔民鱼害事故给予损失赔偿一案调卷再审，改正二审判决错误，依法计算直接损失金额，并追加间接损失补偿，以维护申请人的合法权益，并使国家的环保政策和有关法律以正确有效地实施。

2、诉讼费用应由××矿务局××炼油厂全部承担。

事实与理由：××市×××鱼场（以下简称养鱼场）因遭受××市矿务局××炼油厂（以下简称炼油厂）排放有毒生产污水而造成的鱼业灾害而索赔一案，经××市中级人民法院于1996年6月14日作出一审判决（见附件1）。

判决认定×××养鱼场鱼害产生的直接原因，确为炼油厂排放有毒污水所致，对此，炼油厂应承担民事赔偿责任。

该判决认定的灾害事实，有××省淡水渔业环境监督监测站作出的《×××××鱼塘死鱼事故调查与鉴定意见》，××市渔政监督管理站作出的《×××湖污染事故前养殖鱼类资源量认定标准》及××省水产局关于上述《认定标准》中有关污染前该鱼塘养殖鱼种及数量的计算数额的'肯定意见等科学鉴定意见作为事实依据（见附件2、3、4）。

调解申请书模板7篇

调解申请书模板篇1****交警队：(当事人姓名)***，性别**，年龄****，身份证号****************，联系电话****** ****，住址或单位****************于****年****月***日***时***分，在************发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

请求事项1......................................................2......................................................3.......................................................调解申请书模板篇2xx县公安局xx派出所：本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。

受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。

经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20xx )临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。

为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈xx县公安局xx派出??调解申请书模板篇3人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、 2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

调解申请书模板7篇

调解申请书模板篇1****交警队：(当事人姓名)***，性别**，年龄****，身份证号****************，联系电话****** ****，住址或单位****************于****年****月***日***时***分，在************发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

请求事项1......................................................2......................................................3.......................................................调解申请书模板篇2xx县公安局xx派出所：本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。

受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。

经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20xx )临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。

为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

此呈xx县公安局xx派出??调解申请书模板篇3人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、 2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

医患纠纷人民调解申请书的调解要求

医患纠纷人民调解申请书的调解要求一、关于事实澄清方面。

1. 咱得把这事儿的来龙去脉彻彻底底搞清楚。

从咱患者啥时候开始找医生看病的，到中间做了啥检查、开了啥药，每一个环节都得明明白白的。

不能稀里糊涂就定了谁对谁错，就像破案一样，每一个小细节都可能是关键呢。

2. 医生当时是怎么跟咱患者解释病情的，有没有把可能出现的风险和治疗方案都讲清楚？咱得把这个事儿弄实在了，可不能医生说讲了，患者说没讲，这里面肯定得有个准话。

二、关于责任认定方面。

1. 如果是医院或者医生有啥做得不到位的地方，那可不能遮遮掩掩的。

该承担啥责任就得承担啥责任，不能因为怕丢脸或者怕花钱就不认账。

同样的，如果是患者自己没按照医嘱来，也得老实承认，别把锅都甩给医生和医院。

2. 希望调解的专家能站在公平公正的角度上，可别偏向谁。

咱不是说要为难谁，就是要找出真正的责任方，不管是大责任还是小责任，都得给个清楚的说法。

三、关于赔偿和补偿方面。

1. 如果确定是医院的问题，那赔偿的事儿可得合理。

咱患者也不是想讹人，就是希望把因为这次医疗事件遭受的损失都给补上。

像医疗费花了多少额外的，误工费、护理费这些都得算清楚，可不能少算，但是咱也不会多要，就按实际的来。

2. 还有精神损失费呢，如果因为这个医疗纠纷让患者或者家属心里遭受了很大的痛苦，那也得考虑考虑这个赔偿。

不过这个赔偿得有个合理的标准，不能漫天要价。

3. 医院要是提出啥补偿方案，希望能是切实可行的，不是那种光嘴上说得好听，实际做起来根本不顶用的。

比如说给点免费的复查啥的，得能让患者真的感受到诚意。

四、关于后续处理方面。

2. 对于患者这边呢，如果有啥需要配合医院后续工作的，也会积极配合。

但是前提是医院得把前面的事儿都处理得妥妥当当的，让咱们心里舒坦了才行。

医调委申请书模板

尊敬的医疗纠纷人民调解委员会：您好！我是XXX，因在贵医疗机构接受治疗过程中发生医疗过错，导致我身心健康受到严重影响。

在多次与贵医疗机构沟通无果后，我决定向贵委员会申请调解。

现将有关情况陈述如下：一、基本事实1. 我于XXXX年XX月XX日在贵医疗机构就诊，诊断结果为XXX。

2. 在治疗过程中，贵医疗机构的工作人员存在以下过错：（1）未能正确诊断我的病情；（2）在治疗过程中未严格按照诊疗规范操作；（3）未向我充分告知治疗风险和可能的后果。

3. 由于上述过错，我的健康状况并未得到改善，反而出现了严重的并发症，造成了身心痛苦和经济损失。

二、我所提出的赔偿要求1. 医疗费用：根据我的实际治疗费用，要求贵医疗机构承担相应的医疗费用。

2. 误工费：由于病情恶化，我无法正常工作，要求贵医疗机构赔偿相应的误工费。

3. 精神损害赔偿：因医疗过错给我带来的身心痛苦，要求贵医疗机构支付精神损害赔偿。

4. 交通费、住宿费等合理费用：由于治疗和调解过程中产生的交通费、住宿费等，要求贵医疗机构承担。

三、调解意愿1. 我希望通过贵委员会调解，与贵医疗机构达成公平、公正的调解协议。

2. 我愿意积极配合贵委员会的调解工作，提供必要的证明材料。

3. 我承诺在调解过程中，遵守法律法规，维护社会秩序，不采取过激行为。

四、申请调解的理由1. 贵委员会作为第三方调解机构，具有权威性和公信力，能够保证调解的公正性。

2. 调解程序简便、高效，有利于解决我与贵医疗机构之间的纠纷。

3. 通过调解，有利于增进双方的理解和信任，促进医患关系的和谐。

在此，我恳请贵委员会对我的医疗纠纷进行调解，帮助我维护合法权益。

我将全力配合贵委员会的工作，期待达成公正、公平的调解协议。

此致敬礼！申请人：（签名）联系方式：申请日期：XXXX年XX月XX日。

医疗纠纷调解申请书三篇

医疗纠纷调解申请书三篇篇一：医疗纠纷调解患方申请书编号：6、行政调解人员已将调解的相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

篇三：医疗纠纷人民调解申请书申请人出生日期 1951年7月16日民族汉身份证号住址村被申请人法定代表人事实与理由：一、事情经过20XX年10月14日上午10点，申请人XX在路上因骑车不慎摔伤，导致左侧锁骨骨折，双腿大面积擦伤，右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。

于上午11点50分到达XX市一人民医院急诊科就诊，经急诊医生进行清创缝合，于下午3点左右转入骨二病区，于16日上午进行锁骨固定手术，19日经医生同意后出院，回家约一周后感到身体不适，26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状，于29日下午经XX市第一人民医院传染科确诊为破伤风，后转入XX市第一人民医院分院，在分院治疗5日后，出现左腿疼痛、肿胀，经医生诊断为左腿深静脉血栓，后转入市第一人民医院中医外科治疗。

二、院方存在问题1、关于破伤风。

第一，破伤风疫苗注射应在首诊时注射。

当时急诊医生进行清创、缝合、包扎，伤口的情况只有急诊医生了解，按照操作规程清创、缝合后应根据伤口情况立即判断是否注射破伤风疫苗，我母亲的伤口深且污染严重（伤口内有泥土及杂草），完全符合注射破伤风疫苗的要求，按照预防破伤风的原则应尽快，一般在门、急诊处理伤口后立即注射。

从查阅相关资料来看，当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处理，注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。

按照首诊负责制，无论什么原因，处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。

第二，院方解释对破伤风是我们没有住急诊外科。

破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系，疫苗注射按照常规应在门、急诊注射。

关于入住科室，在这里说一个细节问题，当时急诊医生在申请人的儿子去办理住院手续时，电话联系申请人的儿子（有通话记录），急诊医生问：你办理好住院手续吗申请人的儿子说：还没有，我正在排队。

医生说：你母亲的骨折手术近日排不上，最快也得一星期以后，你考虑一下怎么办当时申请人的儿子考虑：一星期后做骨折手术肯定不行，我母亲也承受不了这样的痛苦。

2024年医疗纠纷调解申请书_1

2024年医疗纠纷调解申请书2024年医疗纠纷调解申请书1申请人：姓名：______，性别：______，民族：______，出生：______，日：______，联系方式：______，单位或住址：______被申请人：______单位名称：______法定代表人职务：______，联系方式：______，委托代理人职务联系方式：______，单位地址______纠纷简要情况：______当事人申请事项：行政调解人员已将调解的.相关规定告知我，现自愿申请医疗纠纷行政调解。

申请人：______日期：______2024年医疗纠纷调解申请书2（一）患方当事人基本情况患者姓名：____________性别：______年龄：____________身份证号：__________________电话：__________________家庭住址：__________________委托代理人姓名：____________电话：__________________与患者关系：____________（二）申请调解的纠纷事实：（三）申请调解的争议要点及理由：（四）申请调解的赔偿金额：特申请__________________地区医疗纠纷委员会予以调解。

申请人：______日期：______2024年医疗纠纷调解申请书3（一）患方当事人基本情况患者姓名：__性别：X年龄：__身份证号：__X电话：__X家庭住址：__X委托代理人姓名：__电话：__X与患者关系：__（二）申请调解的纠纷事实：（三）申请调解的争议要点及理由：（四）申请调解的赔偿金额：特申请__X地区医疗纠纷调解委员会予以调解。

申请人：申请日期：__月__日2024年医疗纠纷调解申请书4甲方：_________________公司乙方：_________________公司原甲乙双方的______________工程施工合同纠纷一案，经友好协商，达成如下协议书：1、甲方同意在本协议书经双方签收之日一次性支付给乙方工程款人民币________万元(除本协议书第4条约定外的建筑物的保修、维修及后期整理均由甲方承担)，该款从法院业已冻结的款项中支付，且甲方同意从冻结款项中另行划款_______万元至法院并按照本协议书的约定支付;同时乙方同意申请法院解除对________万元外款项的冻结。

调解申请书4篇

Don't be like a troubled person and tell others about your misfortune.勤学乐施积极进取（页眉可删）调解申请书4篇调解申请书篇1________交警队：(当事人姓名)______，性别____，年龄________，身份证号________________________________，联系电话____________________，住址或单位________________________________于________年________月______日______时______分，在________________________发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

请求事项1......................................................2......................................................3...................................................... .申请人________年______月______日______调解申请书篇2申请人:北京市海淀区__有限公司法定代表人:__,总经理住所地:北京市海淀区华域大厦A座21楼被申请人:王__,男,1977年12月3日生,汉族,云南省昆明市人,住昆明市五华区__村二组,身份证号码:530______。

申请事项:一、强制执行被申请人王__按照(20__)五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的还款义务,支付所欠债务的余款50000元人民币,并支付违约金30000元。

二、强制执行被申请人自20__年11月30日至20__年12月10日的逾期还款利息共计人民币2800元。

三、强制执行被申请执行人自(20__)五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的履行期限届满之日起至还清款项之日止的迟延履行期间的债务利息。

调解申请书

调解申请书
尊敬的调解委员会：
我是XXX，现就XXX一事向贵委员会提交调解申请书。

事情的
经过是这样的，XXX。

因此，我希望贵委员会能够协助我和对方进行
调解，找到一个公平合理的解决方案。

我深信通过调解，我们可以避免长时间的诉讼，节省双方的时
间和精力，达成双赢的结果。

我愿意积极配合贵委员会的调解工作，希望能够早日解决这一纠纷。

在此，我诚挚地申请贵委员会对此事进行调解，并期待着得到
贵委员会的支持和帮助。

谢谢！
此致。

敬礼。

XXX。

医疗纠纷调解医方申请书

基础上，就房屋租赁的有关事宜达成协议如下：第一条房屋基本情况（一）房屋坐落于北京市镇） 2日医疗纠纷调解医方申请书（模板）《北京市房屋租赁合同（自行成交版）》来源：发布时间： 2019-07-22 浏览次数： 214625BF--2019--0603 合同编号：北京市房屋租赁合同（自行成交版）出租人： ____________________________________ 承租人：北京市建设委员会北京市工商行政管理局二00八年五月修订北京市房屋租赁合同（自行成交版）出租人（甲方）： ______________________ 证件类型及编号：_______________________________ 承租人（乙方）： _______________________ 证件类型及编号：依据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规的规定，甲乙双方在平等、自愿的_______________________ 区（县） ___________ 街道办事处（乡，建筑面积 ______________ 平方米。

（二）房屋权属状况：甲方持有（□房屋所有权证 / □公有住房租赁合同/ □房屋买卖合同/ □其他房屋来源证明文件），房屋所有权证书编号： ____________________________________________ 或房屋来源证明名称： _____________________________ ，房屋所有权人（公有住房承租人、购房人）姓名或名称： ____________________________ ，房屋（□是/□否）已设定了抵押。

第二条房屋租赁情况及登记备案（一）租赁用途： ___________________________ ；如租赁用途为居住的，居住人数为： ___________________________ ，最多不超过人。

（二）如租赁用途为居住的，甲方应自与乙方订立本合同之日起 7 日内，到房屋所在地的社区来京人员和出租房屋服务站办理房屋出租登记手续。

2023年调解申请书合集七篇

2023年调解申请书合集七篇调解申请书篇1一、医方当事人基本情况医方当事人单位名称地址法定代表人姓名职务电话委托代理人姓名职务电话二、申请调解的纠纷事实：三、申请调解的争议要点及理由：四、申请调解的赔偿金额：特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

扩展医疗事故调解如何进行?当今社会医疗事故频发，医患关系也更加紧张。

当医疗事故发生后，我们要正确处理好医患关系，缓和医患之间的冲突，那么医疗事故调解如何进行呢?将在下文中为大家讲解。

医患双方和解过程中应注意的问题(一)注意区分医疗事故技术鉴定前的调解和医疗事故技术鉴定后的调解《医疗事故处理条例》第47条规定，医患双方制作的协议书，应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。

但是在实际工作中，协议书基本上无法载明这些事项，尤其是“医疗事故的原因”、“双方当事人共同认定的医疗事故等级”两项内容。

因为按照条例规定，只有医学会才是医疗事故技术鉴定的合法组织，其他任何个人和组织均无权鉴定或者认定医疗事故。

如果医患双方发生医疗事故争议纠纷，在没有提交医学会进行鉴定之前，显然无法确定是否属于医疗事故，此时双方协商解决，无法在协议书上载明事故的原因和事故等级，否则就只能理解成当事人协商解决医疗纠纷必须在医疗事故技术鉴定之后进行，这样理解，既不符合法律规定，也不利于纠纷便捷处理。

因此，作者理解，这项规定只能适用于已经进行医疗事故技术鉴定的案件。

(二)在协商过程中最好要求患方有懂医的人员参与双方自行和解成功之后，一方反悔再次起诉，往往导致纠纷久拖不决，不利于民事争议的处理。

其中患方提起诉讼的最常见理由就是双方和解中，患方对有关内容存在重大误解，协议内容显失公平，因而要求对协议撤销或者变更协议内容。

为了避免这种结果出现，在协商中，最好要求患方有懂医的人员参与，如果患方有懂法的人员参与更好。

医疗纠纷调解申请

医疗纠纷调解申请随着医疗技术的不断进步和医疗服务的不断完善，越来越多的人选择到医院就诊。

然而，医疗纠纷也随之增加。

医疗纠纷既对患者的身体健康造成了危害，也对医生的职业形象造成了严重影响。

为了解决医疗纠纷，医疗纠纷调解申请应运而生。

一、什么是医疗纠纷调解申请医疗纠纷调解申请是指患者、医务人员或医疗机构在医疗纠纷发生后，通过申请调解，将矛盾纠纷协商解决的一种方式。

相较于诉讼或仲裁，调解可有效缩短解决纠纷的时间，降低调解成本，维护医疗纠纷的双方权益。

二、医疗纠纷调解适用范围医疗纠纷调解适用于医疗服务过程中发生的纠纷，包括一般医疗事故、医疗合同纠纷、医疗责任纠纷等。

医疗纠纷调解一定程度上有利于保护医生和患者的利益，缓和医患关系，为医疗行业及其从业者提供更加稳定、预测性的法治环境。

三、怎样申请医疗纠纷调解1.准备材料及申请人资格要求申请人基本条件：与医疗纠纷有关的患者、医务人员或医疗机构。

申请人所需材料：身份证明、签署的协议书/合同、病历、检查报告等相关证明材料。

2.选择调解机构及提交申请医疗纠纷调解所在地往往有多种调解机构，如人民调解委员会、仲裁委员会等。

申请人可以根据自己的条件和实际情况，在多个调解机构中进行选择。

提交申请的途径多样，如书信、传真、电话，也可亲自到相关机构提交。

申请人要在递交材料时附加申请理由，并提供申请受理时间和申请人履行证据的时间限制，尽可能详细地陈述申请内容。

3.揭示事实，协商解决被调解的一方也同样需递交所需证据材料。

双方应以揭示事实、协商解决为目的，明确矛盾纠纷的具体点。

通过调解，将矛盾纠纷合理的分配给双方，有效解决问题。

如果不能达成协议，申请人可选择提起诉讼或仲裁。

四、医疗纠纷调解的优势1.效率高、费用低医疗纠纷调解机构的处理速度快，一般只需数周或数月即可出具调解意见。

相比于诉讼或仲裁，费用也更低。

2.文书简易、具备法律效力医疗纠纷调解意见书是一种具有法律效力的文书，具有与仲裁裁决和法院判决同等的效力。

2022调解申请书模板锦集六篇

2022调解申请书模板锦集六篇调解申请书篇1__县公安局__派出所：本人李__，系永建辖区__村委会__x村村民，20__年12月26日21时许，本村村民杨__及家人因口角和我发生争吵，随后，杨__及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。

受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。

经大理滇西司法鉴定中心（20__）临床鉴字第339号鉴定意见书及（20__）临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。

为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

特此申请。

__县公安局__派出所申请人：李__20__年02月27日调解申请书篇2申请人:北京市海淀区__有限公司法定代表人:__,总经理住所地:北京市海淀区华域大厦A座21楼被申请人:王__,男,1977年12月3日生,汉族,云南省昆明市人,住昆明市五华区__村二组,身份证号码:530______。

申请事项:一、强制执行被申请人王__按照(20__)五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的还款义务,支付所欠债务的余款50000元人民币,并支付违约金30000元。

二、强制执行被申请人自20__年11月30日至20__年12月10日的逾期还款利息共计人民币2800元。

三、强制执行被申请执行人自(20__)五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的履行期限届满之日起至还清款项之日止的迟延履行期间的债务利息。

四、强制执行由申请人预交的诉讼费人民币1232元。

五、案件执行费由被申请人王__承担。

事实和理由:申请人诉被申请人借款合同纠纷一案,由五华区人民法院于20__年10月29日开庭审理。

案件在法官的主持下调解成功,双方当事人当场签收了五华区人民法院作出的(20__)五法黑民初字第365号《民事调解书》。

医疗纠纷调解申请书

医疗纠纷调解申请书
申请人：_______，性别：_______，年龄：_______，身份证号码：_______，联系方式：_______，住址：_______。

被申请人：_______医院，法定代表人：_______，职务：_______，联系方式：_______，地址：_______。

申请事项：
被申请人赔偿申请人医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费等共计人民币_______元(大写：_______元整）。

事实与理由：
_______年 _______月 _______日，经朋友介绍，申请人到被申请人处购买了8329元的美容祛斑产品并按时到被申请人处进行祛斑治疗。

被申请人处美容师马茜用超导雾化仪对申请人面部进行祛斑治疗，但在治疗完毕后申请人面部开始出现渗血、凹凸不平并有火辣的痛感，对此第三人马茜告知申请人属正常现象，待创口结痂后便可复原.此后申请人陆续花费7313元在被申请人处进行修复治疗，但情况始终未有好转。

_______年 _______月 _______日申请人到_______
医院接受行治疗，经诊断申请人双面颊部陈旧性创伤性瘢痕(多点凹凸不平），医生鉴于申请人进行皮肤消磨治疗，但该治疗方案仅能使申请人面部凹凸不平的情况有所好转，并不能是申请人恢复到原有的样貌。

为了简化纠纷解决程序，减少讼累，特提出医疗纠纷调解申请，请求贵机构从中调解。

此致
_______医患纠纷人民调解委员会
申请人：
2022 年 7 月 15 日。