肺炎与合理选择抗菌素

第一讲肺炎和合理选择抗菌素江其敏

肺炎概述：肺炎是指肺实质的炎症，病因以感染最常见，其它尚有理化因子、免疫损伤等。肺炎凡未曾表明特定病因者均指感染性的。内容：社区获得性肺炎及抗生素选择；医院…下呼吸道病原体诊断

1、痰液检查

痰是最方便无创性病原学诊断标本，合格痰要求清水漱口，深咯；痰量：普通细菌1ml，真菌和寄生虫3~5ml，分枝杆菌5~10ml；送检：尽快送检，不得超过2小时。

（1）痰涂片

对于CAP痰涂片镜检见到G+柳叶状双球菌，如果每个油镜视野中见到10个，就可确定肺炎链球菌肺炎。而发现流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、脑膜炎双球菌不能确定诊断，属上呼吸道正常菌群，需侵入性手段获取无污染的下呼吸道标本确诊。相差显微镜是诊断部分真菌、曲霉菌肺炎重要手段。

（2）痰细菌培养

①合格的痰可提高检查的敏感性，并最终确定致病菌

②不合格痰：镜检鳞状上皮细胞﹥10个/低倍视野。（可能上呼吸道）

③提示可能来自下呼吸道：鳞状上皮细胞﹤10个/低倍视野，见到纤毛柱状细胞和肺泡巨噬细胞。

2、咽拭子和鼻咽吸出物检查

适用呼吸道病毒检测及进行肺炎支原体、肺炎衣原体及军团菌PCR检测

3.体液检查：血、胸腔积液、尿、血清

①血培养：CAP及HAP患者，如怀疑急性细菌感染均应在使用抗菌素前行血培养，体温升高38℃才抽血培养，缺乏科学性。

②胸腔积液：取胸水行常规及革兰染色和抗酸染色，细菌、真菌、厌氧菌、结核菌培养。

③急性期及恢复期血清双份血清抗体4倍或以上增高，对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌及病毒感染有帮助。

4.气管内吸引物

采集下呼吸道标本，行细菌涂片和培养，无法保证标本采集到感染部位；经人工气管插管无法保证采集的标本不受污染。

5.支气管镜技术使用：保护性毛刷插入、支气管肺泡灌洗

用套管保护性毛刷直接插入感染部位收集分泌物的办法，可最大限度保护标本不受污染。敏感性和特异性分别为82%和89%。

支气管肺泡灌洗：敏感性和特异性分别为91%和79%。

6.经皮针吸肺活检和开胸肺活检

避免了经口咽污染，大大提高了诊断的敏感性和特异性，是肺炎诊断的金标准。但有创。

社区获得性肺炎（CAP）

是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎，包括在社区感染，尚在潜伏期，因其他原因住院后而发病的肺炎；排除在医院内感染而于出院后发病的肺炎。

一、病原学：

1、细菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、MRSA

2、非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌，1/2~1/3合并肺炎链球菌

3、新出现病原体：汗坦病毒、SARS病毒、H1N1病毒、禽流感病毒

4、酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病（囊性肺纤维化、支扩）G-菌，铜绿多见

二、临床表现:发热咳嗽咯痰呼吸困难胸膜性胸痛

老年人症状不特异。可能表现为“虚弱”或精神症状，但不发热。

三、查体:呼吸加快（在老年人可能是唯一的体征）；心动过速；病侧胸廓扩张受限，伴肺实变体征（语颤增强、叩诊变浊、支气管呼吸音）和湿啰音

四、临床诊断:

1、新出现或进展肺部浸润性病变

2、发热≥38℃

3、新出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道病症加重

4、肺实变体征和（或）湿性罗音

5、白细胞＞10×109/L或＜4×109伴或不伴核左移

以上1+2~5中任何一项并除外肺结核、肺肿瘤、肺水肿、肺不张、肺栓塞、非感染性肺间质病变等，CAP临床诊断可确立

五、CAP的危险因素:

1、误吸典型病原体为厌氧菌和G-

2、酗酒和糖尿病易肺炎球菌、厌氧菌及混合细菌感染

3、COPD 流感嗜血感菌和卡他莫拉菌更常见

4、口服激素/免疫抑制剂军团菌感染更常见

5、住养老院流感嗜血杆菌最常见

六、重症肺炎诊断标准:

主要标准：①呼吸衰竭需要机械通气；②48h内肺部浸润扩大≥50%；③感染性休克或需要使用血管活性药＞4h；④急性肾功能衰竭，尿量＜20ml/h或非肾功能不全患者血清肌酐＞2µg/dl

次要标准:①呼吸频率≥30次/分；②PaO2/FiO2＜250；③双侧或多叶肺炎；④收缩压＜90mmHg；⑤舒张压＜60mmHg

凡符合1条主要标准或2条次要标准可诊断重症肺炎

七、微生物检测:

CAP微生物检查:25~60%CAP患者不能找到病原微生物，所以微生物检测常对治疗没有帮助，微生物检测常用于选择最佳抗菌素。

1、血培养：推荐用于所有CAP患者，在使用抗菌素之前。

2、痰培养和药敏试验：适用于经过经验抗菌素治疗效果不佳的患者，对重症肺炎也有帮助，对在社区内治疗的患者不常规推荐

3、胸腔积液（如果有）作微生物学，培养及药敏，除外脓胸

4、病毒和非典型病原：重症CAP时检查

5、血清学检查：对重症CAP患者以及对β-内酰胺类抗菌素治疗无反应的患者应同时检查双份标本，（发病后7天内第1份，第1份后7-10天第2份）

6、特异性检查

（1）军团菌病

①尿抗原检测：敏感、特异、快速

②直接免疫荧光（DIF）---检查支气管吸引物中的嗜肺军团菌

③培养特异性为100%（痰、支气管内吸引物、肺泡灌洗液、胸腔积液）

（2）支原体肺炎：补体结合试验（CFT）是最常用的血清学检查方法，是诊断的金标准。

（3）衣原体：可采用直接免疫荧光(DIF)检测呼吸道标本或CFT检测衣原体抗原

（4）其他：流感病毒、H1N1、禽流感病毒等

八、治疗：

1、肺炎球菌肺炎治疗：肺炎链球菌感染引起的急性肺部炎症，为CAP中最常见的细菌性肺炎。