电子病历质控

电子病历质控

要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。下面从三个角度分析病历质控的需求。

①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。

对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。

②监控方式：自动监控、手动监控。

通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。

③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。

电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。

医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。

电子病历质控具有五大控制功能：1）流程监控；2）在线预警；3）智能判别；4）信息反馈；5）评分

③病历文书之间的关系。唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系、等级关系。如下分述。

⑴首次病程、首次上级医师查房、抢救、手术、转入（出）、交（接）班、出院及死亡记录均属唯一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代。

⑵当术后病程记录和抢救、转入（出）、交（接）班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录。

⑶上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录。

⑷交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结。

⑸任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录。

⑹抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录。

⑺首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录。

⑻术后病程记录可替代除唯一记录之外的其他记录。

a) 病人入院一周仍未确诊，系统立即提示：未确诊，请及时组织疑难病例讨论或会诊。

b) 当下达了手术医嘱，系统立即提示一组手术前准备的相关信息：①组织术前讨论了吗？②手术同意书签字了吗？③备血及输血同意书签字了吗？④手术需要审批吗？⑤麻醉同意书签字了吗？⑥冰冻切片病理检查同意书签字并预约了吗？⑦是否还有特殊术前准备需要做？

加强电子病历质量管理，电子病历系统以病历质量实时监控为核心，该系统按照《四川省病历书写规范》，对运行中的电子病历进行实时质量控制，对提高医院的病历质量管理水平和协助临床医生规范高效地进行病历书写具有重要作用。

目前，新电子病历系统已在住院部各科室医护两方面全面实施。新电子病历解决多个相关问题，做到电子病历书写符合住院病历书写规范，医护人员经培训后，熟练地掌握了电子病历的相关功能，使病历书写内容完整，字体统一，板面整齐。特别是通过提供结构完善种类齐全的病历模板，然后生成病历的功能，临床医师只要选取合适的模板就能快速、规范地应用电脑书写病历。模板中的下拉菜单式智能化的选项，减少了医护人员打字的工作量，极大地减轻了临床医护人员书写病历的劳动强度。目前医务科正在组织专家进一步完善和修改模板，以使内容更完善准确。

随着电子病历顺利地开展，下一步将加强电子病历质量控制管理。新电子病历系统可以自动对电子病历时效性及必要性进行检查及提醒，对未按时完成的病历，系统将根据扣分标准自动扣分，并将检查结果传给质控部门；医院管理层可实时地对全院的运行电子病历的质量进行网上监控及评分，及时发现质量有缺陷的病历；质控部门可以通过电脑对归档病历质量进行评审。通过“基础”、“环节”、“终末”三方面质控管理的结合，从而实现病历的全程质量管理。