心动过速揭示房室结折返性心动过速的特性

心动过速揭示房室结折返性心动过速的特性

房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，A VN-RT）是一种常见的阵发性室上性心动过速：分慢-快型房室结折返性心动过速、快-慢型房室结折返性心动过速以及慢-慢型房室结折返性心动过速，其中又以慢-快型房室结折返性心动过速（SF A VN-RT）多见，频率常在136～230次/分，随着自主神经张力的变动而有波动。由于SF A VN-RT具有自身的特点，故在心动过速发作时，与其他阵发性室上性心动过速有所不同，本文通过多例平时较少见，尤其是在非电生理检查状态下不常见到的心动过速，来进一步认清SF A VN-RT的特性。

标签：房室结；心动过速；特性

1临床资料

例1患者男性，68岁，阵发性心悸待查。查常规心电图示：未见明显P波，心室率140次/分，R-R间期绝对规则，QRS波形态呈室上性，V1导联呈不完全性右束支阻滞图形。进一步观察发现，心动过速中间夹有一明显P波（6导同步），如图1A所示。

为了看清此处的图形，我们将它局部放大，发现以下情况：（1）P波仍旧清晰可见；（2）P波之后紧接着的QRS波较前后的两个QRS波发生了明显的“瘦身”情况，如图1B提示：心动过速在没有明显P波的时候，QRS终末部相对宽大，是由于P-波的叠加所致。而P波出现之后紧接的QRS波终末部相对“瘦小”，是由于心房刚被之前的P波（房性期前收缩可能）夺获，暂时（心房处于不应期）无法被P-波再次激动所致。由此发现：房性期前收缩提前激动心房形成P波，但是未能重整心动过速，心动过速不受影响，得以维持。

例2患者女性，69岁，阵发性心悸待查。常规心电图示：未见明显P波，心室率138次/分，R-R间期绝对规则，QRS波形态呈室上性，心动过速中间夹有一宽大畸形的QRS波，仔细观察发现：Ⅲ及aVF导联有-P’波（房性期前收缩可能）女口图2A所示。

为了能看清此处的细节，将图形放大，发现第二个窄ORS波的终末部，较其他两个窄ORS波终末部，缺少了一“隆起”，如图2B所示，接着恰巧出现了一次宽ORS波（室性期前收缩）。至此，我们也可以做出判断：终末部缺少“隆起”的那个ORS波，实际是之前的房性期前收缩提前夺获了心房，之后同样无法被P-波再次激动，而后的宽ORS波，也是较心动过速提早夺获了心室，而房性期前收缩及室性期前收缩也均未能重整或终止心动过速。

例3 患者女性，86岁，阵发性心悸30余年。查常规心电图示：未见明显P 波，心室率180次/分，R-R间期绝对规则，QRS波形态呈室上性，心动过速过程中，插有两个较心动过速周期稍提前的宽QRS波（6导同步），如图3A所示。

仔细观察，我们发现，尽管出现了两次宽ORS波（室性期前收缩），但在宽ORS波终末部，仍旧存在与其他窄ORS波终末部一模一样的“隆起”，如图3B 所示。通过以上信息，我们同样可以判断：持续存在于宽窄ORS波终末部的“隆起”，实际就是心动过速的P-波所致，就是我们常说的假r（s）波。心动过速过程中，虽然被宽ORS提前激动了两次心室，但也还是未能被重整，而继续维持。

例4患者女性，78岁，慢性阻塞性肺疾病患者。查动态心电图，如图4A所示：成对房性期前收缩（第一个P’未下传心室，第二个P’—R间期延长，之后诱发P’波深倒置的“房性心动过速”。

隨着心动过速的进展，我们发现了以下特征，如图4B所示，大部分的S波粗顿，唯独←处未见S波粗顿，长R—R间期刚好是短R—R间期的2倍（如图4B++所示），长R—R时同样有图4A中所示的深倒置P’波（↓处所示）。结合以上多条信息，同样我们可以判断：此“房性心动过速”，是由房性期前收缩诱发的SF A VN-RT，S波粗顿，实际是P-波，而长R—R间期是部分下部共同径路呈2：1阻滞所致。

2讨论

以上4例特殊的心动过速，后经我院心内科电生理检查，均证实是房室结双径路引起的SF A VN-RT所致，后经射频消融术治疗，都已经得到根治。至此我们发现：房室结折返性心动过速发作时，心电图可表现为：（1）房性或室性期前收缩均可以不重整或者终止心动过速；（2）P波与QRS波可呈不同比例传导，而心动过速一直维持。这些现象为鉴别诊断提供信息，要仔细观察心电图，这些现象并不少见。其原因是由于：不同偶联间期的期前收缩会对心动过速产生不同的影响，期前收缩偶联间期较长时，因激动不能进入折返环而无法影响心动过速，但适时偶联间期的期前收缩进入折返环后便可以重整心动过速，更短偶联间期的期前收缩在激动间歇内形成双相阻滞后即可终止心动过速。当然，这类心动过速还需与房性心动过速、心房扑动、房室交界性心动过速等鉴别。