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心源性缺血性卒中或短暂缺血性发作之后的双重抗血小板治疗：利弊

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双联抗血小板治疗同时阻止不同的血小板活化途径，因此相对于抗血小板治疗，可能可以更有效地抑制血小板活化，更有效的减少主要缺血血管事件。阿司匹林和氯吡格雷双重治疗现在是急性冠状动脉综合征患者和接受经皮冠状动脉介入治疗的人的标准治疗方案。然而，双重抗血小板治疗会增加出血风险。缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者一般是老年人和可能血管床脆弱，这进一步增加了系统性主要出血事件和颅内出血的风险。临床试验和荟萃分析表明，相对于抗血小板治疗，非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）之后尽快开始双联抗血小板治疗进一步降低复发性卒中和主要血管事件的发生率，而没有显著增加主要出血事件的发生率。相反，非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者长期治疗的研究产生了关于双重抗血小板治疗相对于单一疗法好处不一致的数据。然而，主要出血事件相关的伤害，包括颅内出血，这通常比缺血性卒中更致命，伤害这可能会随着双重抗血小板治疗增加。医生在管理缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者时，应仔细评估双重抗血小板治疗相对于抗血小板治疗的益处和风险。

J Clin Neurol 2014;10(3):189-196

关键词: 缺血性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA），双重抗血小板治疗。

介绍

每年超过超过10万名韩国人经历一次新的或复发性卒中。缺血性卒中占所有卒中的75%以上，五分之一的缺血性发作是复发卒中。临床实践中引入有效的治疗方法已经使得过去50年中，复发性卒中和主要心血管事件的发生率大幅下降，抗血小板治疗有助于缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者的血管事件发生率显着下降。目前，韩国卒中指南已经正式批准了用于卒中二级预防的五种抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、三氟柳和双嘧达莫阿司匹林缓释片(ERDP-ASA)，这5种抗血小板药物通过不同的机制来抑制操作血小板活化过程：阿司匹林和氯吡格雷三氟柳抑制环氧合酶，氯吡格雷不可逆地阻断二磷酸腺苷受体的P2Y12，双嘧达莫抑制磷酸二酯酶（PDE），西洛他唑选择性地抑制PDE-3。

抗血小板治疗一般被广泛用于非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者中，但是其预防作用有限。

由于血小板活化导致动脉闭塞通过多种机制发生，双重抗血小板治疗同时阻断不同的血小板活化途径，相对于抗血小板治疗，可能可以更有效地抑制血小板活化和降低主要血管事件的发生率。冠心病中，阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗是急性冠状动脉综合征（ACS）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的标准治疗方案。然而，双重抗血小板疗法出血风险增加。相对于其它缺血事件患者，缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者比较更可能是老年人，且血管床比较脆弱，因此可能特别容易发生颅内出血以及其它主要出血事件。缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）后早期卒中复发风险最高。这样，双联抗血小板治疗相对于单一疗法的好处和危害可能取决于病期（急性与慢性期）和治疗的持续时间（短期与长期）。本文综述了双联抗血小板治疗对于缺血性卒中或FIA患者的利弊。

冠心病中的双联抗血小板治疗

阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗对于急性冠脉综合征患者和接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的好处在多个大型临床试验中已经证明。相对于阿司匹林单一疗法，已经证明氯吡格雷加阿司匹林降低了血管事件的风险[绝对风险降低（ARR）= 0.9–6.7%；相对风险降低（RRR）= 8.9–41.9% ]，但是代价是更多的大出血事件[绝对风险增加（ARI）＝0.6%～2.1%；相对风险增加= 54.5%～37% ]。应当指出的是，这些研究只包括以下类型处于高风险时期的患者：12或24小时内发生ST段抬高心肌梗死（STEMI）、急性冠脉综合征（非ST段抬高心肌梗死）、疑似急性心肌梗死(MI)的患者，或者有冠心病症状很可能接受择期PCI 手术的患者。此外，双重抗血小板治疗的时间为≤12个月。因此，双联抗血小板治疗对于急性冠脉综合征（ACS）或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的好处和坏处可能不适用于缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者的长期双重抗血小板治疗。

短期双联抗血小板对于急性缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者

急性缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）中使用双嘧啶醇胺加阿司匹林

短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性卒中（早期）用双嘧达莫阿司匹林缓释片（ERDP-ASA）治疗是一项前瞻性、随机的研究，调查了543名24小时内急性缺血性卒中出现急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的患者，对早期用双嘧达莫阿司匹林缓释片（ERDP-ASA）（200 mg双嘧达莫ERDP，加25 mg阿司匹林，每天两次）的临床结果和7天后后期使用阿司匹林单一疗法的临床效果进行比较。主要终点是90天改良Rankin量表（MRS）分为1或0， [ 双嘧达莫阿司匹林缓释片（ERDP-ASA）组56.4%分VS司匹林单一疗法组52.4%]，绝对差异= 4.1%，95%可信区间（CI）＝4.5～12.6，p= 0.45，整体mRS评分分布[让步比= 1.07，95% CI=0.78～1.46，p = 0.68 ]跟那两组没有显著差异。相对于后期开始组，早期开始双重治疗组似乎非致命性卒中、TIA、非致命性心肌梗死、主要出血并发症和死亡率似乎比较低，但统计学上没有显著差异[ 10%VS15%；危险比（HR）= 0.73，95% CI=0.44～1.19，p=0.20]。两组均与大出血发生率都很低（都是＜0.4%）。早期试验结果表明，早期开始双嘧达莫阿司匹林缓释片（ERDP-ASA）治疗是一个安全的选择，但是没有比缺血性发作急性期中单用阿司匹林后使用更有效。

急性缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）中使用氯吡格雷加阿司匹林

在两个小试验[用氯吡格雷和阿司匹林减少症状性颈动脉狭窄血栓(CARESS) ，用氯吡格雷和阿司匹林减少急性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者（有大动脉狭窄和微栓子信号)(CLAIR)]中，氯吡格雷（300 mg，每日一次75毫克）加阿司匹林（每日一次75–160毫克）被认为在预防经颅多普勒超声检测的无症状微栓子方面，比阿司匹林单一疗法有效。减少症状性颈动脉狭窄血栓(CARESS)实验研究了最近有症状性颅外颈动脉狭窄的107名患者，减少急性脑