围手术期血压控制

围术期高血压是指患者在外科手术住院期间（手术前、手术中和手术后3——4天内）伴发的急性血压升高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线的20%以上），可以显著增加围术期心血管事件的发生率和死亡率。外科手术中围术期高血压的发生率为25%。即使手术前没有高血压病史，麻醉时也易发生血压升高及心动过速。已有许多研究探索手术当中如何维持稳定的血流动力学状态，避免此病症的发生，但是结果差异较大，目前仍然没有统一的预防标准。对于围术期高血压何时开始治疗以及治疗目标也没有统一意见，难以推出统一的治疗建议。

尽管如此，围术期高血压仍需要恰当处理，降压治疗可以明显降低心血管疾病风险。可以根据患者具体情况制订治疗方案。本文回顾了成人患者围术期高血压的治疗要点。

1 易发因素

短时间内血压升高并超过180/110mmHg时称为高血压危象，其发生率为4%——35%，心脏手术前后发生率可以高达50%。高血压以及高血压危象极易发生在手术后早期，并与交感神经张力增高和血管阻力增加有关。手术后高血压常开始于术后10——20分钟，可能持续4小时。如果不及时治疗，患者易发生出血、脑血管意外和心肌梗死。

手术前高血压一般不引起靶器官功能障碍，因此称为高血压次急症，有足够的时间降低血压。而在手术中血压快速升高超过20%时易发生靶器官功能损害，应考虑高血压急症。

大血管（颈动脉、腹部主动脉、外周大血管）或腹腔和胸腔手术易发生术中高血压，而严重术中高血压更多见于心脏手术、大血管手术（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）、神经手术、头部和颈部手术、肾脏移植以及较大创伤（烧伤或头部创伤），并较易发生并发症。例如，颈动脉内膜剥脱术中血压持续＞170/95mmHg易发生术后神经系统并发症，特别是曾发生脑出血或有脑出血家族史患者在血压迅速升高时易再次发生脑出血。

下列手术易发生术后高血压：冠状动脉搭桥术、主动脉瘤修复术、颈动脉内膜剥脱术。术后高血压发生时间短并具有独特的临床表现，需要特别关注。围术期高血压发生原因可能与气管插管、麻醉、手术切口、手术中或麻醉后早期疼痛引起交感神经兴奋导致血管收缩有关。另外，低温、低氧血症、手术中或手术后24——48小时过度输液所致血容量超负荷以及手术前中断平时服用的降压药物等均是引起围术期血压升高的常见原因。

围术期高血压发生率还决定于高血压病史。既往有高血压病史特别是舒张压＞110mmHg 的患者易发生围术期血压波动，并常伴有心肌缺血。心血管疾病及死亡风险也明显增加。为了及时预防和治疗围术期高血压，有必要在手术前详细了解患者正在使用的降压药物和剂量，以及以往不能耐受的药物情况。体格检查应包括靶器官受损以及心血管系统病理改变情况。眼底镜检查可以提示高血压严重程度和病程。体格检查和常规化验可以排除一些少见但很重要的继发性高血压病因，如腹部明显杂音提示肾动脉狭窄，桡-股动脉波延迟提示主动脉狭窄，未使用利尿剂而存在低钾血症提示醛固酮增多症。当怀疑嗜铬细胞瘤时应延期手术以便排查。

但在外科手术前一般不需要做继发性高血压的详细排查。嗜铬细胞瘤患者停用可乐宁后可以出现交感神经兴奋性血压反跳，并易漏诊。然而，有高血压病史的患者术中发生显著血

压升高（收缩压＞160mmHg）的比例较术前无高血压患者增加不到10%。因此，急诊手术前有高血压病史的患者一般不需为控制血压而延期手术。特别是轻中度原发性高血压且不伴代谢紊乱或心血管系统异常时不需延期手术。即使是3级高血压（血压≥180/110mmHg），因降压治疗而延期手术也未必获益，应权衡延期手术的利弊再做决定。

2 治疗

围术期高血压治疗目的是保护靶器官功能。确定治疗方案时，关键问题是平衡高血压所致风险与降压治疗所致终末器官低灌注风险之间的关系。降压目标决定于手术前患者血压情况，一般为高于基线10%，很容易出血的患者或严重心力衰竭患者可以将血压降得更低。应采用个体化治疗，根据临床具体情况、患者特点、治疗条件以及临床经验选用药物。更重要的是严密监测患者对治疗的反应并及时调整降压药物剂量。

高血压患者在手术前应坚持抗高血压治疗，最好手术前数日换用长效降压药物并在手术当天早晨继续服药。有证据表明术前β受体阻滞剂可以有效减少血压波动、心肌缺血、术后房颤的发生，还可降低非心脏手术的死亡率。相反，停用正在使用的β受体阻滞剂和可乐宁可以引起血压和心率的反弹。不能口服的患者可以使用静脉β受体阻滞剂或可乐宁皮肤贴剂。

手术中血压骤然升高时应积极寻找并处理可能引起血压升高的各种原因（如疼痛、血容量过多、低氧血症、高碳酸血症和体温过低等），并判断高血压是急症或次急症。高血压急症通常需要给予静脉降压药物，即刻目标是在30——60分钟内使舒张压降至110mmHg左右，或降低10%——15%，但不超过25%。如果患者可以耐受，应在随后的2——6个小时将血压降低至160/100mmHg，主动脉夹层患者降压速度应更快。在24——48小时内将血压逐渐控制到基线水平。

过快降压可以导致器官灌注不足，特别是长期高血压患者脑和肾脏灌注自我调节水平上移，血压下降过快时很容易出现脑和肾脏的低灌注。如果存在明显低钠和血容量不足，静脉使用盐水小心扩容可以帮助恢复器官灌注。值得注意的是，高血压患者易出现手术中低血压。特别是服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的患者易发生术中低血压，可能与低血容量有关。因此在手术前不宜使用这些药物，手术后在确定血容量充足时方可使用。

非心脏手术后高血压急症并不常见。由于气管插管、手术切口以及麻醉所致的高血压可以使用短效β受体阻滞剂、ACEI、钙通道阻滞剂或血管扩张剂治疗。可以导致高血压急症的术后高血压包括停止服用降压药物所致的反跳性高血压、血管外科缝合线出血所致的高血压、头部创伤引起的高血压以及儿茶酚胺大量释放（如嗜铬细胞瘤）引起的高血压。首要治疗是逆转危险因素（疼痛、血容量过多、低氧血症、高碳酸血症和体温过低）。

3 治疗药物的选择

治疗高血压危象的药物具有不同的作用机制和药理特性，应根据临床具体情况选用适当的药物。治疗高血压急症的理想药物应是起效迅速、疗效确切并易于控制给药剂量、安全、便宜并使用方便。现在有许多药物可供选择，每一种药物各有利弊。推荐使用的药物包括拉贝洛尔、艾司洛尔和尼卡地平等。由于需要即刻降低血压，重点推荐肠道外给药。可乐宁和