泌尿外科病历书写要求

一、泌尿外科病历书写要求（一）病史一般记录要求与普通外科相同。

泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状，应在病史中详细记录各自特点，为正确诊断提供重要依据。

1．排尿异常①尿次增加：注意发病时间，应分别记录日夜排尿次数，以分数式记录；日间排尿次数记为分子，夜间排尿次数记为分母。

②排尿困难：注意其程度，表现为开始排尿迟延，无力，尿线变细，尿流中断，尿潴留。

③排尿疼痛：注意疼痛的部位、时间，与排尿的关系。

④尿急、尿失禁：注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系，尿失禁者有无正常排尿。

2．尿量异常详细记录病程中每一时期的每小时尿量或24h尿量，尿量改变与其他症状的关系及对各种治疗的反应。

疑有肾浓缩、稀释功能异常者，须以分数式分别记录日、夜尿量。

3．尿成分异常（1）血尿注意诱发因素及持续时间；血尿程度，为眼观血尿或镜观血尿；血尿在尿程中出现的时间，为尿初、全程或终末；血尿颜色鲜或暗，均匀程度如何；如有血凝块，则应询问其形态，有无腐烂组织，以及血尿与其他泌尿系症状及全身症状之间的相互关系，如出血倾向、过敏反应、长期服用镇痛药、心血管疾病及高血压等病史。

（2）尿混浊注意混浊出现时机及持续时间，是否伴有泌尿系其他症状，尿液久置后其混浊有何变化，分层否，有无沉淀物及絮状物。

曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。

（3）尿石注意结石排出的时间、次数，结石的形态、大小。

4、疼痛注意部位、程度、性质，发作次数及持续时间，有无牵涉性及放射痛、牵涉或放射区域，追询疼痛诱发因素与其他症状之间的关系。

5．肿物发现的时间、部位、性质，生长速度，形态、大小改变，活动范围与疼痛、血尿、排尿的关系。

6．肾功能不全征象如尿少、尿闭、浮肿、啫睡、厌食、贫血、昏迷等。

7．生育及性功能异常有关婚姻、生育及性生活情况，注意遗精、早泄、阳萎与神经系统症状的关系，有无性欲亢进、性交疼痛及不能射精或血精等症状。

8．高血压症高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应有无高血压家庭史、其他并发的泌尿系症状及其他特殊症状。

9．肾上腺皮质功能亢进症的异常表现包括皮肤、毛发、体型的异常改变，性征异常，电解质代谢异常，发展变化的情况。

10．畸形、创伤、手术史、难产史，以及生活地区、职业等，也与各种泌尿外科疾病有密切关系，应详细询问与记录。

（二）体格检查在作好全身体格检查的基础上，应对泌尿生殖系统进行专科检查：1．肾区检查（1）视诊是否膨隆，有无肿物，用图表明其大小、形态。

脊柱是否弯曲，弯向何侧，有无腰大肌刺激现象。

（2）触诊有无压痛，肾脏能否触及，注意其承受体位及呼吸的活动情况，表现光滑否，有无结节。

如有肿物，应注意其硬度、活动度，有无波动感。

（3）叩诊肋脊角有无叩击痛。

（4）听诊剑突下有无血管杂音，注意杂音部位、特性及其传导方向。

2．输尿管区检查沿输尿管区有无肿物、压痛。

3．膀胱区检查（1）视诊下腹部有无肿物，注意其大小、形态、部位及其与排尿的关系。

（2）触诊耻骨上区有无压痛。

如有肿物，应注意其界限、大小、性质，压迫时有无尿外溢，必要时于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。

（3）叩诊是否为实音。

4．外生殖器检查（1）阴毛分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。

（2）阴茎大小与年龄是否相称，有无包茎或包皮过长，尿道外口有无口径部位异常、肿物、炎症、狭窄，有无脓性分泌物溢出，阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿物，沿尿道有无压痛、变硬、瘘管，阴茎勃起时有无弯曲。

（3）女性患者尿道口有无炎症、憩室、肿物、分泌物，阴蒂是否肥大，有无处女膜伞等异常。

（4）阴囊内容物检查注意两侧阴囊的大小、形态是否对称，皮肤有无炎症、增厚，与睾丸有无粘连或形成瘘管；阴囊肿大着平卧后是否消失，肿物的大小、硬度及其与睾丸、附睾、精索的关系如何，表面是否光滑，有无弱性，是否透光，可否还纳；睾丸大小、位置、硬度、形状、重量、感觉有无异常，附睾有无肿大、结节、压痛；精索及输精管是否变粗，有无结节及压痛；皮下环是否较正常大，有无精索静脉曲张，腹股沟有无肿物，会阴部感觉有无异常。

5．前列腺及精囊检查检查前排空尿液，以膝胸卧位作直肠指诊，不宜取膝胸卧位者，可取仰位或侧卧位。

注意前列腺大小、硬度，有无压痛、结节或肿块，中央沟是否存在，活动度如何，有无固定感。

精囊是否触及，注意其硬度及有无压痛。

如有异常发现。

绘图标明其大小及部位。

检查老年患者时，须防发生虚脱。

6．肾上腺疾病及高血压患者的有关特殊体征检查，亦应包括在泌尿外科的检查项内：（1）观察是否呈向心性肥胖，皮肤有无紫纹、痤疮、脱发或须毛增多，有无骨骼肌萎缩及精神与情绪异常等改变。

（2）有无女性假两性畸形或男性女性化的各种表现。

（3）检查肌肉萎缩及抽搐、麻痹情况，高血压及其波动幅度，以及各种有关的神经反射。

（4）检查腹部及盆腔有无肿块，注意甲状腺有无结节或肿块。

（5）疑为肾血管性高血压者，须测四肢血压，上腹部听诊有无血管杂音。

二、泌尿外科病历示例入院记录赵大强，男62岁，已婚，上海人，汉族，上海面粉厂工人，现住上海市唐山路59弄26号。

因间歇性无痛性眼观血尿半月，于1992年3月6日拟诊膀胱肿瘤收治，次日记录，本人口述。

患者于今年2月19日上午无明显诱因突然发生血尿，呈粉红色，含血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛、排尿困难及发冷、发热。

以往有夜尿增多，排尿费力、尿滴沥3年，但无血尿史。

当日下午到××区中心医院就诊，肌注安络血不见好转，次日来我院求治。

尿常规：蛋白+，约细胞30～50/HP，白细胞1～2/HP。

经用安络血10mg、维生素K38mg肌注，每日二次，二天后血尿消失，但此后血尿时有时无。

于3月4日来我院行膀胱镜检查，发现左侧输尿管口上方有大约2.5×2.5×2.5cm的肿瘤。

故收入院。

平素身体健康。

8岁患“麻疹并发肺炎”6周治愈。

1991年患前列腺肥大，正在治疗中。

否认有慢性传染病史。

生于上海，未曾去过外地。

嗜烟，每日20支。

不饮酒。

28岁结婚，育2子1女，均健康，妻58岁，身体健康。

父因肺癌于1969年去世。

母因高血压脑病于1974年病故，无兄弟姐妹。

体格检查体温36.8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压17.9/10.7kPa(134/80mmHg)，发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。

全身皮肤色泽正常，无黄染、水肿及紫癜。

全身浅表淋巴结除左颌下可扪及3个淋巴结大约0.8×0.7×0.8cm外，他处均未扪及。

头颅形态正常，五官器无特殊。

颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无肿块及压痛。

双肺呼吸音正常。

心律齐，心脏各瓣音区未闻及病理性杂音。

腹平坦，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波，腹无压痛，未触及肿块，肝、脾不肿大，无移动性浊音，肠鸣音稍活跃，未闻及血管杂音。

脊柱及四肢无畸形，四肢关节无红肿及功能限制。

腹壁反射、提睾反射、膝腱反射存在，病理反射未引出。

泌尿外科情况双侧肋脊角对称，局部无压痛及叩击痛，双侧肾脏均未扪及。

沿双侧输尿管走向无压痛，未扪及肿块。

耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。

阴毛呈男性分布，阴茎发育正常，无包茎，沿阴茎向尿道口方向挤压，无分泌物溢出，尿道口无红肿。

双侧精索无静脉曲张，输精管光滑。

阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。

左侧附睾正常，右侧附睾尾部可扪及大约1.5×1.2×1.5cm硬结，表面不光滑，不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。

肛门直肠指诊：前列腺大约5×5.5cm，中央沟消失，表面光滑，压痛不明显。

检验尿常规：蛋白+，红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。

膀胱镜检查：膀胱粘膜无充血，血管纹理清楚，距左侧输尿管口上方3cm处，有2.5×2.5×2.5cm大小新生物1个，呈菜花样，蒂部甚短，其余皆正常。

最后诊断（1992-3-20）初步诊断1.膀胱乳头状癌，Ⅰ级 1.膀胱肿瘤2.前列腺肥大，Ⅱº 2.前列腺肥大，Ⅱº3．附睾结核，右侧？ 3.附睾结核，右侧？闵允宜入院病历姓名赵大强工作单位职别上海面粉厂工人性别男住址本市唐山路599弄27号年龄62岁入院日期1992-3-6婚否已婚病史采取日期1992-3-6籍贯上海市病史记录日期1992-3-7民族汉病情陈述人本人主诉间歇性无痛性眼观血尿半月余。

现病史于1992年2月19日上午无明显诱因突然出现眼观血尿，呈粉红色，内含血凝块，但无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，亦无发冷、发热。

当日下午到区中心医院就诊，肌注安络血后，血尿未见好转。

次日来我院诊治。

尿常规检查：蛋白+，红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。

摄腹部平片未见异常。

用安络血10mg，维生素K38mg肌内注射。

每日2次，2天后血尿消失，但此后眼观血尿时有时无。

于1992年3月4日来我院行膀胱镜检查，发现距左侧输尿管口上主1cm处，有2.5×2.5×2.5cm菜花样新生物1个，拟诊膀胱肿瘤入院。

过去史平素身体健康。

8岁曾患“麻疹”并发“肺炎”，6周治愈。

1984年患“前列腺肥大症”，已在治疗中，否认有其他急、慢性传染病史及皮肤病史，未曾接种卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。

系统回顾五官器：双眼无红肿、流泪，鼻无浓涕，无咽痛、耳痛、耳流脓、牙痛等病史。

呼吸系：自1988年开始有轻度咳嗽，诊断为“慢性气管炎”，但无胸痛、胸闷、咯血史。

循环系：无心悸、胸闷、头昏、头痛史，无高血压病史。

消化系：无慢性腹痛、腹胀、黑便、恶心、呕吐、呕血、腹泻等病史。

血液系：无反复的牙龈、鼻出血及皮下瘀斑史。

泌尿生殖系：1990年开始出现夜尿增多2～3/4～5次，排尿费力，尿滴沥，尿道口无分泌物溢出，阴囊无红肿、疼痛情况。

神经精神系：无头晕、头痛、惊厥、意识障碍及精神错乱史。

运动系：无关节红肿、疼痛、畸形及功能障碍史。

外伤及手术史：1960年行包皮环切术。

无严重外伤史。

中毒及药物等过敏史：无。

个人史出生于上海，未曾去过外地。

嗜烟，每天约吸20支，不饮酒。

28岁结婚，妻今58岁。

育二子一女。

家庭史父因肺癌于1969年去世，母因高血压脑病于1974年病故。

无兄弟姐妹。

妻及子女3人，身体均健康。

体格检查一般情况体温36.8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，深浅节律正常，血压17.9/10.6kPa(134/80mmHg)，身高173cm，体重70kg，发育正常，营养良好，自由体位，思维清晰，应答切题，体检合作。

皮肤色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜及黄染。

淋巴结左颌下可扪及3个约0.8×0.7×0.8cm淋巴结，表面光滑，可移动，无触痛。

全身其他部位均未扪及淋巴结。

头部头颅：无畸形及外伤、疤痕，毛发色泽正常，分布匀称。