医内科基本技能操作

医内科基本技能操作

一、胸腔积液胸膜腔穿刺术

一、适应证（10分）

1、诊断性穿刺以确定积液的性质。

2、穿刺抽液以减轻其对肺脏的压迫。

3、抽吸脓液治疗脓胸。

4、胸腔内注射药物。

二、准备工作（10分）

1、取得患者的同意：应让患者了解胸穿抽液术的目的和必要性，了解穿刺过程，消除其顾虑；征得患者及其家属的同意和配合，并在手术同意书上签字。

2、术者备白衣、帽子及口罩。

3、消毒物品（如无菌棉棒、安而碘或碘伏棉球、镊子）、2%利多卡因注射液、无菌手套、一次性使用无菌胸穿包（内含5ml注射器一支、洞巾一块、50ml注射器一支、敷贴一个、后接胶皮管及的穿刺针2个）、送检胸水样本的容器（如试管、玻璃瓶、无菌培养瓶等）、无菌止血钳（无夹管器时用其夹闭胶皮管）、无菌纱布和胶布。

三、操作方法（70分）

1、嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半卧位，前臂上举抱于枕部。

2、穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸液多时一般选肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮

肤上作标记。

3、常规消毒穿刺点皮肤，戴无菌手套，覆盖无菌洞巾。

4、用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，一般先在穿刺点处注射一皮丘，然后垂直进针，边进针边回吸确认针尖不在血管内时推入麻药，直至壁层胸膜。

5、术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住（或使用胶皮管自带的夹管器），然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，将液体注入弯盘中，以便计量或送检。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。也可用带三通的穿刺针进行穿刺。注射器抽满后，排出液体。根据需要抽液完毕后可注入药物。

6、抽液完毕后，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布（或直接使用胸穿包中的敷贴），稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧休息。

四、注意事项（10分）

1、操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg，或可待因30mg以镇静止痛。

2、操作过程中应密切观察患者的反应，如出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜反应时；或连续出现咳嗽、气短时。咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3～0.5ml，或进行其他对症处理。

3、一次抽液不可过快、过多，诊断性抽液50～100ml即可。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。作细胞学检查至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。

4、严格无菌操作，操作中要防止气体进入胸腔，始终保持胸腔负压。最好在固定消毒的检查室内进行。有时因病情所限，胸腔穿刺亦可在病房的床旁进行，此时应严格注意无菌操作，限制室内人员数量，尽量减少室内人员走动。

5、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

6、禁忌症：

（1）出血素质，应用抗凝剂，出血时间延长，或凝血机制障碍者。

（2）血小板计数＜50×109／L者，应在操作前先输血小板。

（3）体质衰弱，病情危重，难以耐受操作者。

（4）皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。

二、腹膜腔穿刺术

一、适应症（20分）

1、抽取腹水进行实验室检查和病理检查，以协助诊断。（6分）

2、大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。（4分）

3、腹腔内注射药物。（4分）

4、进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。（4分）

5、行人工气腹作为诊断和治疗手段。（2分）

二、准备工作（30分）

1、操作者熟悉患者病情，并与患者谈话，告知患者操作的必要性和操作方法，争取患者配合。并签署检查治疗知情同意书。（5分）

2、术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。嘱患者坐在靠背椅上。衰弱者可取其他适当体位如半坐位、平卧位或侧卧位。（5分）

3、选择适宜的穿刺点：（10分）

①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉。

②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5 cm处，此处无重要器官且易愈合。

③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺。

④少量积液，尤其有包裹性分割时，须在B超引导下定位、穿刺。

4、准备穿刺用具：消毒用具；穿刺包（内含无菌穿刺针、带无菌胶皮管的接头、止血钳、无菌注射器、弯盘、无菌试管、无菌孔巾）；局部麻药。（5分）

5、术者戴口罩、帽子，穿整洁的工作服，术前戴无菌手套。（5分）

三、操作方法（30分）

1、常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因

作局部麻醉。（10分）

2、术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取浮水，并留羊送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50 ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度，将浮水引入容器中记量并送检。（10分）

放液后拔除穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。（10分）

四、注意事项（20分）

1、有严重肠胀气、妊娠、因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连、躁动、不能合作或肝昏迷先兆者为腹腔穿刺的禁忌症。（4分）

2、术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并做适当处理。放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。（4分）

3、放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000 ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量静脉输入清蛋白基础上，也可大量放液，可于1-2小时内排4000 ml-6000 ml，甚至放尽。如为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。（4分）

4、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍做移动或稍变换体位。必要时在B 超引导下穿刺。（4分）

5、术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向周围移动一下穿刺针头，而后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。（4分）

三、骨髓穿刺术

一、适应症（10分）

1、造血系统疾病的诊断与鉴别诊断，以及治疗效果的观察如各型白血病、