妊娠期常见病毒性感染疾病的诊断与治疗

如果孕妇在妊娠期间感染风疹病毒，形成病毒血症，若病毒没有通过胎盘，则胎儿则不受影响；若病毒突破胎盘屏障，则可造成胎儿宫内感染，在早期可以发生自然流产、死胎，此外部分胎儿可出现先天性风疹，表现为先天性畸形、其他先天性病患和慢性进行性感染。

先天性风疹综合征主要包括先天性白内障、先天性耳聋及先天性心脏病，其中10%-20% 患儿在生后数月至一年内因心力衰竭、败血症或全身衰竭而死亡。

风疹病毒在脑组织内可持续存在达 12 年，引起进行性风疹全脑炎，因此对有先天性风疹可能的新生儿需跟踪随访 4 ～ 5 年。

（三）妊娠期风疹病毒感染的诊断首先，根据患者的接触史、生活环境、风疹流行情况和临床表现，做出初步诊断。

辅助诊断的实验室检查有：血常规检查：可见白细胞减少、淋巴细胞增多；病毒检测：取患者鼻咽部分泌物，或 CRS 的脑脊液、血液、尿液进行分离风疹病毒，进行病毒检测，如若阳性可确定诊断；血清特异性抗体检测：如果为特异性抗体阴性，则表示近期内无急性感染，为易感染者； IgM 抗体阳性，表示近期急性感染；仅检测单份血 IgG 抗体阳性，表示既往感染，提示有免疫力；若妊娠早期同时存在 IgG、IgM 抗体，则不能确定为原发感染或继发感染；若孕前未做检测，应视为不明感染。

（四） CRS 患儿的诊断对已确诊或临床上怀疑妊娠期感染风疹的妇女所生的新生儿，无论有无症状、体征，均应做风疹病毒分离，并测定 IgM 抗体，以确定有无先天性风疹。

1 ．宫内诊断：通过绒毛活检、抽取羊水、脐带血、胎儿血做病毒分离或检测风疹 IgM 抗体。

2 ．动态观察 IgG 抗体：对比脐血或出生时血中 IgG 抗体，若出生后 5 ～ 6 个月时， IgG 抗体仍很高，即可诊断。

3 ．病毒分离：先天性风疹患儿的呼吸道分泌物、尿液及脑脊液等，均可培养出病毒。

其排毒率以出生时最高，以后逐渐下降，出生一个月时的阳性率为 84%。

（五）妊娠期风疹病毒感染的防治降低、控制风疹发病率的主要目的是预防胎儿感染，防止 CRS 儿出生。

1 ．主动免疫：对 15 个月的婴儿接种风疹 - 麻疹 - 腮腺炎联合疫苗，至 11-14 岁接种单价风疹减毒活疫苗。

2 ．婚前检测血清风疹 IgG 抗体阴性者应接种风疹疫苗，接种后3 个月内避孕。

孕期禁接种，以免减活疫苗感染胎儿致畸3 ．孕前筛查风疹病毒抗体 IgM 呈阳性者，需避孕 3 个月。

4 ．保护孕妇，避免接触风疹病人，尤其在早孕期，不去公共场所。

5 ．对早期（ 12 周以内）妊娠确诊为风疹病毒感染者，在病人知情充分同意的情况下选择人工流产终止妊娠或继续观察，孕 20 周以后者应注意排除胎儿感染及畸形后方可继续妊娠。

6 ．新生儿应长期随访。

二、妊娠期巨细胞病毒感染的诊治（一）巨细胞病毒感染CMV 属疱疹病毒科，与细胞融合或经吞饮作用进入宿主细胞。

CMV 进入机体可能借助淋巴细胞或单核细胞播散至全身各种组织器官，如肺、肾、脑及各种腺体等，引起细胞溶解、炎性反应及灶性坏死。

CMV 对酸和热敏感，在 pH<5 环境中仅存活 1 小时， 56 ℃ 30 分钟、紫外线照射 5 分钟即死亡。

因病毒外壳含脂质，故对脂溶剂，如乙醚、氯仿、去垢剂等敏感， 20% 乙醚 2 小时可使 CMV 灭活。

CMV 感染在全世界普遍流行。

文献报道，世界多数地区育龄妇女血清 CMV 抗体阳性率 >60%，孕妇原发性感染率为 1% ～ 6.14%；先天性 CMV 感染率欧美为 0.2% ～ 2.3%，中国为 0.9% ～ 3.5%。

CMV 易感程度取决于年龄、免疫功能状况等。

年龄越小，免疫功能越差，易感性越高，病情越重。

免疫功能正常者发病率低，且多为隐性感染。

随着免疫功能的下降，潜伏的 CMV 可活化，转为显性感染。

病人和隐性感染者是主要传染源，传播途径包括：①宫内感染；②经产道感染：感染率 26%～57%；③出生后感染：感染率 63% ；④输血感染。

（二）巨细胞病毒感染对妊娠的影响1 ．感染类型（ 1 ）原发性感染：指孕妇在妊娠期初次感染 CMV ，无明显症状或症状轻微，但能长期携带病毒并经体液不断排出 CMV 。

少数患者出现类似感冒症状。

孕妇感染 CMV 可发生病毒血症，垂直感染胎儿。

新生儿先天性 CMV 感染者占全部新生儿的 0.5%～2.5%，其中临床有异常表现者占 15%～33%，10% 发生永久性脑损害。

先天性 CMV 感染患儿表现为神经系统异常、肝脾肿大、黄疸、血小板减少、宫内发育迟缓、低出生体重。

（ 2 ）继发性感染：孕妇体内有一定量的循环抗体 IgG 通过胎盘进入胎体，血中病毒量相对较少，因此对胎儿的危害较原发感染者小。

（ 3 ）潜伏感染：原发 CMV 感染后病毒可长期潜伏体内，尽管此类患者不断从体液中排出病毒，因不形成病毒血症，极少造成对胎儿的危害。

2 ．先天性巨细胞病毒感染患儿的表现临床表现因不同孕周及不同临床类型可有轻重不等异常表现。

（ 1 ）隐性感染：可发生流产、死胎、早产及宫内发育迟缓等。

（ 2 ）显性感染：发生率低于 10% ，常累及造血系统、肝、脾及神经系统。

出生后短期内出现黄疸、肝脾肿大、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、间歇性肺炎、小头症、脑钙化、脉络膜视网膜炎等。

病情重者，抽搐、昏睡、脏器功能衰竭而死亡。

存活者均有程度不同的智力低下、听力、视力障碍以及迟发性中枢神经系统损害的远期后遗症。

3 ．新生儿获得性巨细胞病毒感染胎儿出生时，经产道感染，如吞咽含 CMV 病毒的阴道分泌物或产后哺乳经乳汁感染为获得性 CMV 感染。

潜伏期为 3～12 周，一般为亚临床型，少数有发热、咳嗽、肝脾肿大、皮疹及间质性肺炎，或留有听力障碍后遗症。

在 90% 左右的无症状、无阳性体征的隐性感染婴儿中，约有 5%～15% 于出生后数年可出现症状及发育异常、耳聋、视力减退、智力低下及身体发育迟缓等。

（三）巨细胞病毒感染的诊断1 ．妊娠期巨细胞病毒感染的诊断（ 1 ）病毒检测：可采用 DNA 杂交技术、 PCR 技术，后者敏感性高，但单独 HCMV-DNA 阳性结果不能确定是原发性感染还是新近感染所致，需检测 IgM 抗体，以明确诊断。

（ 2 ）抗体检测：孕妇初次感染 CMV 后， 3～5 天即可出现特异性抗体 IgM ，持续约 12～16 周。

特异性抗体 IgG 约在感染后 1 周出现， 4～8 周达高峰，可持续数年或至终生。

2 ．先天性巨细胞病毒感染的诊断（ 1 ）产前诊断：妊娠早、中期确诊为 CMV 感染者，可于中期妊娠时行羊膜腔穿刺取羊水、脐血采用 ELISA 检测 CMV-IgM 抗体，采用 PCR 检测 CMV-DNA ，均对早期诊断先天性 CMV 感染者有实际意义，符合率较高。

（ 2 ）出生后诊断：对 IgM 阳性产妇所生的新生儿应常规做脐血 IgM 的测定；或在出生 1 周内取新生儿尿液、脑脊液等进行涂片及染色，光镜下见到鹰眼样巨大细胞或电镜下查到病毒颗粒均具有诊断意义。

新生儿脐血或静脉血血清 CMV-IgM 阳性； PCR 技术 CMV-DNA 阳性或病毒培养阳性均有确诊价值。

值得注意的是，因 IgM 分子量大不能通过胎盘屏障，故新生儿脐血中检出 CMV-IgM 抗体时，可诊断为先天性感染，并提示为感染活动期。

（ 3 ）新生儿获得性 CMV 感染的诊断：对可能经产道或母乳喂养感染 CMV 的婴儿，多在新生儿期和出生后 4 ～6 个月内尿中排毒阳性，可取其排泻物涂片查鹰眼细胞，或取静脉血采用 PCR 技术或 ELISA 检测法帮助确诊。

（四）妊娠期巨细胞病毒感染的防治妊娠期巨细胞病毒感染的防治包括预防接种；养成良好卫生习惯，避免性乱行为；CMV-IgM 阳性者应避孕，并积极治疗；孕期少到公共场所，注意与 CMV 患者隔离，避免孕期感染；妊娠早期确诊为 CMV 急性原发感染，应立即终止妊娠；妊娠中期，母体确诊为 CMV 原发感染，或取羊水、脐静脉血 CMV 阳性者亦应终止妊娠，避免出生先天缺陷儿；妊娠晚期从宫颈分离出 CMV 者，分娩方式意见各异，对羊水、脐血未检出 CMV 者多主张剖宫产，以防经产道分娩时胎儿感染 CMV ；乳汁中查出 CMV 病毒者应停止哺乳。

（五）妊娠期巨细胞病毒感染的诊治妊娠期巨细胞病毒感染至今无有效的疗法，应用大剂量干扰素可抑制病毒血症，缓解病情，转移因子也有一定疗效。

丙氧鸟苷在临床上使用有一定疗效，每天 7.5～10mg/kg ，分 2～3 次静脉滴注，2 周后减至每天 5mg/kg ，连续用药 1～2 个月。

磷甲酸（ PFA ）可抑制 CMV 的繁殖，每天用量 150mg/kg ，静脉滴注，连用 2 周。

重症者可以上两药联合使用，能加强疗效，但皆因副作用大，缺乏长期随访确切效果而应慎用。

三、妊娠期乙型肝炎病毒感染的诊治（一）乙型肝炎病毒感染乙型病毒性肝炎是由 HBV 引起的一种肝脏疾病， HBV 属嗜肝 DNA 科。

据估计，全世界有 3 亿多 HBsAg 携带者，我国占 1.2 亿，人群总感染率为 35.5%-61.6% 。

乙肝发病率占病毒性肝炎的 35% ，病死率为 1% ～ 10% 。

乙肝传播主要通过血液和各种体液，如精液、阴道分泌物、唾液、羊水、月经血等直接注入或通过破损的皮肤黏膜进入人体而发病。

传播方式主要是输血（包括血浆及血制品）、性行为、母婴垂直传播和密切接触。

人群对 HBV 普遍易感，一般潜伏期为 28 ～ 160 天，若因输血或血制品感染者， 1 ～ 2 周后发病。

妊娠期乙型肝炎病毒感染可分为急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎、重型病毒性肝炎、淤胆型肝炎和肝炎病毒携带状态。

（二）妊娠期乙型肝炎病毒感染的母婴传播母亲为肝炎病毒携带者或单纯 HBsAg 阳性，发生垂直传播的可能性约 20% ；母亲血清 HBsAg 和 HBeAg 均为阳性，则垂直传播的危险性约为 90 %。

多数学者一致认为血中 HBsAg 滴度、 HBeAg 阳性率和 HBVDNA 水平等指标越高，胎儿感染的概率就越大，因此时病毒复制活跃，传染性较大。

大量资料显示： HBV 与肝细胞癌密切相关，感染 HBV 后成为病毒持续携带者的机率与受感染时的年龄呈负相关。

围生期感染 HBV 的新生儿， 90 %将成为 HBsAg 携带者。

据统计，小儿肝硬化占小儿慢性肝病的 11.5 %，年龄最小者仅 2 个月。

肝硬化者年龄越小，病情进展速度越快，较成人更快地完成“慢性肝炎→肝硬化→肝癌”三步曲的发展过程。