正确使用肌松药需注意的几个问题

写在课前的话

肌肉松弛药的临床应用为外科手术和机械通气创造了优良条件，并提高了某些疾病的治疗效果，为

此，正确使用肌松药和肌松拮抗药，尽量避免或减少药物的不良作用和并发症，尤为重要。本课件就肌

松药使用中的注意问题进行详细阐述，旨在规范肌松药的使用，更好地发挥其临床作用。

何谓肌肉松弛药？有何作用？理想的肌松药有哪些特征？

一、肌松弛药概述

（一）肌肉松弛药的定义

通过与神经肌肉接头处的烟碱受体的竞争结合，从而阻断乙酰胆碱与烟碱受体的结合，抑制肌纤维收缩的药物。（二）肌松弛药作用

1、阻断神经肌肉接头部的乙酰胆碱受体。

2、阻滞肌肉纤维动作电位的传导。

3、阻滞肌肉的收缩。

4、没有麻醉作用。

（三）现代理想肌松药的重要特征

1、对“理想肌松药”各个特性认同的百分比：

（1）起效快：60%

（2）恢复快：55%

（3）无组胺释放：47%

（4）易控制，可滴注：41%

（5）不改变血液动力学：36%

（6）无支气管痉挛：34%

（7）低成本：28%

（8）无蓄积：24%

（9）无肌肉颤搐：9%

2、对“理想肌松药”观念的变化

（1）高药效：这一特点已经不作为考虑的优点. 因为增加药效的同时会降低控制肌松深度与作用时间的灵活性。（2）低药效和易控制：意味着麻醉医师可以灵活控制临床所需要的不同肌松深度与效果。

3、理想肌松药的特征应该具备如下几点：

（1）起效快；

（2）中时效；

（3）剂量反应关系确切（通过剂量调整可判定作用时间）。

二、肌松药作用机理

（一）神经肌肉的解剖和生理

（二）ACh受体与神经肌肉接头

（三）神经肌肉兴奋传导与肌松药作用部位

肌松药如何分类？每一类包括何种药物？药代和药效学各有什么特点？临床上如何应用？

三、肌松药分类

（一）按作用机理分为两类：

1、去极化肌松药

去极化肌松药的作用类似乙酰胆碱（激动作用）。与乙酰胆碱的区别在于：去极化肌松药一旦与受体结合，便长时间停留在受体上（其分解非常缓慢），从而“冻结”了肌纤维膜，使其不能再收缩。

2、非去极化肌松药

非去极化肌松药与乙酰胆碱竞争同一受体，一旦与受体结合，便“霸占”了乙酰胆碱的结合位点，阻止乙酰胆碱引起肌纤维收缩（拮抗作用）。

（二）去极化肌松药

1、分类：

（1）短时效：琥珀胆碱，是目前唯一用于临床的该类药物。

（2）中时效：十甲溴铵。

（3）长时效：氨酰胆碱。

2、琥珀酰胆碱（Succinylcholine）

（1）作用特点：起效快（60s），用于快速插管；时效短（5～10min），用以困难插管的情况。

（2）琥珀酰胆碱副反应和局限：可引起颅内压升高、血清钾升高、心律紊乱、恶性高热，肌颤、肌强直、Ⅱ相阻滞、眼内压升高以及胃内压升高，不能拮抗。

（三）非去极化肌松药

1、药物的研发进展：

1968－潘库溴铵（潘龙®）

1980－哌库溴铵（阿端®）

1982－阿曲库铵（卡肌宁®）

1983－维库溴铵（万可松®）

1991－杜什氯铵

1992－米伐氯铵

1994－罗库溴铵（爱可松®）

1996－顺式阿曲库铵

2、肌松药作用时间

3、维库溴铵(Vecuronium)

（1）代谢特点：是单季铵甾类肌松药，40％～60％经肾以原形排泄，30％～40％在肝脏代谢；其代谢产物中3-OH 维库溴铵的肌松作用为维库溴铵的80％。代谢产物40％经肾排泄，60％经胆汁排泄。

（2）作用特点：维库溴铵无解迷走作用，不释放组胺，适用于心肌缺血和心脏患者。

（3）药效学特性：ED95为0.05mg/kg，起效时间4～6min。3～5倍的ED95量时，其起效时间可缩短至1.1min～2.8min；静注2ED95剂量后恢复指数为10～15min，90％肌颤搐恢复时间为30min，气管插管量0.07～0.15mg/kg。

4、阿曲库铵(Atracurium)

（1）代谢特点：该药属苄异喹啉类，经三个途径消除：非特异性脂酶分解，约占2/3；Hofmann降解，约占1/3；少量嗜核性物质反应。Hofmann降解呈温度和PH值依赖性，易导致药物效价降低。

（2）作用特点：分解产物Ｎ-甲四氢罂粟碱可通过血脑屏障，对中枢神经有刺激性兴奋作用。组胺释放倾向明显，引起低血压、心动过速，还可能引起支气管痉挛。减慢静注速度、控制用量以及在注药前给抗组胺药，可避免组胺释放所致的不良反应。

（3）ED95为0.23mg/kg，起效时间为3～4min，恢复指数为10～15min，90％肌颤搐恢复时间为30min。反复给药或持续静滴无蓄积作用。气管插管量为0.4～0.5 mg/kg。适用于肝或肾功能不全等患者。

5、罗库溴铵（Rocuronium）

（1）药理学代谢特点：属于甾类非去极化肌松药；药代动力学与维库溴铵相似，主要依靠肝脏消除，其次是肾脏。肾功能衰竭并不影响其时效与药代动力学，而肝功能障碍可能延长其时效。

（2）作用特点：起效快是显著优点；临床剂量无心率和血压变化，极少释放组胺。

（3）ED95为0.3mg/kg，起效时间3～4min，作用时间 10～15min，90％肌颤搐恢复时间30min，气管插管量0.6mg/kg，注药90s可作气管插管，临床肌松维持35min；术中肌松维持剂量0.1～0.15mg/kg，临床时效15～25min，持续静脉滴注剂量8～12μg/kg/min；可经肌肉途径注射；尤其适用于琥珀胆碱禁用时，作快速气管内插管。•

6、哌库溴铵（Pipecuronium）

（1）药理学特点：属于甾类非去极化肌松药，其强度为潘库溴铵的1～1.5倍；消除主要经肾脏以原形由尿排出，少量随胆汁排出，在体内几乎不代谢；消除半衰期是100min。肾功能衰竭明显延长其消除半衰期。