XX医院知情同意书—模板

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知情同意书模板(医疗)

知情同意书模板(医疗)
[医疗机构名称]
[医疗机构地址]
[日期]
受试者：[受试者姓名]
诊疗项目：[详细描述诊疗项目]
我同意参加上述诊疗项目，并确认已经充分了解以下内容：
1. 目的：参与该诊疗项目的目的、可能的益处以及可能的风险和副作用。

2. 风险和副作用：我已被告知这种诊疗项目可能带来的风险和副作用，包括但不限于：[详细描述可能的风险和副作用]。

3. 代价和费用：我了解参与该诊疗项目可能产生的费用，并同意承担这些费用。

4. 自愿参与：我确认自愿参与该诊疗项目，而非被强迫、诱导或滥用权力。

5. 回收权：我了解我有权在任何时间停止参与该诊疗项目，并可以收回我的同意。

6. 隐私和保密：我同意医疗机构可以保存、处理并保密与该诊疗项目相关的个人信息。

7. 法律责任：我了解医疗机构将尽力保护我的权益，但无法对可能发生的意外事件和不良后果承担责任。

8. 联络方式：我已了解医疗机构提供的联系方式，在需要时可与他们取得联系。

本知情同意书代表我自愿参与该诊疗项目，并确认我已经充分理解其中的内容。

我已经有机会询问并获得满意的答复。

受试者签名：__________________________ 日期：_____________________
见证人签名：__________________________ 日期：_____________________。

xx医院临床试验知情同意书

知情同意书xx大学附属x医院x年x月知情同意书尊敬的患者：我们诚挚的邀请您参加名为“XX”。

本次研究在xx大学附属x医院开展，临床主要负责人为XXXXX。

经专家组充分讨论，制定了本次临床试验方案。

现已经xx大学附属x医院伦理委员会审核，同意按制定的试验方案开展本次临床研究。

本次研究将严格遵从《赫尔辛基宣言》和我国相关的法律法规要求。

在您决定是否参加该项临床研究之前，请仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行该项研究、研究的程序和期限、参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。

您可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者询问负责研究的医生，他/她将为您解释相关疑问，并帮助您做出最终决定。

一、研究项目背景和目的近年来，以免疫xx，并不会延迟手术时间，且近一半患者能够达到主要病理缓解。

本实验的研究目标为利用多组学数据多维度地探索和对比不同疗法的临床疗效和作用机制，探索能够预测免疫治疗疗效的生物标志物，以期进一步完善精准指导个体治疗和提升患者生存获益的方法。

二、参与试验的内容和过程：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。

在研究过程中我们需要采集一些您的用药前及每次用药后、术前、术后每次随访时的外周血、尿液、粪便、唾液及痰液标本，每次采集外周血20ml，尿液40ml，唾液4ml，痰液2ml，粪便10g；以及术后病理诊断后剩余的组织标本。

将由专业人员为您取样，您的标本仅用于本项目的临床研究。

一旦选择参加本次研究，我们希望您在无特殊原因的情况下，按时用药并按约定的时间进行访视和检查。

三、研究可能的受益如果研究药物有效，该治疗有可能减缓或者阻止xx生长，改善xx带来的症状，提高生活质量，您也有可能从中得到生存受益。

然而，不能保证这些益处一定会发生。

此外，我们希望从您参与的本研究中得到的信息在将来能够对与您病情相同的患者有指导意义。

在此，我们向您表示感谢。

四、参加本项目的风险及补偿措施：本项研究不会对您的身体、心理及社会关系等造成伤害，更不会对您的疾病诊断和治疗产生负面影响。

住院病人治疗知情同意书

XX医院住院病人治疗知情同意书尊敬的女士、先生：您的家属因患精神疾病在我院住院治疗，为了保证病人的诊断、治疗，需得到您的理解与支持，请您在办理住院手续前认真阅读本同意书，如果理解并同意请签字。

1、为保证患者的治疗，应交足住院押金，并及时补交住院费用。

如果接通知拖欠一周后，医院可将病人送回，往返路费有家属及单位承担。

2、精神病往往是一个慢性过程，一个疗程一般需三个月左右，希望在短期内见效是不大可能的。

3、由于精神疾病仍是世界性难题，任何治疗都不是万能的，一小部分患者的治疗效果可能不会令人满意。

4、住院病人的正确医疗过程中发生的难以预防的自伤、自杀、走失、跌伤、猝死或伤及他人的行为，以及严重的躯体疾病经救治无效造成不良后果或死亡者，不属于医疗事故，院方不负任何责任。

5、住院病人如有特殊情况或病情危重需陪住时，陪住人员须遵守医院有关规定。

6、鉴于精神疾病的特殊性，常规治疗仍有一定的风险，通常有以下方法可供选择：①传统抗精神病药及抗抑郁药如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、氯氮平、舒必利、三环、四环类抗抑郁剂等，价格便宜，但是副作用大。

常见的副作用如：嗜睡、口干、便秘、体位性低血压、流涎等，严重者会出现痉挛发作、恶性综合征、心电图异常、粒细胞缺乏、猝死等。

②新型抗精神病药物如利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、氨磺必利、齐拉西酮，新型抗抑郁药物如艾司西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、文拉法辛、米氮平等，副作用较轻，相对比较安全，但价格较高。

③电痉挛治疗是一种安全有效的治疗方法，尤其对自伤自杀，冲动伤人、拒食、紧张、木僵及药物治疗效果不佳者有较好疗效。

但偶有发生牙齿松动、骨折、窒息等并发症。

请家属仔细阅读上述条款，如同意请签字。

如有意见或对治疗方法特殊要求请在下面注明并签字。

家属意见：签字：与患者关系：联系电话：年月日。

XX医院知情同意书—模板

XX医院知情同意书—模板知情同意书模板分为两个部分：知情部分和同意部分研究项目名称：研究申办方：研究项目编号：撰写版本号及日期：研究医生：亲爱的患者：我们邀请您参加一项医学研究。

您的参加是完全自愿的，您可以选择参加或不参加。

为了有助于您的选择，本知情同意书介绍了研究的风险和可能的受益，也描叙了研究的目的和过程，您的医疗信息将会如何利用以及谁会查阅，此过程即“知情同意”。

您可以复制本知情同意书，在闲暇时阅读，如果您希望参与的话也可以征询他人的意见。

您被邀请参与本研究，是因为您的研究医生认为您可能是合格的。

如果您愿意参加，请仔细阅读，您提的任何问题，研究医生和研究人员都会向您解释。

请您在您对于本研究所有问题都得到满意答复后再签署本知情同意书，我们将为您提供一份签过名的副本带回家。

一、为什么要开展这项研究？用通俗的语言讲述入排标准、研究目的、药物（器械）的基本性质，使用情况。

二、本研究的过程：研究涉及的地方范围和人数；研究的分期；研究的访视次数及具体过程及要求；说明研究中受试者将参与的时间和期限；说明分组情况，阐明受试者可能随机分配至每一治疗组的可能性和概率。

三、研究者的资质四、参与研究的受益：包括对受试者的受益；对社会群体的受益；潜在受益。

五、可能的风险和不适：使用试验用药物或器械带来的不适；参加试验本身可能的风险。

六、阐明研究治疗过程中出现紧急情况时可采取的急救方案。

七、说明如发现受试产品预期以外的临床影响，有必要对知情同意书相关内容进行修改，并经受试者或其法定代理人重新签名确认。

八、受试者的义务：可以用问答形式回答“我（即受试者）需要做什么”“我（即受试者）要付费吗？交通补贴有吗？”等问题九、受试者的隐私保护：说明研究的保密性，受试者的记录将被妥善保管，作保密处理，但同时也应告知受试者资料有可能会接受有关部门(伦理委员会、药品监督管理机构、机构审查委员会)的监察，但不得对外披露其内容。

研究结果的处理。

医学知情同意书范文

医学知情同意书范文患者拟定于20xx年x月x日实行xx手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属做如下告知：1、可能发生医学专用意外危及生命；2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5、手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7、手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8、手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰瘘，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交代上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。

是否同意，请书面表明意愿并签字。

（在此知情同意书的背面）谈话医师签名：xx20xx年x月x日x时。

医疗知情同意书通用版

医疗知情同意书通用版尊敬的患者及患者家属：您好！当您选择在我们的医疗机构接受医疗服务时，为了保障您的合法权益，让您充分了解医疗过程中可能涉及的情况，我们特制定本医疗知情同意书。

请您仔细阅读以下内容：一、医疗服务项目及目的您即将接受的医疗服务项目为：具体医疗服务项目名称。

此项医疗服务的主要目的是：详细说明医疗服务的预期目标，如治疗疾病、缓解症状、诊断病情等二、医疗风险及可能出现的并发症任何医疗行为都存在一定的风险，以下是与本次医疗服务相关的一些常见风险和可能出现的并发症：1、手术相关风险出血：手术过程中可能会损伤血管，导致出血。

严重的出血可能需要输血，极少数情况下可能会危及生命。

感染：手术后切口或手术部位可能发生感染，导致伤口愈合延迟、发热、疼痛等症状。

麻醉风险：麻醉过程中可能会出现对麻醉药物的过敏反应、呼吸抑制、心律失常等并发症。

2、药物治疗风险药物过敏：您可能对某些药物产生过敏反应，表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难等。

药物副作用：某些药物可能会引起胃肠道不适、肝肾功能损害、造血系统异常等副作用。

3、治疗效果不确定性尽管我们会尽最大努力为您提供最佳的医疗服务，但治疗效果可能因个体差异而有所不同。

某些疾病可能无法完全治愈，或者在治疗后可能会出现复发的情况。

4、其他风险医疗操作过程中可能会出现意外损伤周围组织或器官的情况。

长期卧床可能导致肺部感染、深静脉血栓等并发症。

三、替代治疗方案除了我们为您推荐的医疗方案外，可能还存在以下替代治疗方案：1、替代方案一名称详细描述替代方案一的治疗方法、预期效果和可能的风险。

2、替代方案二名称详细描述替代方案二的治疗方法、预期效果和可能的风险。

您有权在充分了解各种治疗方案的利弊后，与医生共同商讨并选择最适合您的治疗方案。

四、医疗费用本次医疗服务的费用预计为：具体金额费用可能会因治疗过程中的实际情况而有所变化，如出现并发症需要进一步治疗、使用特殊药物或医疗设备等。

我们会在治疗过程中及时告知您费用的变化情况。

医院知情同意书模板

西安高新医院医疗知情同意书汇编二零一四年十月目录第一篇公共告知部分 (1)1、住院须知 (1)2、入院宣教 (4)3、授权委托书 (6)4、病危病重通知书 (7)5、输血/血液制品治疗知情同意书 (9)6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 (11)7、拒绝或放弃医学治疗告知书 (12)8、自动出院或转院告知书 (14)9、劝阻住院患者外出告知书 (15)10、尸体解剖告知书 (16)第二篇临床分科部分 (17)第一章呼吸系统 (17)第一节呼吸系统通用知情同意书 (17)1、肺癌化疗知情同意书 (17)第二节呼吸科 (19)1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 (19)2、抗结核治疗知情同意书 (21)3、内科胸腔镜手术知情同意书 (23)第三节胸外科 (25)1、胸腺切除手术知情同意书 (25)2、纵隔镜手术知情同意书..............................................................错误!未定义书签。

3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 (28)4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 (30)5、食管切除手术知情同意书 (33)6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 (36)7、硬质气管镜手术知情同意书 (39)8、胸腔闭式引流术知情同意书 (42)第二章循环系统 (44)第一节心内科 (44)1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 (44)2、心导管诊疗知情同意书 (47)3、心包穿刺检查治疗知情同意书 (49)第二节心外科 (51)1、瓣膜心脏病手术知情同意书 (51)2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 (54)3、先天性心脏病手术知情同意书 (57)4、心包疾患手术知情同意书 (60)5、心脏异物探查知情同意书 (62)6、心脏肿瘤手术知情同意书 (64)第三节血管外科 (66)1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 (66)2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 (68)3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 (70)4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 (72)5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 (74)6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (76)7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (78)8、下肢截肢术知情同意书 (80)9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 (82)10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 (84)11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 (86)12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 (88)13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 (90)14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 (92)15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 (95)16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 (97)17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 (99)18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 (101)19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 (103)20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 (105)第三章消化系统 (107)第一节消化内科 (107)1、胃镜检查知情同意书 (107)2、肠镜检查知情同意书 (109)3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 (111)4、内镜下扩张知情同意书 (113)5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 (115)6、三腔二囊管置入术知情同意书 (117)7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 (119)8、诊疗ERCP知情同意书 (121)9、内镜下支架置入知情同意书 (124)第二节肝病科 (126)1、腹水回输知情同意书 (126)2、人工肝血浆置换术知情同意书 (128)3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书 (130)第四章血液系统 (132)1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书 (132)2、供者骨髓采集术知情同意书 (134)3、供者血细胞分离机单采术知情同意书 (136)4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 (138)5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书 (140)6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书 (142)7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书 (144)第五章内分泌系统 (146)1、糖尿病诊疗知情同意书 (146)第六章风湿免疫系统 (149)1、关节腔穿刺术知情同意书 (149)2、甲基强的松龙冲击治疗知情同意书 (151)3、免疫净化治疗知情同意书 (153)4、免疫抑制剂治疗知情同意书 (155)5、生物制剂治疗知情同意书 (157)6、组织活检术知情同意书 (159)第七章神经系统 (161)第一节神经内科 (161)1、周围神经活检知情同意书 (161)2、骨骼肌活检知情同意书 (163)3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 (165)4、脑血管造影（DSA）知情同意书 (167)5、锥颅血肿清除术知情同意书 (169)第二节神经外科 (171)1、动脉瘤夹闭术知情同意书 (171)2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书 (173)第八章泌尿与男性生殖系统 (175)第一节肾内科 (175)1、腹膜透析知情同意书 (175)2、腹透透析置管术知情同意书 (177)3、连续性肾脏替代治疗知情同意书 (179)4、肾穿刺活检术知情同意书 (181)5、免疫抑制剂治疗知情同意书 (183)6、血浆置换知情同意书 (185)7、血液透析知情同意书 (187)第二节泌尿外科 (189)1、膀胱部分切除术知情同意书 (189)2、膀胱镜检术知情同意书 (191)3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 (193)4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书 (195)5、膀胱阴道瘘手术知情同意书 (197)6、膀胱造瘘术知情同意书 (199)7、包皮环切术知情同意书 (201)8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 (203)9、耻骨上前列腺切除术知情同意书 (205)10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 (207)11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (209)12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书 (211)13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 (213)14、睾丸根治性切除术知情同意书 (215)15、睾丸扭转探查手术知情同意书 (217)16、活体取肾术知情同意书 (219)17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书 (221)18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书 (223)19、经尿道前列腺电切术知情同意书 (225)20、经尿道液电碎石术知情同意书 (227)21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 (229)22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书 (231)23、精索静脉高位结扎术知情同意书 (233)24、静脉肾盂造影检查知情同意书 (235)25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (237)26、肾癌根治术知情同意书 (239)27、肾穿刺造瘘术知情同意书 (241)28、肾囊肿开窗术知情同意书 (243)29、肾盂逆行造影检查知情同意书 (245)30、双侧睾丸切除术知情同意书 (247)32、阴茎癌根治术知情同意书 (251)33、阴茎部分切除术知情同意书 (253)第九章女性生殖系统 (255)第一节妇科 (255)1、妇科检查/治疗知情同意书 (255)2、妇科手术知情同意书 (257)3、异位妊娠诊疗知情同意书 (259)4、宫颈活组织检查术知情同意书 (262)5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 (264)6、妇科肿瘤化疗知情同意书 (266)第二节产科 (270)1、剖宫产知情同意书 (270)2、脐静脉穿刺术知情同意书 (272)3、绒毛取材术知情同意书 (274)4、产前血生化筛查知情同意书 (276)5、新生儿听力筛查知情同意书 (277)6、羊膜腔穿刺术知情同意书 (278)7、阴道分娩知情同意书 (280)第三节计划生育科 (283)1、放置宫内节育器手术知情同意书 (283)2、宫腔镜手术知情同意书 (285)3、取出宫内节育器手术知情同意书 (287)4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 (289)5、药物流产知情同意书 (291)6、中期妊娠引产手术知情同意书 (293)第十章骨骼系统 (295)第一节创伤骨科 (295)1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书 (295)2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书 (297)3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书 (299)4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书 (301)5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书 (303)6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书 (305)7、股骨干骨折手术知情同意书 (307)8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书 (310)9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书 (313)10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书 (316)11、内固定取出术知情同意书 (318)第二节骨关节科 (320)1、骨科有创检查和治疗知情同意书 (320)2、关节镜手术知情同意书 (322)3、人工髋关节置换术知情同意书 (324)4、人工髋关节翻修术知情同意书 (326)5、人工全膝关节置换术知情同意书 (328)6、人工全膝关节翻修术知情同意书 (330)第三节骨肿瘤科 (332)1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书 (332)2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书 (334)3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书 (336)5、中心静脉置管及化疗知情同意书 (340)第四节脊柱外科 (342)1、脊髓造影知情同意书 (342)2、脊柱矫形手术知情同意书 (344)3、颈椎前路手术知情同意书 (347)4、颈椎后路手术知情同意书 (350)5、胸椎后路手术知情同意书 (353)6、腰椎后路手术知情同意书 (355)7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书 (358)第十一章儿科 (360)1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 (360)2、早产儿病情与治疗知情同意书 (362)第十二章中医科............................................................................................ 错误!未定义书签。

住院患者知情同意书模板

住院患者知情同意书模板尊敬的患者（及家属）：您好！感谢您来入住XX住院。

我院将尽力保障在现有条件下为您提供良好服务。

同时为确保所有患者住院期间的安全，特向您告知以下安全要求，希望您理解和配合。

如您在患者住院期间违背这些要求，经过医护人员提醒仍然违背的，将终止住院治疗关系。

一．禁止以下物品带入病房1. 尖锐物品：如各种刀具、利器、钥匙、玻璃制品或铁器制品等。

2. 长条物品：如绳索、围巾等。

3. 易燃易爆物品：如火柴、打火机、家用电器、各类酒等。

4. 贵重物品：如现金、存折（卡）、手机、手表、首饰、电脑、证件等。

5．各种药品，包括中药、中成药和西药等。

因私带危险品导致不良后果的，患者及其家属（监护人）承担全部责任。

贵重物品在医院内丢失，院方不承担赔偿责任。

二．会见时的要求1．会见时，谢绝携带宠物，家属及其他人不得将上述禁止带入病房的物品交给患者带进病房；在会见时给患者留下的物品应经过工作人员检查，且不得在非会见时间给患者递送未经检查的物品。

2．每周固定会见家属的时间是星期二、星期五和星期日下午13：30---15：30。

会见地点是患者所在病区活动厅。

三.住院患者可携带进入病房的物品：1. 洗换衣服、内衣、短袜、棉毛衫（没有危险的换季衣物）。

裤带一律用松紧带。

住开放病房的患者可以自带外衣裤，但要遵守病房的规章制度。

2. 塑料拖鞋（冬季需要棉拖鞋）、布鞋、塑料脸盆、两块小方巾、洗漱用具（塑料杯、牙刷、牙膏、洗发液、肥皂和香皂等）及护肤品（不能用玻璃瓶装）。

3. 学习用品：书籍、笔记本、信纸信封、圆珠笔等。

4．副食品：水果、点心及副食等，但应交由护士统一保管。

5．烟：我院为无烟医院。

带入病房的烟应交给护士统一保管，在规定地点和时间使用。

四、如果符合《中华人民共和国精神卫生法》所规定的约束和隔离条件，医院将根据治疗和安全的需要对患者采取约束或隔离的保护措施。

患者、监护人或监护人授权的代理人声明：我已详细阅读并理解以上内容，并承诺遵守。

病情知情同意书

交纳住院费用，如不及时缴纳，医院本着人道主义精神只能保证基础医疗，由此影响治疗，
导致疾病恶化者，责任自负。对于恶意欠费者，医院保留法律起诉的权利。如您对疾病的诊
疗、护理活动有异议或建议，请及时与我科联系。谢谢您的合作。
如您对上述内容己清楚了解，请签署您的意见:
1、
(是否同意)贵科的诊疗意见并积极配合治疗。
尽量使用医疗保险报销规定范围内的药品和诊疗项目，以减轻您的经济负担。
因病情需要或您要求使用目录外药品、大型检查、医用材料等政策规定外服务项目时，
须经您签字认可。不符合规定范围的诊疗、药品、材料等费用需由个人全额自负，不能报销。
需要转外治疗的，应由定点医疗机构出具同意转院证明，并经医疗保险部门审核各案后，
2.其他，
患者 (家属代理人)签名：
家属/代理人与患者关系：
主管医师签名：
年月日Βιβλιοθήκη 方可转外治疗。2、若您需要复印病历资料，请在出院后向本院病案室提交有效的身份证明，并按病案管
理规定予以复印。
3、请您如实提供并承诺您的个人基本信息、病史、及其他相关信息是真实可靠的，其作
为病历资料长期保存不得更改并为您保密。若由您引起的责任或不便请您谅解，责任自负。
4、请您自觉遵守医院及科室的规章制度和«茨沟中心卫生院入院告知书»，并及时查询和
1、如果您己参加( )农村合疗( )职工医保 ( )居民医保( )商业保险，为了保证您
在本院顺利就医，维护您的利益:
请您在办理住院和出院手续时，出示真实有效的身份证明(身份证或户口本)和医疗保险
证，并保证本人以真实身份在本院接受治疗。
医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务及收费标准均参照国家政策执行，医务人员会

签知情同意书(3篇)

第1篇尊敬的医生/医疗人员：您好！我是（患者姓名），身份证号码为（身份证号码），因（具体疾病或检查项目），于（日期）来到（医院名称）就诊。

在充分了解我的病情及治疗方案后，我愿意签署此知情同意书，以表明我对以下内容的了解和同意。

一、病情介绍1. 病史：我详细向医生介绍了我的病史，包括发病时间、症状、治疗经过等。

医生根据我的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为（疾病名称）。

2. 诊断依据：医生根据以下诊断依据，得出上述诊断结论：- 病史：详细询问了我的发病经过、症状演变等。

- 体格检查：医生对我进行了全面的体格检查，包括生命体征、各系统检查等。

- 辅助检查：包括但不限于血液检查、影像学检查、实验室检查等。

3. 病情分析：医生对我目前的病情进行了详细分析，包括病因、病情发展、预后等。

二、治疗方案1. 治疗方案：根据我的病情，医生为我制定了以下治疗方案：- 药物治疗：包括抗感染、抗病毒、抗炎、调节免疫等药物。

- 物理治疗：如理疗、按摩等。

- 手术治疗：若病情需要，可能需要进行手术治疗。

- 其他治疗：如营养支持、心理疏导等。

2. 治疗目的：通过上述治疗方案，旨在达到以下治疗目的：- 缓解症状，改善生活质量。

- 控制病情，防止病情恶化。

- 恢复健康，恢复正常生活。

3. 治疗风险：任何治疗方案都可能存在一定的风险，以下为可能存在的风险：- 药物治疗：可能出现药物副作用，如过敏反应、肝肾功能损害等。

- 物理治疗：可能引起局部疼痛、皮肤损伤等。

- 手术治疗：可能存在手术风险，如麻醉风险、感染风险、出血风险等。

- 其他治疗：可能存在其他并发症。

三、知情同意1. 我已充分了解上述病情介绍、治疗方案及治疗风险，并自愿接受医生的治疗建议。

2. 我同意医生在治疗过程中，根据病情变化调整治疗方案。

3. 我了解在治疗过程中，可能需要接受进一步检查、手术等治疗措施。

4. 我了解治疗过程中可能出现的并发症，并愿意承担相应的风险。

医院知情同意书

XXXX医院
尊敬的患者及家属朋友们，感谢您对我院的信任。

为增加医疗透明度、加强
医患双方的交流，我作为您的主管大夫，向您交代病情如下：
根据目前现有的临床资料该患者入院初步诊断：
实施的主要医疗措施：
目前患者的不利因素：
可能出现的不良后果及有关注意事项：
在今后诊疗过程中，我们将不断完善诊断及治疗方案，及时与您沟通，介绍
诊疗过程中可能发生的病情变化及医疗意外，认真执行三级医师负责制，做到合
理检查、合理用药、合理收费。

但是医学是一门非常复杂的科学，目前尚有许多
疾病不能解释其原因和达到治愈目的，且有些疾病的发展具有一定程序上的不可
预见性，希望患者及家属理解这一问题，并配合我们的工作，以取得最理想的医
疗效果。

患者住院期间病人及家属的要求及想法，可及时反映给我们，我们将随
时做耐心解答，以上情况已详细向患者及家属讲明，患方同意后签字为证。

希望
患方承诺：严格遵守医院各项规章制度，积极配合各级医护人员进行正常的医疗
工作，维护医院的正常工作秩序。

当医护人员在严格遵守规章制度及诊疗规程情
况下发生难以预料的医疗意外并发症时，表示理解，对治疗措施及诊疗后果有质
疑时通过正常途径解决，不以任何理由干扰医院的正常工作秩序。

医师签名：患者或代理人签名:
年月日时分。

医院各科通用知情同意书

患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
15)其它目前无法预计的风险和并发症。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
7)留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；
8)穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；
9)穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏等；
10)腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；
11)穿刺放液后可致血压下降或休克。
12)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
13)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
14)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；
□向腹膜腔内注入药物。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何操作麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

知情同意书模板(医疗)

知情同意书模板(医疗)[患者姓名]本书是为了确保 [患者姓名]（以下简称“患者”）在进行医疗诊疗和治疗过程中能够充分了解相关信息，自主选择，并明确同意相关医疗行为和风险而编写的。

在您签署本知情同意书之前，我们将向您详细介绍医疗诊疗和治疗的目的、方法和可能的风险。

请您在仔细阅读并充分理解以下内容后，签署本知情同意书，表示您已明确同意。

1. 医疗诊疗和治疗目的详细描述医疗诊疗和治疗的目的和预期效果。

2. 医疗诊疗和治疗方法对医疗诊疗和治疗过程中采用的具体方法进行详细说明。

3. 风险和不确定性列举可能存在的风险和不确定性，包括但不限于身体损伤、疾病恶化等。

4. 替代选择描述可能存在的医疗诊疗和治疗的替代选择，并说明其优缺点。

5. 知情同意的自愿性明确表达患者签署本知情同意书的自愿性，并强调可以随时撤销同意。

6. 知情同意的理解患者确认已充分了解医疗诊疗和治疗的目的、方法、风险及可能的替代选择，并已提出相应问题，得到令其满意的答复。

7. 知情同意的签署患者在明确理解医疗诊疗和治疗的相关信息之后，应签署本知情同意书。

8. 被委托人签署在患者无能力或未满法定年龄的情况下，其法定监护人或依法取得患者监护权的人应签署本知情同意书。

9. 监护人同意的撤销若被委托人在签署本知情同意书后，患者取得明确自主决策能力，且能够真实表达自己意愿时，患者可撤销委托人的知情同意。

10. 其他事项可根据具体情况补充相关医疗法律条款或其他需要明确的事项。

请您在签署本知情同意书之前，再次仔细阅读并确保充分理解上述内容。

如果您有任何疑问，您可以随时向医疗团队提出。

感谢您的合作！[医疗机构名称] [日期]。

入院知情同意书

入院知情同意书
XXXXXX卫生院入院知情同意书
姓名：性别：年龄：入院时间：入院诊断：主管医生：
联系电话：住址：
1、住院患者应遵守医院各项规章制度，听从医务人员的安排，安心接受诊治。

2、住院患者应遵守病房作息时间，保持病室内外环境清洁，医院内禁止吸烟、随地吐痰及大声喧哗。

3、住院患者不得随意外出或院外留宿，如擅自离院所发生一切后果，均有本人承担，与医院无关。

4、住院患者必须留陪护人，以便患者病情发生变化、出现意外情况时，能及时向患者家属告知。

5、住院患者自带药品，用药时须向主管医师说明，经同意后方可用药。

如擅自使用自带药品或医嘱外药品，发生一切不良后果，均与本院无关。

以上情况患者及家属知情同意后请签字。

签字人姓名：与患者关系：
签字时间：
XXXXXX卫生院。

医疗知情同意书

医疗知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受医疗诊疗之前，我们需要您了解并同意相关的医疗知情事项。

本知情同意书旨在向您全面介绍与您的诊疗方案相关的信息，以便您能够做出知情、自主的决策。

请您仔细阅读以下内容，并在充分理解后签署同意。

一、诊疗目的与方法根据您的病情，我们建议进行以下诊疗方案：（根据实际情况填写）1. 诊疗目的：详细描述您的病情及所需的治疗目标。

2. 诊疗方法：介绍所选用的治疗方法及其原理，包括手术、药物治疗、物理治疗等。

3. 风险与并发症：说明可能存在的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、疼痛、过敏反应等。

请注意，风险与并发症的发生可能会对您的健康产生一定的影响。

二、替代方案除了上述提及的诊疗方案，还存在其他可选的替代方案。

这些方案可能具有相似的疗效，但在治疗方法、风险和并发症等方面可能存在差异。

请您了解并考虑这些替代方案，以便做出更合适的决策。

三、风险与效益评估在您决定接受特定诊疗方案之前，我们已对相关风险与效益进行了评估。

我们会根据您的病情和个人特点，综合考虑治疗效果、可能的风险以及您的健康状况等因素，以确保您的健康和安全。

四、知情同意我已经详细了解并接受了上述的诊疗方案、替代方案以及相关风险与效益评估。

我理解并同意，在接受该诊疗方案之前，我有权向医生提问、了解更多信息，并在充分理解的基础上做出自主决策。

我明白，医生和医疗团队将尽力提供最佳的医疗服务，但无法保证诊疗过程中不会出现意外情况。

我愿意承担因治疗带来的风险，并将积极配合医生的治疗。

我同时了解，我有权随时撤回或拒绝同意接受该诊疗方案，并可以要求医生提供其他替代方案的信息。

五、隐私保护我同意医生和医疗团队在诊疗过程中获取和使用我个人的医疗信息，以便进行准确的诊断和治疗。

我理解这些信息将被严格保密，并仅用于医疗目的。

六、法律责任我理解，医生和医疗团队将按照国家法律法规、医疗伦理规范和医院制度履行诊疗职责。

我同意在接受诊疗过程中遵守医生和医院的规定，并承担因自身违反规定而产生的相应法律责任。

医院常用知情同意书【范本模板】

1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
）
）
）
）
1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
1.
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18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
1)
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5)
20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。

知情同意书范文(实用11篇)

知情同意书范文1一、检查情况（一）告知病情和风险临床医务人员在诊疗活动中能够如实向患者说明病情和医疗险，不宜向患者说明的，能向患者的近亲属说明。

因抢救生命垂危的危急症患者来不及告知的，也能在紧急抢救之后向患者告知病情。

但部分手术科室告知围手术期医疗风险（特别是手术后深静脉血栓）不足，引起纠纷。

现场检查中还发现门急诊因为工作量大，特别是夜间急诊病人较多时，部分当班医生告知病情简单，一些患者认为医生没有责任心，产生了一些纠纷，主要集中在腹痛病人。

（二）选择诊疗方案医务人员能够做到告知患者不同的诊疗方案，尊重患者的自主选择权，但在检查中发现少数科室医生告知不同方案时，带有诱导性语言，未充分说明替代诊疗防范的利弊。

针对采用特殊检查、治疗及重大手术的患者，因诊疗行为涉及一定的法律风险、技术风险，临床医务人员能够重视沟通告知工作，采取重点沟通的方式保护患者知情同意和自主选择权，其中神经外科、介入科进行重点沟通的病人较多，也取得了防范医疗纠纷的效果。

（三）履行书面知情同意通过医疗纠纷追踪检查发现，当患者拒绝门诊医师建议诊疗方案时，尽管门诊医师会在病历中记录患者拒绝的行为，但缺少患者的签字确认，为医务人员保护自己留下隐患。

抽查运行病历发现，住院患者的沟通病情等记录内容过于简单，少数患者或委托代理人签字确认不及时。

少数临床医务人员手术、麻醉、输血、贵重药品及耗材的知情同意书中格式化内容解释说明不足，部分家属在没有完全理解内容和接受风险的情况签字。

二、分析和建议（一）充分告知病情、传播医学知识患者及其家属对医疗诊疗工作和医学知识的不了解，对医疗效果的期望值过高是当前医患纠纷产生的重要原因。

针对病情复杂或鉴别诊断困难患者及其家属，临床医务人员应说明医学科学的局限性，利于患者正确地获取医疗信息，理解医方所采取的治疗方式，降低对医疗效果的过高期望，减少沟通不畅导致的疑虑。

（二）告知替代方案，尊重患方选择患者的自主选择权是法律尊重和保护的。

妇科手术知情同意书(模板)

妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书本同意书由XX医院提供，旨在确保患者在接受妇科手术前，充分了解手术的目的、过程、风险和可能的并发症等信息，并自愿做出决定。

请患者及其家人仔细阅读以下内容，并在理解和同意后签字确认。

妇科手术信息患者姓名：____________年龄：____________床号（房间号）：____________接受手术的日期：____________手术类型：____________主刀医生：____________手术目的及过程请解释手术的目的以及具体的操作过程。

手术风险请解释手术可能的风险，包括但不限于以下内容：1. 出血：手术过程中可能出现出血情况，需要及时止血。

2. 感染：手术后可能会引发感染，可能需要使用抗生素进行治疗。

3. 麻醉风险：如接受全身麻醉，存在麻醉相关的风险，包括呼吸道问题、心血管问题等。

4. 创口愈合问题：手术后的切口可能存在愈合问题，可能需要额外的处理和护理。

5. 长期并发症：手术后可能出现长期并发症，如疤痕形成、输卵管堵塞等。

请确保患者了解以上风险，如果有其他与手术相关的风险，请在下方注明。

替代方案请解释如果患者选择不进行手术，是否有其他替代方案可选，并解释这些方案的优劣势。

签署同意我已详细了解上述内容，包括手术的目的、过程、风险和可能的并发症，也了解了其他替代方案。

我已向医生提出了我关于手术的问题，并得到了满意的答复。

我理解手术有风险，并已经考虑过其他治疗方式的优缺点。

鉴于上述情况，我自愿决定接受妇科手术，并承担由此产生的风险和责任。

患者签名：____________日期：____________家属签名（如适用）：____________日期：____________医生签名：____________日期：____________请将签署后的同意书交给医生，并保留一份副本作为备案。

注：本同意书为模板，具体内容应根据实际手术情况进行修改。