重睑手术知情同意书
【精品文档】双眼皮手术知情同意书模板-word范文模板（9页）
【精品文档】双眼皮手术知情同意书模板-word范文模板（9页）本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==双眼皮手术知情同意书模板篇一：美容整形手术知情同意书范文美容整形手术知情同意书科室编号_________姓名性别年龄联系电话通讯地址邮政编码证件号码如不愿提供证件号请签名确认手术名称签署日期年月日代签人姓名与就医者关系一般情况说明：1、本院的书面告知内容包括：《手术前注意事项》、《手术后注意事项》、《手术知情同意书（附录）》，请在手术前详细阅读上述内容，理解并签字同意后方可进行手术。
2、美容手术因就医者基础条件不同，术后外观形态会有不同程序改善，但不能达到尽善尽美。
在医师尽了最大努力的情况下，由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能出现不理想会并发症。
若出现上述情况，一年内可在本院治疗，手术费、医疗费一律不退。
3、就医者有精神异常、瘢痕增生、出血倾向、糖尿病、甲亢、高血压等疾病以及经期、孕期等不宜手术之情况，术前应告诉本院。
若隐瞒病史并由此出现的不良后果由就医方负责。
4、术后有瘀血、血肿、局部肿胀、切口存留瘢痕、感染等现象出现的可能。
术后手术部位肿胀恢复期因就医者年龄、体质、手术部位不同而异（轻者1-3个月，重者半年以上）。
5、美容手术前后必须照相，相片为医院病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用。
就医者同意医院有对其与手术有关相片的使用权。
6、对于个别体质特异的人，有发生麻醉意外和麻醉并发症的可能。
7、美容手术采用组织代用品，可能出现难以预测的排异反应，表现为局部红肿、渗液、破溃及其它反应等，此系就医者个体体质所致，就医者应及时就医处理。
8、本同意书一式两份，由医院和就医方分别保存。
________________________________________________________________ _____ ______________ 特殊情况说明：1、参照附录________________________________________________________________之条款。
整形外科手术知情同意书
整形外科手术知情同意书
手术患者：
姓名：
性别：
年龄：
住所：
我因病需要进行整形外科手术（以下简称手术），在充分了解手术的目的、过程、风险以及术后护理等相关内容后，自愿签署本知情同意书。
我明确知悉以下事项：
一、手术目的：
【在这里详细说明手术的目的和预期效果】
二、手术过程：
【在这里详细说明手术的步骤和可能涉及的技术和设备】
三、手术风险：
1. 普通风险：
【在这里列举手术中可能出现的一般性风险，如出血、感染等】
2. 特殊风险：
【在这里列举与手术相关的特殊风险，如切口不合并、疤痕过
度形成等】
四、术后护理：
【在这里详细说明手术后的护理事项，包括休息、饮食、药物
使用等】
五、术后并发症：
【在这里列举手术后可能出现的并发症，包括感染、肿胀、疼
痛等】
六、知情同意：
我已经了解并理解上述内容，并对手术的风险和可能的并发症
有清楚的认识。
我同意医生在手术中根据实际情况做出适当的决策，以维护我的健康和安全。
七、自愿签署：
我是出于自愿签署这份知情同意书，我充分了解手术可能存在的风险，并承诺将按照医生和护士的指导进行术后护理。
八、法律责任：
如果因为我提供的信息不准确或未遵守术后护理指导而导致意外情况发生，我愿意承担相应的法律责任。
备注：
【在这里可以添加其他需要说明的内容，如手术时间、医生信息等】
我本人确认，已经详细阅读并理解上述内容，特此签署。
患者签名：日期：。
美容整形手术知情同意书模板
美容整形手术知情同意书模板
我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份
证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为
双方约定事项：
1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充
分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术
失败等。
我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。
2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包
括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。
3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。
4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但
不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。
5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。
6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。
7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。
8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。
我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。
患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________。
眼部美容手术术前告知暨知情同意书范本模板
眼部美容手术术前告知暨知情同意书姓名性别年龄门诊号码联系电话地址诊断手术名称根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。
现依法告知如下一、禁忌证严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、注射部位感染、妊娠期和哺乳期等。
二、医疗风险（一）一般风险1.医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。
2.受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求：另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快的发生。
3.术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4.术后肿胀时间常较长（轻者1~6个月，重者一年以上）。
因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
5.使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。
此系就医者个体体质所致，费用将不予以退还，就医者应对此事先理解。
组织代用品产地：材料：品牌：其他：（二）特殊风险1.术后可能有出血、淤血和慢性水肿，水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。
2.手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也不可能完全对称。
3.正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。
4.重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱折曲折不自然，年龄越大这一情况越明显。
5.有较严重内眦赘皮患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或外观不自然。
6.埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失。
重睑手术知情同意书
重睑手术知情同意书《告知/知情同意书》重睑手术性别: 年龄: 病历号: 患者姓名:治疗建议和介绍医生已告知我因单睑需要在麻醉下进行重睑术。
重睑手术:术前设计并标记手术切口，去除部分皮肤及相关组织，缝合切口。
其它:手术潜在风险和对策医生已告知医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同就诊者情况有所不同，医生告知可与主诊医师了解有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与主诊医师探讨。
1、有关手术的情况:1) 本人理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足就诊者要求;2) 理解应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊以便进一步处理; 3) 理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样;4) 理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前如实告诉医师;5) 理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我同意和认可:手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症，包括但不限于:1) 出血:伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2) 感染:伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3) 瘢痕:术后可能会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4) 手术中采用的各种组织代用品可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5) 可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失(根据个人体质不同恢复时间不同。
6) 任何手术麻醉都存在风险;任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、特殊风险:1) 重睑线弧度不够完美，双侧不完全对称，术后效果不满意。
面部修复手术知情同意书
面部修复手术知情同意书尊敬的患者先生/女士：感谢您选择我们的医疗机构进行面部修复手术。
在您接受手术前，我们希望您充分了解手术的相关信息，并提供您的知情同意。
请在理解并同意以下内容后，在本同意书上签字确认。
1. 手术的目的和前提条件面部修复手术旨在改善面部外观，恢复或重塑面部的形状、结构和功能。
然而，手术的成功程度与个体因素有关，并不能保证完全达到期望的效果。
在手术前，您需要提供您的健康状况、药物过敏史、以及是否有任何与面部修复手术相关的疾病。
2. 相关手术风险虽然我们将尽最大的努力来确保手术的安全和成功，但以下风险和并发症是可能发生的：- 麻醉相关的风险，包括过敏反应、呼吸问题等。
- 手术过程中可能出现的出血、感染以及血肿形成的风险。
- 由于手术而引起的疤痕、皮肤不规则或色素沉着问题。
- 手术后可能出现的面部肿胀、淤血、疼痛以及感觉异常。
- 外科手术中的器官损伤、神经损伤或血管损伤。
- 术后可能需要进一步的手术进行修正或修复。
3. 麻醉过程和相关风险面部修复手术可能需要局部麻醉、局麻加静脉镇静麻醉或全身麻醉。
麻醉过程也存在一定的风险和并发症，包括但不限于：- 麻醉过敏反应。
- 呼吸困难或肺部感染。
- 心血管并发症，包括心脏问题或高血压。
4. 手术后的康复和注意事项面部修复手术后，您需要遵守医生的建议，包括：- 手术部位的护理和清洁。
- 避免暴露于阳光或紫外线照射。
- 遵守饮食和用药的指导。
- 定期复诊以监测手术部位的恢复情况。
5. 替代方案和取消手术在决定接受面部修复手术之前，您可以了解其他可行的替代方案或选择不接受手术。
如果在手术前或手术中出现严重的并发症或其他健康问题，医生可能会建议取消手术。
6. 后续辅助治疗和可能的修复手术根据手术效果和您的个体情况，可能需要进一步的辅助治疗或修复手术，以达到更好的修复效果。
我已充分了解上述内容，并同意在面部修复手术前签署本知情同意书。
我确认已经向医生提供了我的健康状况和相关疾病的真实信息。
睑板手术知情同意书模板
我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：__________________委托代理人签字：
签字时间：年月日____时____分签字地点：
备注
如1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人理解了上述信息。
经治医师签字: _________签字时间：年月日____时____分签字地点：
术者签字：____________签字时间：年月日____时____分签字地点：
患者
及委托代理人意见
我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________（请填第( )到( )项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
□1、
□2、
□3、
□4、
□5、
□6、
□7、
□8、
□9、
□10、
其他：_________________________________________________________________________。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
重睑手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议和介绍
医生已告知我因单睑需要在麻醉下进行重睑术。
重睑手术：术前设计并标记手术切口，去除部分睑板前眼轮匝肌，缝合切口。
手术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
双眼皮(切开+内眦赘皮矫正)手术同意书
3.院方承诺只使用经过有关部门批准的的医用材料及组织代用品。
五 受术方或其监护人承诺：
1．受术者或其监护人承诺向院方如实告知受术者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。
2. 受术者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。
二 医疗风险：
（一）一般风险：
1. 鉴于医学的局限性，手术存在麻醉意外、血肿、感染、肿胀、瘢痕等可能风险；
2. 术后肿胀期一般为数天至数月，因受术者年龄、体质、手术部位、手术方式不同而不同。
3. 手术可能遗留有瘢痕，多数患者较轻，但亦有遗留明显瘢痕的可能，瘢痕反应的大小与受术者本人的体质有关，个别反应较重者应积极配合医生进行治疗，以期达到最佳效果。
3．受术者或其监护人对手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。
受术者或其监护人声明：
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，决定接受手术并授权下述医师及其指定的助手为我实施手术。
（二）特殊风险：
1.术后重睑皱襞变浅、消失；
2.两侧不完全对称；
3.内眦赘皮部分改善；
4.内眦部瘢痕增生可能；
5.其他：
三 注意事项：
1.受术者必须为年满18周岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的受术者应由其监护人陪同就医；
2.受术者如有手术禁忌症以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服药（如阿司匹林、激素等），术前应如实告诉医师，若隐瞒病史，由此出现的不良后果由受术方负责。
眼科手术知情同意书模板
眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。
手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。
2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。
我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。
3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。
4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。
5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。
6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。
7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。
我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。
患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。
眼睑肿物手术治疗知情同意书
精品文档
. 眼部肿物手术治疗知情同意书
姓名：性别：女/男年龄：岁科室：眼科床号: 床住院号：
术前诊断：
拟行手术名称：眼睑肿物切除术
治疗目的：□根除治疗□改善外观□其他
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗，该手术是治疗眼睑肿物常用的一种方法。
眼睑肿物手术治疗的效果与发病的年龄和治疗的年龄早晚、肿物的类型、病情程度、对周围组织的影响程度以及是否曾行手术等有关。
一般说来，手术与麻醉是安全的，但是手术有创伤性和风险性，因此，不能保证您的手术效果。
该手术的目的不是
提高视力，由于个体差异性及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并
发症，现告知如下，包括但不限于：
□ 1. 排斥反应：机体对植入物出现排异反应；
□ 2. 各种意外，如麻醉意外等；
□ 3. 角巩膜穿通；
□ 4. 术中可能损伤临近组织，出现睑球粘连、斜视、复视等；
□ 5. 术后复发；
□ 6. 术后感染、角膜溃疡等；
□7. 眼干燥症（怕光、眼异物感等）；
□8. 术后结膜充血消退缓慢；
□9. 其它：结膜息肉
医生在手术前无法肯定该患者术后是否会发生上述情况，希望患者及有关人员正确理解，并积极配合医生治疗和处理。
若同意手术，患者或家属（有关人员）签字：
医生签字：
日期：年月日。
重睑术双眼皮手术知情同意书
手术知情同意书
门诊号住院号姓名年龄性别床号
术前诊断
拟施手术名称
有关手术中及手术后可能发生的一些并发症、意外情况及生命危险，特向家属和单位阐明如下：
1. 麻醉意外及心脑血管意外：积极抢救，必要时转科治疗；
2. 术中出血：少量出血可止血后继续手术；如出血较多，必要时终止手术；
3. 感染的可能：积极用药，预防感染；
4. 术后瘢痕形成；
5. 角膜炎的可能；
6. 术后一段时间上睑重睑过宽或两侧不一致的可能，需半年后才能恢复正常；
7. 由于审美观不同，术前设计的方案本人认可后方可实施。
8. 难以预料的意外和并发症。
虽有以上风险，但我仍同意手术治疗。
患者及家属意见：患者及家属签字：
主管医师签字：
第 1 页。
面部整形手术知情同意书
面部整形手术知情同意书我，【患者姓名】，身份证号码【身份证号码】，已仔细阅读并充分理解由【医生姓名】为我进行的面部整形手术的相关信息和风险。
在我理解和接受这些信息的基础上，本人愿意自愿接受该手术，并签署此《面部整形手术知情同意书》，确认知晓并同意以下内容：1. 目的面部整形手术的目的是为了改善我面部的外貌和矫正相关的整形问题。
2. 手术内容具体的手术内容和操作方法已由医生详细说明并向我解释清楚，包括但不限于以下部位的整形手术：【手术内容描述】。
3. 风险与局限性面部整形手术是一项复杂的手术，存在一定的风险和局限性，包括但不限于以下可能的风险和并发症：- 出血、血肿或血管损伤- 感染- 疼痛和不适- 全身或局部麻醉相关的问题和并发症- 疤痕或色素沉着- 不对称或不满意的结果- 面部肌肉功能不全或损伤虽然医生已经采取了正确的预防措施来减少这些风险，但无法保证避免这些可能的并发症和风险。
4. 术后注意事项和护理在手术术后，我需严格遵守医生的嘱咐和注意事项，包括但不限于：- 使用药物和外用药的方法和时间- 饮食和日常生活的规范- 保持面部清洁和休息- 定期复诊和随访5. 后果与效果面部整形手术的效果和持续时间因个体差异而异，医生不能保证手术的效果能够满足我所有的期望和要求。
6. 法律责任和争议解决本同意书将受到适用法律的约束，并且任何因此手术而产生的争议将依法解决。
7. 同意和声明我已经向医生提出了我对面部整形手术的问题和疑虑，并且已经得到了满意的答复。
我已经清楚阅读并理解此《面部整形手术知情同意书》的内容并且同意接受该手术。
我明白手术存在风险，并愿意接受这些风险。
我对手术结果的期望是合理的，并且我知道并理解手术的效果和复发的可能性。
【患者签名】【日期】【医生签名】【日期】此为一份面部整形手术知情同意书的示例，具体内容请根据实际情况进行修改和完善。
整形美容医院眼部手术知情同意书
您的整形美容医院眼部整形手术同意书姓名：性别：年龄：病历号：住址和电话：术前诊断：手术名称：麻醉方式：手术潜在风险和对策：受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。
另外，由于个人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。
医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。
现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。
意外情况：1、麻醉意外；2、邻近器官的创伤；3、由于疾病复杂多变、目前医学科技条件无法预料或不能防范的不良后果，自然灾害、战争、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素。
一般并发症：1、术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
2、手术后切口积液、血肿、感染；3、术后肿胀时间常较长（轻者1-6个月，重者一年以上）。
因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。
4、使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。
此系就医者个体体质所致，费用将不予退还，就医者应对此事先理解。
手术相关并发症：1、术后可能有出血、淤血和慢性水肿；水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。
2、手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是瘢痕体质有关，两侧瘢痕也不可能完全对称。
3、正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超过重睑皱折。
4、重睑术后有段较长时期的眼部肿胀，重睑皱折曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显。
5、有较严重内眦赘皮患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或外观不自然。
6、埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失。
面部重塑手术知情同意书
面部重塑手术知情同意书本文档为您进行面部重塑手术之前的知情同意书，请您仔细阅读并确认您已理解以下内容。
如果您有任何疑问，请随时向医生咨询。
手术目的面部重塑手术旨在改善面部外貌，修复面部畸形，提高自信心和生活质量。
通过此手术，您可以期望改变面部轮廓、改善面部对称性、减轻衰老迹象等。
术前准备在决定进行面部重塑手术之前，您需要进行一系列的术前准备，包括但不限于：1. 咨询医生：在决定手术之前，您需要事先咨询专业的整形外科医生，了解手术风险和效果，并确保您的理解和期望得到充分沟通和确认。
2. 个人情况评估：医生将对您的面部结构和皮肤状况进行综合评估，以判断您是否是适合进行面部重塑手术的候选人。
您需要提供详细的个人健康信息，包括过去病史、药物过敏史以及当前正在使用的药物等。
3. 术前检查：医生可能会建议您进行血液检查、X光检查以及其他相关的术前检查，以确保您的健康状况适宜手术。
手术过程面部重塑手术通常以局部麻醉或全麻下进行，手术时间根据个人情况的不同而异。
手术过程包括以下步骤：1. 麻醉：在手术开始前，麻醉师将给您进行麻醉，以确保手术过程的舒适和安全。
2. 切口：根据所要进行的手术方式，医生将在面部特定位置进行切口。
切口通常会被隐藏在发际线、耳后等位置，以减少术后疤痕的可见性。
3. 重塑和修复：医生将通过移除或重塑面部骨骼结构、调整软组织等方式对面部进行修复和重塑。
4. 缝合和包扎：手术结束后，医生会使用可吸收或非吸收性缝线将切口缝合，然后进行适当的包扎。
术后护理与恢复术后的护理和恢复过程是整个手术的重要部分，您需要按照医生的指示进行护理和恢复，以确保手术效果的最佳维持。
1. 休养与恢复：手术后您需要适当休息，在医生指导下进行逐步恢复活动。
术后可能会出现肿胀、瘀斑、局部不适等症状，这些都是正常现象。
2. 用药和护理：医生会针对您的个人情况给予相应的用药和护理建议，包括药物使用、面部清洁、伤口护理等。
请严格按照医生的建议使用药物，注意伤口卫生。
眼科手术前知情同意书(全)
眼科手术前知情同意书(全)尊敬的患者：您好！在接受眼科手术治疗前，请您仔细阅读本《眼科手术前知情同意书》（以下简称“本同意书”）内容，确保已充分知情并理解。
如果您对以下内容有任何疑问或不理解的地方，请随时与医生沟通，以便您更加清楚地了解手术的风险与效果，从而更加理性地作出是否接受手术治疗的决定。
在您阅读本同意书并确认无误后，您的签名代表着您已同意我们上海市第一人民医院为您进行以下的手术治疗：患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 病区：- 病床号：手术名称眼科手术手术方法及注意事项1. 手术目的：眼科手术是为了改善或纠正眼部疾病，如角膜病变、白内障、斜视、青光眼、屈光不正等，以达到保护视力、恢复视力和提高生活质量的目的。
2. 手术所用的麻醉药物、止痛药物等，可能会引起过敏和其他不良反应。
为了减少风险，请告诉医生您是否对这些药物过敏。
3. 手术过程中，您需要保持头部、身体的固定不动，如有不适或者疼痛感，请立即告诉医生。
4. 手术后需要注意休息，控制用眼，避免感染和其他手术风险。
风险及并发症任何手术都有风险和并发症，眼科手术也不例外。
虽然成功的手术可以极大地改善您的看到，但同时也可能会出现以下风险及并发症：1. 出血：因手术损伤血管，出血是不可避免的。
出血严重可能会影响手术的效果。
2. 感染：细菌感染可能会在手术部位引起感染病灶，出现红肿、疼痛、视力下降、体温升高等感染症状。
3. 眼压升高：有些患者在手术后会出现眼压升高的情况，需要密切监护。
4. 视力改善不良：有些患者在手术后可能会出现视力改善不良，手术并不能达到预期效果。
5. 视网膜脱落：手术时，视网膜可能会因为各种原因而发生脱落，需要手术干预和处理。
术前准备1. 手术前需要进行全面的检查，如眼压、视力、眼底检查等。
2. 手术前需要空腹，遵照医嘱服用相关的药物。
3. 手术当天需要认真洗脸，避免化妆，不携带首饰、手表等不必要的物品。
4. 手术当天需要安排亲属或者朋友陪同，不建议自行乘车回家。
重睑手术知情同意书模板
4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
3、特殊风险：
1)重睑线弧度不够完美，双侧不完全对称，术后效果不满意。
2)轻度睑外翻，睑裂闭合不全，上睑下垂，必要时手术治疗，费用自理。
3)上睑回缩和上睑出现除皱襞线外的不规整皱褶。
4） 上睑皱襞消失或变浅。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
眼部手术知情同意书(2023)
Xxxxx医院眼部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关眼部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。
1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。
受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。
（二）特殊风险眼部手术做不到双侧完全对称，存在溢泪风险。
眼部手术失败后的二期修整手术难度和风险更高，可能仍有部分缺陷，而达不到较理想的手术的效果。
眼部年轻化整形手术并不能改变眼周皮肤软组织正常衰老松弛进程，年轻化效果并不是永久性的。
重睑成形术、重睑修复术、上睑松弛整形术、内眦和外眦整形术、上睑倒睫矫正术、上眼睑退缩矫正术①重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱襞曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；②埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；③有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或"三眼皮"的风险。
④轻度上睑下垂者，虽可行重睑术，但效果欠佳；较严重的上睑下垂甚至不能形成重睑；⑤上睑皮肤松垂者需切除部分上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱襞，双眼眼睑不自然、不对称等风险；切口瘢痕也可能会超出重睑皱襞。
⑥有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然；⑦内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择；⑧内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘢痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能；⑨内眦和外眦开大手术后存在溢泪、内外眦角变形、结膜穹隆变浅、结膜外露等可能；⑩重睑失败后的修复常十分困难，术后可能无改善。
上睑下垂整形术①上睑下垂术后双眼不能完全对称，且不够自然；②上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，有导致角膜炎甚至失明的风险，闭合不全期间需要每天使用眼膏（眼药水）滴眼、眼罩、绷带镜等保护角膜措施。
眼睑整形手术知情同意书
眼睑整形手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受眼睑整形手术之前，为保障您的知情权益，特向您提供以下事项，请您仔细阅读并签署同意书。
手术项目：眼睑整形手术主要是为了改善您眼睑区域的外观和结构，从而达到美化和修复作用。
手术过程：在手术过程中，整形外科医生将根据您的需求和医生的建议，使用专业设备和技术进行眼睑整形手术。
手术有可能采用内切口或外切口的方式进行，具体手术方法将根据您的具体情况决定。
手术风险：请您知晓，眼睑整形手术虽然是常规的整容手术，但仍然存在一定的风险。
可能的风险包括但不限于感染、出血、肿胀、疼痛、瘢痕、异物感等。
还有极低的概率出现手术失败或不满意的情况。
我们将尽最大努力降低手术风险，但无法完全避免。
术后恢复：手术后您需要遵循医生的指导进行术后护理，包括注意休息、保持伤口清洁、避免某些活动等。
同时，手术后可能会出现肿胀、淤血、疼痛等不适感，这些情况通常会在数天或数周内逐渐消退。
术前术后注意事项：在决定接受手术之前，您需通知医生您是否有过敏史、疾病或药物过敏等相关情况，医生将根据您的健康状况进行评估。
手术前应遵医嘱暂停某些药物的服用。
手术后，请定期复诊并按照医生的建议进行恢复疗程。
同意声明：我已经阅读并理解了上述事项，已经向医生提出了相关疑问，并且医生已经耐心解答。
我了解眼睑整形手术的手术目的、手术过程、可能的风险以及术后护理和注意事项。
我自愿选择接受眼睑整形手术，并愿意承担可能的风险和后果。
患者签名：____________________ 日期：____________________医生签字：____________________ 日期：____________________。
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虽然医疗美容术有一定的风险、意外，但作为院方（医师、护士）会将其降低到最小化，以保证手术的成功；我们会竭力使就诊者满意。如在术后出现双方异议，院方会以医者仁心、仁术上为就诊者考虑。
就诊者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
就诊者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
3、特殊风险：
1)重睑线弧度不够完美，双侧不完全对称，术后效果不满意。
2)轻度睑外翻，睑裂闭合不全，上睑下垂，必要时手术治疗，费用自理。
3)上睑回缩和上睑出现除皱襞线外的不规整皱褶。
4） 上睑皱襞消失或变浅。
特殊风险或主要高危因素
本人理解根据个人的病情，可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
就诊者知情选择
医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
同意在操作中医生可以根据我的具体情况对预定的操作方式做出调整。
理解手术的操作需要多位医护人员共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
主诊医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
3)瘢痕：术后可能会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失（根据个人体质不同恢复时间不同。
6)任何手术麻醉都存在风险；任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
1、有关手术的情况：
1)本人理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足就诊者要求；
2)理解应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊以便进一步处理；
3)理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前如实告诉医师；
医生陈述：
我已告知就诊者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了就诊者关于此次手术的相关问题。
医生签名/签名日期年月日
大连大学附属新华医院医疗美容中心
《告知/知情同意书》
重睑手术
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
治疗建议和介绍
医生已告知我因单睑需要在麻醉下进行重睑术。
重睑手术：术前设计并标记手术切口，去除医生已告知医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同就诊者情况有所不同，医生告知可与主诊医师了解有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与主诊医师探讨。
5)理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我同意和认可：
手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症，包括但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。