糖尿病高渗性昏迷的护理教学提纲

糖尿病高渗性昏迷的

护理

糖尿病高渗性昏迷的护理

疾病概述

•糖尿病高渗性昏迷（HNDC）又称糖尿病高渗性非酮症性昏迷，大多见于60岁以上老年（Ⅱ型）轻症糖尿病及少数幼年（Ⅰ型）病者。男女发病率相似。此组病人糖尿病大多较轻，除少数病例外一般无酮症史，不需胰岛素治疗，可治以饮食或口服药等，或出现于从未确诊糖尿病者。是由于患者本身胰岛素分泌不足，再加上各种诱因，致使血糖明显升高，高血糖导致渗透性利尿，体内大量水分丢失；同时老年人身体代偿功能不足，中枢对缺水感知减退，水分得不到及时补充，造成血液浓缩，促使血糖、血钠、渗透压进一步升高，引起恶性循环，导致严重脱水，出血不同程度的意识障碍。

发病诱因

•1 药物因素口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠。

•2 水分补充不足及失水过多腹膜透析或血液透析，尿崩症，甲状腺功能亢进症，严重灼伤，颅压增高脱水治疗，降温疗法，急性胰腺炎，各种严重呕吐、腹泻等疾患引起严重失水。

•3 摄糖过多高浓度葡萄糖治疗引起失水过多血糖过高。

•4 应激状态严重感染、外伤、手术、急性心梗、脑卒中、消化道出血等。有时，上述诱因可以同时存在。

临床症状及体征

前驱期

在出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程，即为前驱期。患者发病较慢，发病前数天常有糖尿病病症加重的临床表现，呈烦渴、多饮、多尿、无

力、头晕、食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡漠。引起这些症状的基本原因是由于渗透性利尿失水所致。

典型期

如前驱期得不到及时治疗，则病情继续发展，由于严重的失水引起血浆高渗和血容量减少，病人主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状。

(1)脱水严重，常伴循环衰竭：体格检查可见体重明显下降，皮肤干燥少汗和弹性下降，眼球凹陷，舌体干并可有纵行裂纹。病情严重者可有周围循环衰竭的表现，如脉搏细而快，脉压缩小，卧位时颈静脉充盈不全，立位时出现低血压，甚至四肢厥冷，发绀呈休克状态，有的由于严重脱水而少尿、无尿。(2)神志及局灶中枢神经功能障碍：患者常有不同程度的神经及精神症状，半数患者有意识障碍，约1/3 患者处于昏迷状态。除意识障碍外，患者常有各种局灶性神经系统体征，从意识淡漠、昏睡直至昏迷，除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚至木僵外，运动神经较多受累，常见者有脑卒中、不同程度的偏瘫，全身性和局灶性运动神经发作性表现，包括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视，以及局灶性或全身性癫痫发作。反射常亢进或消失，前庭功能障碍。

有时有幻觉、胡言乱语、躁动不安等。有时体温可上升达到40℃以上，可能为中枢性高热，亦可因各种感染所致，常误诊为脑炎或脑膜炎。

由于极度高血糖和高血浆渗透压，血液浓缩，黏稠度增高，易并发动静脉血栓形成，尤以脑血栓为严重，导致较高的病死率

诊断

实验室检查

1. 血糖极度升高，通常大于33.3mmol/L

2.电解质紊乱，血清钠常增高至＞150mmol/L，但也有轻度升高或正常者。血清钾可升高，正常或降低，取决于患者脱水及肾脏的功能损害程度，以及血容量较少所致的继发性醛固酮分泌状况。

3.血浆渗透压≥350mmol/L 或有效渗透压＞320mmol/L(有效渗透压不包括尿素氮部分)。

按公式计算：血浆渗透压＝2(钠＋钾) ＋血糖＋尿素氮

正常范围：280～300mmol/L。

4血尿素氮常中度升高，可达28.56～32.13mmol/L。血肌酐亦高，可达442～530.4μmol/L。

5. 白细胞在无感染情况下也可明显升高，红细胞比容增大，血红蛋白量可升高。

6.尿常规病情较重者可出现蛋白尿、红细胞β管型尿，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。

7.血二氧化碳结合力血pH 值大多正常或稍下降。当合并酮症酸中毒或肾功能不全时，血pH 值降低。

8.血酮体大多数正常或轻度升高，伴酮症酸中毒则较高。

9.其他血浆生长激素，皮质醇测定轻度升高，血浆C 肽测定含量可降低，但均不如糖尿病酮症酸中毒时明显。

治疗原则

•1.补足血容量，纠正休克和高渗状态。

•2.补充胰岛素。

•3.纠正水电解质代谢紊乱。

•4.消除诱因，积极治疗并发症。

用药原则

•确诊后应积极抢救，通过补液、扩容、纠正高渗状态为处理的关键，补液视失水程度而定，速度宜先快后慢。但对老年及有心、肾功能不全者，可根据中心静脉压补给，不宜过多、过快，以免发生肺、脑水肿。液体性质必须根据血糖、血浆渗透压、血钠浓度而定。在整个治疗过程中，积极治疗诱因及伴随病症，亦为争取康复的重点，必须引起重视。

常规治疗

(1)补液：迅速补液，扩充血容量，纠正血浆高渗状态，是治疗本症的关键。

①补液的种类和浓度，多主张治疗开始即输等渗液，好处是：大量输入等渗液不会引起溶血反应；有利于恢复血容量和防止因血浆渗透压下降过快而继发脑水肿；等渗液对于处于高渗状态的病人来说为相对低渗。具体用法可按以下的三种情况掌握：

•A.有低血容量休克者：应先静脉滴注生理盐水，以较快地提高血容量，升高血压，改善肾血流，恢复肾脏功能，在血容量恢复、血压回升至正常且稳定，而血浆渗透压仍高时，改用0.45%氯化钠液。

•B.血压正常而血钠＞150mmol/L 者：开始即用低渗液。当血浆渗透压降至350mmol/L 以下，血钠在140～150mmol/L 以下时，应改输等渗氯化钠液，若血糖降至13.89～16.67mmol/L时，改输5%葡萄糖液或葡萄糖盐水。

•C.休克患者或收缩压持续＜80mmHg者，开始除补等渗液外，应间断输血浆或全血。

②补液量的估计，按照脱水的程度，分为轻、中、重，分别补充体重2%-4%,4%-6%,>6%

③补液速度按先快后慢的原则：第1 小时可补充1～1.5L，前4h 补充1.5～

3L，以后渐减慢速度，一般第1 天可补充估计失水量的一半左右。若补液4～6h 后仍无尿者，可给予呋塞米(速尿)40mg，应注意病人的心功能，对老年人有心脏病者必须作中心静脉压监护。

④补液途径：使用静脉输注与使用胃管灌注两条途径。

(2)小剂量应用胰岛素：本症患者多为非胰岛素依赖型糖尿病者，对胰岛素的敏感性较强，故在治疗过程中所需胰岛素总量也较小，多主张用小剂量胰岛素疗法。这种方法疗效肯定，血糖下降速度稳定，副作用也比较小，使用原则既以5 ～ 6U/h 胰岛素静脉滴注，与补液同时进行。当血糖降13.9mmol/L时应改用5%葡萄糖液或葡萄糖盐水，按每2～4g 葡萄糖给1U 胰岛素的比例，在输液瓶内加入胰岛素输注，病情稳定后改为胰岛素皮下注射。多数病人病情好转后可不用胰岛素。

•(3)补钾：本病人体内钾总量减少，且用胰岛素治疗后血钾即迅速下降，故应及时补钾。如病人无肾功能衰竭、尿少及高血钾(＞5.5mmol/L)，治疗开始即应补钾。用量根据尿量、血钾值、心电图等灵活掌握，每天3～8g 不等。病人清醒后，钾盐可部分或全部以口服补充。不主张常规补磷。人体对磷酸盐的需要量很小，1L 生理盐水加入1～2ml 磷酸钾，6h 内输完为合适剂量。过量补磷可引起血钙降低和手足搐搦。

(4)纠正酸中毒：部分病人同时存在酸中毒，一般不需特殊处理。合并有严重酸中毒者，每次给予5%碳酸氢钠不超过150ml，用注射用水稀释成等渗液1.4%静脉滴注，疗程1～3 天，控制在600ml 以内。