2016年院感绩效考核

院感绩效质控考核内容

院感绩效质控考核内容一、背景介绍院感绩效质控考核是为了评估医疗机构院内感染控制工作的效果和质量，以确保医疗机构提供的医疗服务安全可靠。

本文将详细介绍院感绩效质控考核的内容和要求。

二、院感绩效质控考核内容1. 感染控制管理体系建设包括感染控制委员会的组建和职责明确、院感管理制度的建立和完善、院感培训与教育的开展等方面的考核内容。

2. 感染监测与报告包括感染监测指标的选择和监测方法的规范、感染报告的及时准确性、感染数据的分析和利用等方面的考核内容。

3. 感染预防与控制包括手卫生、环境清洁与消毒、医疗器械与设备的管理、抗生素合理使用、医务人员的防护等方面的考核内容。

4. 感染事件调查与处理包括感染事件的调查与分析、感染事件处理的及时性和有效性、感染事件的报告与通报等方面的考核内容。

5. 感染控制指标达标情况包括院内感染率、手卫生合格率、环境清洁合格率、设备管理合格率、抗生素使用合理率等指标的达标情况的考核内容。

6. 感染控制技术应用情况包括院内感染控制技术的应用情况、感染控制设备和器械的使用情况、感染控制技术培训和交流的开展情况等方面的考核内容。

7. 感染控制质量评估包括感染控制质量评估体系的建立和完善、感染控制质量评估结果的运用和反馈等方面的考核内容。

三、院感绩效质控考核要求1. 考核内容全面考核内容应涵盖感染控制管理体系、感染监测与报告、感染预防与控制、感染事件调查与处理、感染控制指标达标情况、感染控制技术应用情况和感染控制质量评估等方面，确保全面评估医疗机构的院感绩效质量。

2. 考核指标明确考核指标应具体、明确，并与感染控制相关的法律法规、规范和标准相一致，确保考核结果的客观性和准确性。

3. 考核方法科学考核方法应科学合理，包括现场检查、文件审查、数据分析、访谈等多种方式，以获取全面的信息，确保考核结果的可靠性。

4. 考核周期合理考核周期应根据医疗机构的规模、特点和实际情况确定，普通为每年一次，确保考核的连续性和有效性。

医院感染管理考核细则感染性疾病科2016

2分 2分 3分 3分 1分 1分 1分 1分 1分
2分 2分 1分
3
一项不合格扣 1 分。一项不合格扣 1 分。一项不合格扣 1 分。
染区、污染区划分清楚。 9.操作台、治疗车每日使用前必须清洁，使用后做好 2 分清洁、消毒后才可进入治疗室，治疗车上物品排放有序，上层为清洁区、下层为污染区，配有快速手消毒剂。 10.感染病人与非感染病人分开安置，同类感染病人 2 分相对集中，特殊感染病人单独安置，隔离标识醒目。 11.病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒地面 1 分湿式打扫，遇污染时根据情况选用合适方式消毒。 12.定时更换床单、被套、枕套等物品，床垫、枕心、 1 分棉褥定时消毒，遇污染时及时更换，禁止在走廊清点更换下来的物品。 13.病床应湿式打扫，一床一巾，床头柜应一桌一抹 1 分布，用后消毒，病人出院、转科、死亡后床单元终末消毒处理。 14．治疗室、办公室、病室、厕所分别设置专用拖布， 2 分标记明确，分开清洗、悬挂、晾干、定期消毒。 15.无菌柜内不得有灭菌日期不清、有效期不清过期、 2 分涂改、无日期标识的无菌包。 16.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注 2 分明时间，超过 2 小时不得使用，启封的各种溶媒超过 24 小时不得使用。 17．治疗、护理、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、 2 分隔离伤口依次进行。特殊感染伤口就地处理，处理后环境终末消毒，废物及时无害化处理。 18.严格执行消毒隔离制度。 2分
2分 2分 1分 1分 1分 1分 2分 2分 1分 1分 1分 2分 1分 2分
2
一项不符合要求扣 1 分，扣完为止。不监测浓度的扣 1 分，浓度不够的扣 1 分，无记录的扣 1 分。每季度监测一次，不合格扣 1 分。未消毒的扣 1 分，无记录的扣 1 分。每季度监测一次，不合格扣 1 分。每季度监测一次，不合格扣 1 分。储存柜内有破损、失效、霉变、标识不清的扣不在供应室领取扣 1 分，自行外购扣 2 分不按规定处理扣 1 分，不及时扣 1 分。未留样送检、报告、记录扣 1 分，并承担相应责任。病区垃圾箱内有医疗废物扣 1 分。不分类收集扣 1 分，无标识扣 1 分不符合的扣 1 分。查科室记录，无管理制度的扣 2 分。

2016年版医院感染管理质量考核标准[详]

检验科医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准分考核方法得分组织管理1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录101. 一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣0.5分//次2. 科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查2. 院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/次3. 科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩3. 无培训记录扣0.5分/次；无考核1次扣1分4. 建立完善的科室院感管理文档4.1医院相关部门发布与院感有关的文件4.2结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度4.3院感管理质量分析、持续改进措施等4.4建立工作人员健康档案4. 一项不健全扣1分5. 微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药性进行监测，每月对监测结果总结、分析，及时向院感科和医护人员公布5. 一次未做到扣2分手卫生6. 洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）156. 一项不合格扣1分7. 操作前后应当严格手卫生，戴手套处理不同标本后应更换手套，有明显污染时及时更换；戴一双手套不允许处理多项标本，以免造成交叉感染7. 现场检查，一次不符合要求扣1分8. 考核六步洗手法8. 现场考核，一人次洗手不正确扣1分职业防护9. 医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品159. 现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程，一人次考核不合格扣1分；现场查看防护用品的使用时机，一次不符合要求扣1分10. 工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。

可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手10. 现场查看一人次不符合要求扣2分11. 严格执行各项技术操作规程，遵循“标准预防”的原则，发生职业暴露后及时报告、处理11. 现场考核医务人员对“标准预防”的了解，一人次不合格扣1分；发生职业暴露未及时报告，处理各扣1分消毒隔离12. 微量采血应一人一针一管一片2012. 一人次不符合要求扣1分13. 静脉采血必须一人一针一管一带一巾13. 一人次不符合要求扣1分14. 无过期物品：一次性医疗用品、消毒剂、试剂等14. 发现一件过期物品扣3分15. 使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次；无菌物品（棉球、纱布）有开启日期、时间，开启后24小时内使用15. 一项不合格扣2分环境管理16. 操作区每日紫外线照射消毒，有记录2516. 一项不合格扣1分17. 紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，有记录17. 一项不合格扣1分18. 地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进行消毒18. 一项不合格扣1分19. 地面、物体表面消毒采用500mg/L含氯消毒液擦拭19. 一项不合格扣1分20. 地面、物体表面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用500mg/L含氯消毒液消毒20. 一项不合格扣1分21. 经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢等污染用2000mg/L含氯消毒液进行处理21. 一项不合格扣1分22. 含氯消毒液浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果22. 无监测记录扣2分；监测浓度未达到扣1分医疗废物管理23. 感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内1523. 发现一次分类不清扣2分24. 容器3/4满时及时封口，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置24. 发现一次无封口及标识扣2分；未按规定存放在指定位置扣2分25. 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集25. 未按规定进行处理，扣3分。

院感科绩效考核方案

查看每日考勤，和会议记录。
10迟到一次扣0.1分。
未参加会议扣0.2分，因病事假未出勤每日扣1分。
热爱本职工作，医德医风端正，工作态度积极，能主动与临床科室沟通，帮助解决问题。
根据平时掌握情况考核10经检查或有科室反映并确认属实的一次扣0.5分。
熟悉并掌握院内感染相关的法律法规、规范，质量控制标准和检测方法，认真履行本岗位职责，对制定的工作目标和计划，能按时保质保量完成。
查看学习笔记和培训记录10笔记或记录一却一次扣0.5分能积极开展医院健康教育工作，每月、每季度按时完成宣传栏宣传内容及要求，查看底稿及记录10每一项未完成扣0.5分尊重领导。
服从科室的工作安排，团结同事，协作精神强，完成医院及科室分配的临时性任务，工作中能提出合理化建议根据平时工作和科内评议考核10考核、评议中存在问题一次扣0.5分爱护医院和科室的财产，物资，节约水电，做好防火、防盗等安全管理。
根据实际工作情况、资料和记录考核10检测方法不当或违反规范、标准一次扣0.5分。
一次未按计划和要求完成扣日常的监测检查中能严格执行相关的标准，规范、和制度的要求，协助科室查找问题，督促整改。
日常检查中考核听取科室意见。
10未按要求监控检查的一次扣0.5分发现医院感染突发事件，能及时报告并在职责范围内尽快做出调查、分析、制定控制方案和措施。
院感科绩效考核方案
科室院感年度工作需要全科室人员参与，共同开展与完成院感科制定的各项预防与控工作。
以下是为你整理的院感科绩效考核方案，希望能帮到你。
院感科科员绩效考评标准院感科科员绩效考核标准(试行)姓名月度总分考核内容考核办法分值扣分标准得分自觉遵守医院各项规章制度，遵守劳动纪律，无迟到、早退，能按要求参加医院、科室组织的会议和活动。

医院感染消毒科绩效考核指标

1）无遗漏,得100分
2）每出现遗漏例，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
登记记录
3
抗菌药物调查统计
对抗菌药物的使用进行临床与病例调查统计，无差错发生
1）无差错,得100分
2）每出现差错次，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
调查统计记录
4
流行菌与耐药菌检测
（医院流行菌与耐药菌检测结果准确数／总检测数）×100%
20
科室绩效考核的组织管理
在规定时间内完成科室的绩效考核
1）按时完成，得100分
2）每延时一天，减分，累计最低至50分
考核有关记录
21
科室绩效考核合规性
科室职工因考核过程不规范、考核无反馈、考核不公平等原因向上级投诉次数
1）=目标值,得100分
2）比目标值每提高次，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
1）无不良后果发生,得100分
2）每出现差错次，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
有关报告、通报
6
消毒灭菌效果监测
（全院各科消毒灭菌效果的监测结果准确数／总监测数）×100%
1）=目标值,得100分
2）比目标值每降低％，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
监测记录
7
环境卫生学监测
工作记录
6
消毒剂理化检验准确率
（消毒剂理化检验结果准确数／总检验数）×100%
1）=目标值,得100分
2）比目标值每降低％，减分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
检验记录
7
消毒物品结算与统计
消毒物品的使用结算与统计，无差错发生

院感绩效考核(院感)

1、每次下机后进行机器表面消毒，
每班之间进行机器内部消毒，每班结
束后开窗通风30分钟。
2、反渗水、透析液每季度进行内毒
素、每月进行细菌数监测，每季度进
行空气、物体表面和医务人员手培 10 养，超标有整改措施。
3、水处理及管路定期进行消毒并记
录。
4、护士
现场查看透析机内部消毒记录；查看各项监测项目是否按要求抽检，现场查看3人次手卫生执行情况，医疗废物处理是否符合要求。
4、生物监测每周1次。
项次；
3
15
5、灭菌植入性器材每批次有生物监测记录。
、知晓率低于70%扣0.3分/人次
6、灭菌器新安装、移位和大修后按规范
执行各项监测
7、灭菌质量监测资料和记录保留期≥3
8、专人负责监测工作。
5
1、一次性无菌物品储存方法正确。 2、记录一次性无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期。 3、遵循先进先出原则。
4、发放时确认无菌物品有效性。
1、现场查看无菌物品储存情况及相关记录； 2、提问1名护士发放无菌物品的流程及制度知晓率≥70%； 3、向各科室了解上个月无菌包发放的有效性及发放情况
1、存储不符合要求扣0.3分/件次；记录不符合要求扣0.1分/ 件次； 2、回答未达要求扣0.2分/人次； 3、发现发放过期无菌包或物品扣0.5分/件次
现场检查产房物品放置，查看医疗废物处置及登记、产床情况；现场抽查无菌物品存放是否符合要求；对于有血源性传染疾病的产妇现场查看隔离措施落实情况；检查胎盘、死胎处置及登记
物品放置不合理扣 0.2 分 / 项，产房床单位有血迹扣0.3 分/次，出现过期包扣0.5分/ 个，血源性传染疾病的产妇管理不规范扣1分/例，胎盘及死胎管理不规范扣 0.5 分 / 例

院感绩效考核细则

感染管理绩效考核细则为配合医院绩效考核分配整体方案，切实加强和落实我院医院感染管理工作，结合医院实际情况，特制定了医院感染管理的具体绩效考核细则。

一、医院感染管理绩效考核分配量化指标：医院感染管理质量共性考核指标、医院感染管理质量专项考核指标、传染病管理工作考核指标、一票否决项考核指标。

二、一般科室医院感染绩效考核满分为10分，其中医院感染管理质量共性考核指标占80%，传染病管理工作考核占20%。

三、重点科室（部门）医院感染绩效考核满分为10分，其中医院感染管理质量专项考核指标占60%，医院感染管理质量共性考核指标占20%，传染病管理工作考核占20%。

四、各项量化指标说明：（按百分制考核后折算成相应分值）1、一般科室医院感染绩效考核：（1）、医院感染管理质量共性考核指标（占80%，此项满分为8分）：按照科室医院感染管理质量按月考核，此项得分为科室医院感染管理质量考核得分×80%。

（2）、传染病管理工作考核指标（占20%，此项满分为2分）：按照传染病管理工作考核标准按月考核，此项得分为传染病管理工作考核得分×20%。

2、重点科室（部门）医院感染绩效考核：（1）、医院感染管理质量专项考核指标（占60%，此项满分为6分）：按照各重点科室（部门）专项医院感染管理质量按月考核，此项得分为各重点科室（部门）专项医院感染管理质量考核得分×60%。

（2）、医院感染管理质量共性考核指标（占20%，此项满分为2分）：按照科室医院感染管理质量按月考核，此项得分为科室医院感染管理质量考核得分×20%。

（3）、传染病管理工作考核指标（占20%，此项满分为2分）：按照传染病管理工作考核标准按月考核，此项得分为传染病管理工作考核得分×20%。

五、一票否决项考核指标：1.违反操作规程、预防控制指南及相关法律法规引起医院感染暴发或医疗纠纷，给医院造成严重不良影响（如媒体曝光、上级通报等）。

医院院感科绩效考核细则

1、按时完成当月工作计划；
2、及时向上级主管部门报送相关报表；
执行力 25 3、高质量完成领导交办的工作任务；
4、为一线工作提供最大的便利，做好相关服务；
5、遵守规章制度和业务规程。
1、未完成工作计划的扣5分；未及时提交工作计划5分； 2、报表不及时的扣5分； 3、未完成领导交办的工作任务的扣5分； 4、与其他部门不配合，导致工作延误或事故的扣5分； 5、不遵守各项规章制度和规程的扣5分。
6、同一问题一年内不得出现两次，或造成严重不良影响；部门或上级机关的，每项，扣0.5分；
7、本院职工因个人原因导致投诉。
5、本院职工因违反相关管理规定被投诉到上级
机关或被新闻媒体披露，影响医院形象和声誉，
每项，扣0.5分，并取消当年评优评先资格。
6、同一问题一年内出现两次者，扣0.4、本院职工在就医、检查、交费、取药过程中遵守医疗秩相关规定处理；科室工作人员被投诉的，由院里
序；
对科室进行，扣分，每项每人次，扣1分。
5、杜绝本院职工因违反相关管理规定被投诉到上级机关或 4、本院职工在就医、检查、交费、取药过程中
被新闻媒体披露，影响医院形象和声誉；
不遵守医疗秩序，引起病人不满而被投诉到管理
（25分）
创新
1、能根据当前工作的特点，对现有的方法和技术做出灵活
2
的运用，并创造性地提出新的方法； 2、具备良好的发现和解决问题能力，及时发现问题，找出问题的原因，采取有效的措施解决问题； 3、具备良好的理解能力,很好地理解工作任务需求； 4、具备必要的业务工作知识、技能和方法，能独立完成本
1、发现问题，不及时解决和采取有效的措施，导致工作出现差错，扣1分； 2、不能独立完成本岗位的工作，扣1分，必要时调离岗位。

院感绩效考核细则

院感绩效考核细则细则目的：院感绩效考核细则是为了评估医院院感管理工作的绩效，确保医院院感管理的科学性、规范性和有效性，提高医院院感管理水平，保障患者的安全和健康。

一、考核指标及权重1. 院感管理制度建设（权重：20%）：- 审核院感管理制度是否完善，是否与国家相关规定相符；- 检查院感管理制度的宣传、培训和执行情况。

2. 院感监测与报告（权重：30%）：- 检查院感监测工作的覆盖率和准确性；- 评估院感报告的及时性和完整性。

3. 院感防控措施（权重：30%）：- 考核院感防控措施的有效性和科学性；- 检查院感防控设施的完善程度和使用情况。

4. 院感培训与教育（权重：20%）：- 评估院感培训的覆盖率和效果；- 检查院感教育的宣传和执行情况。

二、考核流程1. 考核周期：每年一次。

2. 考核方式：由院感管理部门组织实施，分为自查和外查两个环节。

- 自查环节：各科室根据细则要求，自行评估并填写考核表格，提交给院感管理部门。

- 外查环节：由院感管理部门组织专家组对各科室进行实地考察和数据核查。

三、考核结果与奖惩1. 考核结果：- 根据各项指标的得分情况，综合计算科室的绩效得分；- 绩效得分分为优秀、良好、合格和不合格四个等级。

2. 奖惩措施：- 优秀：赋予表彰奖励，包括荣誉称号、奖金等；- 良好：赋予肯定和鼓励，适当奖励；- 合格：要求科室改进不足之处，并进行再次考核；- 不合格：要求科室即将整改，并进行再次考核，对相关责任人进行问责。

四、考核结果的应用1. 绩效考核结果作为院感管理部门绩效考核和奖惩的重要依据。

2. 绩效考核结果作为科室评优评先和岗位晋升的参考依据。

3. 绩效考核结果向医务委员会、行政部门和患者公示，提高院感管理的透明度和公信力。

五、绩效考核的持续改进1. 根据实际情况和反馈意见，及时修订和完善细则，确保其科学性和针对性。

2. 加强对院感管理人员的培训和学习，提高其绩效考核的专业性和准确性。

院感绩效考核细则

院感绩效考核细则一、背景介绍院感绩效考核是指对医院院感工作的绩效进行评估和考核，旨在提高院感工作的质量和效率，确保医院的感染控制措施得到有效执行，保障患者的安全和医疗质量。

本文将详细介绍院感绩效考核的细则，包括考核指标、评分标准、考核周期等内容。

二、考核指标1. 医院感染控制委员会的建立与运行情况：包括委员会的组成、职责、工作计划、会议记录等。

2. 感染控制相关政策和制度的制定与执行情况：包括感染控制手册、感染控制培训计划、感染控制工作流程等。

3. 感染监测与报告情况：包括感染监测指标、监测方法、监测报告的准确性和及时性等。

4. 医院感染率与感染控制措施的效果：包括院内感染率、手卫生合规率、消毒灭菌合格率等。

5. 医务人员感染防护知识和操作规范的掌握情况：包括感染防护培训情况、操作规范的执行情况等。

6. 患者感染预防与控制措施的推行情况：包括手卫生宣教、环境清洁与消毒、设备消毒与维护等。

三、评分标准1. 每个考核指标根据重要性和影响程度进行权重分配，权重总和为100分。

2. 每个考核指标根据实际情况设定相应的评分标准，一般以0-100分进行评分。

3. 每个考核指标的评分标准应具体明确，以便评分人员进行准确评分。

4. 考核结果以总分形式呈现，总分越高表示院感工作绩效越好。

四、考核周期1. 院感绩效考核一般按年度进行，具体考核周期根据实际情况确定。

2. 考核周期内，可以进行多次中期评估，以及年度总结评估。

3. 考核结果应及时反馈给相关部门和人员，以便及时改进和提升院感工作质量。

五、考核结果应用1. 考核结果作为医院院感工作的重要参考依据，用于改进和提升院感工作质量。

2. 考核结果可以作为医院院感工作的宣传和展示资料，用于向患者和社会公众展示医院的感染控制能力和水平。

3. 考核结果可以作为医院院感工作的绩效考核依据，用于评选优秀院感工作团队和个人。

六、总结院感绩效考核细则是医院院感工作的重要管理工具，通过科学的指标体系和评分标准，可以准确评估和考核医院院感工作的绩效，为提高院感工作的质量和效率提供有力支持。

医院院感科绩效考核指标

科室
4
环境监测
环境监督不符合安全标准，每项扣3分。
科室
相关报告通报
5
消毒灭菌效果监测
（全院各科消毒灭菌效果的监测结果准确数÷总监测数）×100%
1）90%=目标值,得100分
2）比目标值每降低10％，减1分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
监测记录
6
环境卫生学监测
（全院环境卫生学监测结果准确数÷总监测数）×100%
1）90%=目标值,得100分
实际完成的培训时间总数÷计划培训时间总数×100％
1ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ90%=目标值，得100分
2）比目标值每降低10％，减1分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
培训记录、培训计划
9
内部满意度
（对科室服务评价良好以上人数/参与调查人总数）×100%
1）90%=目标值,得100分
2）比目标值每提高10%，加1分，累计最高至120分
2）比目标值每降低10％，减1分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
监测记录
7
消毒剂、消毒灭菌器械监测
（消毒剂、消毒灭菌器械监测结果准确数÷总监测数）×100%
1）90%=目标值,得100分
2）比目标值每降低10％，减1分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
监测记录
8
医院感染管理培训计划完成率
XXXX医院
院感科绩效考核指标
一、关键绩效指标
二、奖励性指标
三、否决性指标
序号
关键
绩效指标
指标定义
评分计算标准
信息来源
1
现场调查监测准确率
（医院感染的现场调查监测结果准确数÷总监测数）×100%

查记录,少督查一次扣0.1分;无存在问题反馈记录,每件扣0。5分。发现危险因素及时处理并因此避免医院感染暴发或医疗纠纷的发生，每件次加5分.
手册记录,整改反馈
按时完成医院感染管理手册记录、各种问题整改单及时反馈。
按要求及时上交，迟一天扣0.1分。
医院感染病例漏报
查阅科室运行、终末病历.
发现院感漏报,每例扣1分.
1分/包。
无菌技术
违反无菌操作原则。
每人次扣0.5分。
手卫生
按照手卫生五个指征，每次查2人.
无执行每人次扣0.2分，不规范每人次扣0.1分。
医院感染管理质量考核
按照涵江医院医院感染管理质量检查标准.
连续三次出现同样的问题，扣0。5分，不整改或整改不力视情节扣0.5-5分.
科室制度落实及质控考核检查
熟悉和掌握医院感染管理相关法律法规、标准、制度,按照科室医院感染管理自查标准，每周科室自查一次，发现问题及时整改,并有记录。
病原学培养
医院感染病原学送检率>50%为合格.
每下降10%扣0.医院感染专项、公立医院评价、医疗废物专项检查等
受到批评每次扣5分，受到表扬每次加5分。
贡献
积极参与医院感染防控工作
表现突出,贡献较大，加班加点等，年终给予适当奖励
备注：0.1分=10元院感科2016年1月
细菌学监测
按计划完成细菌学监测、汇总、分析、反馈、整改.
漏监测、未分析原因、无整改，每少一项扣0。5分。
多重耐药菌管理
2016年开始作为危急值报告,微生物室及时通知，科室接到报告后及时下医嘱，护士及时落实隔离措施，并记录在护理记录单上早会交班。
每少一项扣0.5分，每年超过5例均能及时落实，无不良后果，年终加1分，超过10例加2分。

医院院感办绩效考核标准

3
4.各种统计报表、上报材料及时、准确上报
有一次未上报扣1分，不及时、准确扣1分
3
5.爱护公共财物，管理好财产，安全防范工作到位
有一次损坏或遗失扣1分，并由责任人赔偿损失
2
6.下班后，电灯、台板、电扇、空调、电脑、自来水等及时关闭
有一次不符合要求扣1分
2
7.办公室内保持清洁卫生，用品摆放有序
有一处不符合要求扣1分
每降低5%扣1分
5
业
务
工作Leabharlann 目标60分
1.每季度一次对院感病例进行监测、分析和反馈，医院感染率≤10%，漏报率＜20%
未按时监测一次扣1分，感染率、漏报率不达标一项扣1分
6
2.及时向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告医院感染发生状况及调查、分析结果
未及时报告扣1分，未及时做好分
析、调查一次扣1分
有一次未及时、不遵守纪律的扣1分，未贯彻落实的扣1分
2
4.按工作流程办事，职责明确，责任落实，服务到位
有一次不符合要求扣1分
3
5.对投诉、举报、案件线索，及时、彻底查处
有一次未彻底查处扣1分
2
6.无投诉、无医患纠纷
有一次投诉或纠纷扣2分
4
7.接受临床医技科室对本部门管理与服务能力评价，评价分应≥90％
指导监督不到位一次扣1分
10
7.开展医院感染目标性监测及每年一次的医院感染横断面调查。
对本目标性监测不到位扣2分
6
8.健全院内感染管理制度，无院内感染暴发疫情发生。
制度不健全扣1分，有院内感染暴发疫情扣2分
6
9.对多重药菌的感染管理进行监测、指导、检查及反馈。
监督不到位一次扣1分

院感绩效考核标准

院感绩效考核标准院感是指医院内发生的医疗相关感染，是医院管理工作中的重要内容之一。

因此，对医院院感管理的绩效进行考核是非常必要的。

下面是一份适用于医院院感绩效考核的标准，总结了院感管理的关键要素，以及考核的相关指标和标准。

一、院感管理的关键要素：1. 感染控制政策和流程：医院应制定明确的院感管理政策，包括感染控制的流程、规范和程序，并对医务人员进行培训，确保流程得到有效执行。

2. 有效的设备和设施：医院应配备必要的医疗设备和设施，包括洗手设备、隔离设备、无菌技术设备等，以确保院内感染的预防和控制。

3. 感染监测和报告：医院应建立感染监测和报告系统，及时掌握院内感染的发生情况，采取针对性的措施进行控制，并定期向上级卫生部门报告。

4. 医务人员培训和教育：医院应定期开展院感管理培训和教育活动，提高医务人员对院感管理的认识和意识，确保他们能正确地执行感染控制措施。

5. 基础设施和环境整治：医院应保持良好的基础设施和环境卫生，包括清洁卫生、垃圾处理、通风换气等，以降低院内感染的发生率。

二、院感绩效考核指标和标准：1. 感染控制政策和流程：医院是否有完善的感染控制政策和流程，并针对性地落实到各个科室和岗位。

标准：政策和流程的完备性得分达到80%以上。

2. 感染监测和报告：医院是否建立了有效的感染监测和报告系统，及时掌握院内感染的发生情况。

标准：感染监测的全面性和准确性达到90%以上。

3. 医务人员培训和教育：医院是否定期开展院感管理培训和教育活动，提高医务人员的感染控制意识和能力。

标准：医务人员参与培训的覆盖率达到80%以上。

4. 基础设施和环境整治：医院是否保持良好的基础设施和环境卫生，如清洁卫生、垃圾处理、通风换气等。

标准：环境卫生评分达到80%以上。

5. 医院感染发生率：医院院感发生率是评估院感管理成果的重要指标。

标准：医院院感发生率在同类医院中处于合理水平。

以上是一份适用于医院院感绩效考核的标准，通过对这些指标和标准的评估，可以客观地评价医院的院感管理情况，提供改进的依据，并促使医院不断提升院感管理水平。

院感考核细则院感考核表

XXXXXXX医院关于成立,医院综合绩效管理项目”工作组的通知各科室：为了进一步加强全院的基础质量、专业质量、服务质量等工作的考核、检查、督导及整改，落实《2016 年医院综合绩效管理方案》，推进医院科学化、精细化管理，结合医院实际，成立“医院综合绩效管理项目”领导小组及工作小组，具体安排如下：一、医院综合绩效考核管理领导小组组长：向正龙副组长：田友最、田永波、田维平成员：唐辉文、殷学政、赵洪庆、谢湘玉、谢芳姚红英、张明成、彭祖炳二、医院综合绩效考核工作小组(-)质量控制工作组：1、负责领导：田永波2、工作组成员：组长：唐辉文成员及分工：(1)劳动纪律考核小组负责人：殷学政(2)满意度、行风监察考核小组负责人：谢芳(3)医疗质量、教学质量考核小组负责人：赵洪庆(4)护理质量安全考核小组负责人：谢湘玉(5)院内感染控制考核小组负责人：姚红英(6)药学质量安全考核小组负责人：张明成(7)行政后勤医辅质量考核小组负责人：谢芳(8)门诊质量安全考核小组负责人：赵洪庆(二)经济管理及市场营销管理工作组1、负责领导：田友最2、工作组成员：组长：彭祖炳副组长：王银秀成员：邓艳琼、马丽丽、张明成、甘小斌、向卿、涂蓉马太辉、赵洪庆、谢湘玉、谢芳、张桃(三)医疗服务体系管理工作组1、负责领导：田维平2、工作组成员：组长:谢湘玉副组长：彭旭成员：赵洪庆、王辉、殷学政、谢芳、陈其先、曾玉黄红莉、毛艳辉、向灵、覃文凤、曹冠芳、黄英向秋慧、贾君、莫艳君（四）学科建设工作组：1、负责领导：向正龙2、工作组成员：组长：赵洪庆副组长：张远跃、田韬成员：马太辉、谢湘玉、姚红英、彭祖炳、殷学政、谢芳、张明成、贾绍杰、吴才敏、黄正良、尚恩妮、陈勇曹刚、杨章胜、田大和、彭明跃各工作小组组长接此通知后，认真组织本组工作人员全面学习、讨论相关工作实施方案，并于12月15日前完成，各组相关工作讨论意见整理后上交院委会讨论。

XXXXX医院办公室2020年12月1日四、院感质量考核细则临床科室感染管理考核表（100分）XXXXX消毒供应室感染管理检查表（100分）XXXXX医院手术室感染管理检查去（100分）XXXXX院产房感染管理检查表（100分）检查时间：XXXXXX医院口腔科感染管理检查表（100分）检查时间:XXXXXX医院内镜室感染管理检查表（100分）检查时间:XXXXXX医院检验科感染管理检查表（100分）检查时间:。

院感办绩效考核指标

院感办绩效考核指标院感办绩效考核指标枣庄市中医医院院感绩效考核指标(共5分)一、院内感染病例的监测符合相关要求(0.5分)有病房的科室无病房的科室在其他项目扣分加倍。

1、院内感染发病率小于10%;2、院内感染漏报率小于20%3、甲级切口感染率小于0.5%二、医院感染知识培训符合《医院感染管理办法》的要求共0.5分(共同部分)1、科室每月学习一次;每人参加科室不少于10次2、每年每人参加医院的培训不少于4次3、每少于1次扣0.1分，直至扣完。

三、医疗废物管理符合相关要求(共1分)1、交接登记完整，每漏记一次扣0.5分2、分类明确、不混放乱放、封口标识齐全分类、标识不全扣0.5分，有私自出售者依法处置。

(共同部分)四、常规医疗器械清洗消毒合格率100%，(共1分)每低于1%扣1分(共同部分)1、锈渍、污渍，扣0.2分2、包皮未一用一洗，扣0.2分3、无菌包过大、标识不完整，扣0.2分4、打开的无菌包超过24小时未重新消毒灭菌的'扣0.2分。

(包括一次性医疗卫生用品)5、各种盛放容器更换不及时、标识不完整或无标识扣0.2分五、(共0.5分)供应室、手术室、产房、口腔科、检验科、内镜室、及各科小手术室环境卫生学监测和无菌物品、高压容器生物监测均符合规范要求，每漏一项或不合格一次扣0.2分。

直至扣完六、消毒液浓度准确，共0.5分，定期更换，合格率达100%，注明浸泡时间浓度，方法正确，浓度监测有记录，一项不合格扣0、2 分，直至扣完。

七、消毒隔离制度执行到位，共0.5分，一项不符合扣0.1分，直至扣完，(共同部分)八、个人防护符合要求，共0.5分，一项不符合要求扣0.1分，直至扣完(共同部分).放射科、CT室、B超室、心电图室绩效工资考核标准1.医疗废物管理符合相关要求：(共1分)，有分类标识(0.5)，封口注明科室(0.2)，交接登记(0.3)2.院感学习(共1分)：同临床科室3.个人防护符合要求(共1分)上班要衣帽整齐(0.5)操作时避免射线辐射(0.3)，注意病人防护(0.2)。

医院感染管理绩效考核方案

xxx医院医院感染管理绩效考核方案为了进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗机构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，全面落实各项医院感染管理绩效考核措施。

增强医护人员对医院感染的防范意识和责任感，做好环节控制和终末控制，有效杜绝因感染造成的医疗事故和医疗纠纷的发生。

遏制医院感染爆发，针对医务人员在诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行预防及控制，特制定医院感染管理质量控制绩效考核方案，规定如下：一、制度和考核标准各科室认真落实科室医院感染管理小组工作制度和工作职责，充分调动科室监控医师和监控护士的积极性，制定本科室医院感染控制各项规章制度。

按照《医院感染管理办法》以及医院的各项医院感染管理制度及考核细则执行。

二、督导检查由医院感染管理科按照《织金县中医院医院医院感染管理考核细则》标准落实检查，每月督导检查一次，必要时抽取临床科室标杆护士长或质控组长参加检查。

三、考核办法（一）科室必须认真执行各项医院感染管理规章制度1、每月医院感染管理综合质量考核得分达到97分以上（含97分）的，给予科室奖100元；达不到97分的，每降低1分，扣除科室奖金100元。

2、在诊疗过程中，违反无菌操作规则，每发现一次，扣罚责任人奖金50元；屡教不改的，扣罚责任人奖金100元。

3、使用或储存中的灭菌物品超过有效期，每发现一次，扣除科室奖金100元（由科室按照本科室制定的考核方案落实到责任人）。

4、对需要灭菌的物品，不按要求定期灭菌，诊疗用品如酒精罐镊子筒等未按要求定期灭菌更换，弄虚作假，每发现一次，扣除科室奖金100元（由科室按照本科室制定的考核方案落实到责任人）。

5、未按规定监测科室消毒液浓度或更换消毒液的，扣罚科室奖金50元（由科室按照本科室制定的考核方案落实到责任人，质控人员无检查、监测记录的，扣罚质控人员）。