硬膜外血肿PPT课件
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预后
1.治愈：血肿消失，症状和体征消失，恢复正常生活和工
作
；
2.好转：血肿消失，症状好转，遗有神经功能障碍，生活
可自理或部分自理，有一定的工作能力或丧失部分劳动能
力
；
3.未愈：血肿未完全消失，症状和体征无改善，生活不能
自理。
急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人的意识水平直接相 关。在急性硬膜外血肿已昏迷的病人中。死亡率大约为 40%。而在那些术前清醒，不伴有局部神经功能损害的病 人，死亡率几乎为零。患者合并有硬膜下血肿、脑内血肿、 脑挫裂伤时死亡率是上述合并损伤的4倍。高龄、临床状态 差、血肿体积较大、严重的中线移位和术后颅内压持续较 高者，均提示预后不良。 Company Logo
硬膜外血肿
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病因
硬膜外血肿多发生于头颅直接损伤部位， 损伤局部多有骨折。 因硬膜与颅骨粘连紧密，故血肿范围局限，形成 双凸透镜形。
出血来源: 脑膜中动、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于 颞部。
临床表现
意识障碍
由于原发性脑损伤程度不一，这类病人的意识变化，有三种不同情况：
⑴原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高 及意识障碍，这类病人容易漏诊。
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手术方式
血肿清除后 3、钻孔穿刺抽吸术：简便易行，有利于迅速挽救患者生命， 用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，可暂时部分缓解颅高 压，赢得时间，常常用于院前或术前急救。 4、钻孔置管引流术：也可用于部分急性硬膜外血肿的治疗， 做到快速引流血肿，抢救病人。其适应症为病情相对稳定， 出血量约20～50ml，经CT明确定位，中线移位达0.5cm 以上，无继续出血者。方法：按照CT片所示血肿最厚层面 处行锥孔或钻孔，插入吸引针管或小引流管，排出部分血 肿后再反复多次注入溶栓药物如尿激酶等并引流，3～6天 左右CT复查血肿消失即可拔除引流管。
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治疗方法
手术禁忌症
除手术常规禁忌外，频死的和GCS为3分的极度虚弱的， 无反应的，瞳孔已散大的，没有自主呼吸或血压不升的病 人；国外观点:大于75岁的GCS5分或以下的病人，也应该 非手术治疗，因为不管做不做手术治疗，他们的预后都很 差。
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手术方式
1、骨瓣开颅术：适用于血肿定位准确的患者，术毕回置骨 瓣。术前已有脑疝形成特别是双侧瞳孔散大者可考虑去骨 瓣减压及硬膜扩大修补。如颅骨已粉粹，可考虑行骨窗开 颅术。
随着颅内压增高，病人常有头疼、呕吐加剧，躁动不安和四曲线的典型变化，即 Cushing's反应，出现血压升高、脉压差增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反 应，等到衰竭时，则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。如颅内压持续增高，则引起脑疝 ，造成严重后果。
神经系统体征
单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经受损体征，仅在血肿压迫脑功能区时，才有相应 的阳性体征，如果病人伤后立即出现面瘫、偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发 性脑损伤。当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，病人则不仅有意识障碍加深，生命体征 紊乱，同时将相继出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫等典型征象。偶尔，因为血肿发展 急速，造成早期脑干扭曲、移位并嵌压在对侧小脑幕切迹缘上，则要引起不典型体征： 即对侧瞳孔散大、对侧偏瘫;同侧瞳孔散大、同侧偏瘫;或对侧瞳孔散大、同侧偏瘫。
2、安全护理：对躁动不安，去脑强直病人，注意防止意外 损伤。
3．心理护理：消除对手术的顾虑和恐惧，树立对手术治疗 的信心。
4．手术前晚保持良好的睡眠，必要时按医嘱给予适当镇静 剂。
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治疗方法
非手术治疗： 对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上
<30ｍｌ，幕下<10ｍｌ，层厚<10ｍｍ，中线结构移位 <10ｍｍ，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以 保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活 血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能 缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩 大。在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征 的变化，并利用ＣＴ作动态观察，一旦出现手术指征应急 诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。
2、钻孔探查术：在紧急情况下对病情急剧恶化，来不及行 诊断性检查时，就应进行钻孔探查术。所有神经外科医生 都应熟悉这种操作。第一个钻孔应该在颞区，恰好在颧弓 上方，根据神经系统体征定位并制定手术方案：⑴瞳孔散 大侧；⑵异常运动反应对侧；⑶颅骨骨折侧。接下来钻孔 应该在枕区与额区。探得血肿后按需要延长切口并扩大骨 窗。清除血肿，妥善止血。当一侧手术已完成，还应在另 一侧重复进行。
⑵原发性脑损伤略重，伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又再次 陷入昏迷状态，这类病人即具有“中间清醒期”的典型病例，容易诊断，但这类病人在 临床中不足1/3。
⑶原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发 性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊。
颅内压增高
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治疗方法
手术指征
1、意识障碍程度逐渐加深； 2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现； 3、有局灶性脑损害体征； 4、在非手术治疗过程中病情恶化者； 5、儿童硬膜外血肿幕上＞20ml，幕下＞10ml可考虑手术; 6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上＞ 30ml，幕下＞10ml，颞部＞20ml，或血肿虽不大但中线移位＞1cm)，脑室 或脑池受压明显者； 7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高 征象,应积极手术。
护理诊断
（1）意识障碍； （2）脑组织灌注不足； （3）潜在并发症：脑疝、颅内出血、感染； （4）自理缺陷； （5）躯体移动障碍； （6）知识缺乏
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术前护理
1、病情观察：
（1）严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化。
（2）病人出现头痛剧烈，躁动不安等时，通知医生，遵医 嘱按时使用脱水剂。同时做好术前各项准备工作，如禁食、 备血、备皮等。
预后
1.治愈：血肿消失，症状和体征消失，恢复正常生活和工
作
；
2.好转：血肿消失，症状好转，遗有神经功能障碍，生活
可自理或部分自理，有一定的工作能力或丧失部分劳动能
力
；
3.未愈：血肿未完全消失，症状和体征无改善，生活不能
自理。
急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人的意识水平直接相 关。在急性硬膜外血肿已昏迷的病人中。死亡率大约为 40%。而在那些术前清醒，不伴有局部神经功能损害的病 人，死亡率几乎为零。患者合并有硬膜下血肿、脑内血肿、 脑挫裂伤时死亡率是上述合并损伤的4倍。高龄、临床状态 差、血肿体积较大、严重的中线移位和术后颅内压持续较 高者，均提示预后不良。 Company Logo
硬膜外血肿
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病因
硬膜外血肿多发生于头颅直接损伤部位， 损伤局部多有骨折。 因硬膜与颅骨粘连紧密，故血肿范围局限，形成 双凸透镜形。
出血来源: 脑膜中动、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于 颞部。
临床表现
意识障碍
由于原发性脑损伤程度不一，这类病人的意识变化，有三种不同情况：
⑴原发性脑损伤较轻，伤后无原发昏迷，至颅内血肿形成后，始出现进行性颅内压增高 及意识障碍，这类病人容易漏诊。
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手术方式
血肿清除后 3、钻孔穿刺抽吸术：简便易行，有利于迅速挽救患者生命， 用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，可暂时部分缓解颅高 压，赢得时间，常常用于院前或术前急救。 4、钻孔置管引流术：也可用于部分急性硬膜外血肿的治疗， 做到快速引流血肿，抢救病人。其适应症为病情相对稳定， 出血量约20～50ml，经CT明确定位，中线移位达0.5cm 以上，无继续出血者。方法：按照CT片所示血肿最厚层面 处行锥孔或钻孔，插入吸引针管或小引流管，排出部分血 肿后再反复多次注入溶栓药物如尿激酶等并引流，3～6天 左右CT复查血肿消失即可拔除引流管。
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治疗方法
手术禁忌症
除手术常规禁忌外，频死的和GCS为3分的极度虚弱的， 无反应的，瞳孔已散大的，没有自主呼吸或血压不升的病 人；国外观点:大于75岁的GCS5分或以下的病人，也应该 非手术治疗，因为不管做不做手术治疗，他们的预后都很 差。
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手术方式
1、骨瓣开颅术：适用于血肿定位准确的患者，术毕回置骨 瓣。术前已有脑疝形成特别是双侧瞳孔散大者可考虑去骨 瓣减压及硬膜扩大修补。如颅骨已粉粹，可考虑行骨窗开 颅术。
随着颅内压增高，病人常有头疼、呕吐加剧，躁动不安和四曲线的典型变化，即 Cushing's反应，出现血压升高、脉压差增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反 应，等到衰竭时，则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。如颅内压持续增高，则引起脑疝 ，造成严重后果。
神经系统体征
单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经受损体征，仅在血肿压迫脑功能区时，才有相应 的阳性体征，如果病人伤后立即出现面瘫、偏瘫或失语等症状和体征时，应归咎于原发 性脑损伤。当血肿不断增大引起颞叶钩回疝时，病人则不仅有意识障碍加深，生命体征 紊乱，同时将相继出现患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫等典型征象。偶尔，因为血肿发展 急速，造成早期脑干扭曲、移位并嵌压在对侧小脑幕切迹缘上，则要引起不典型体征： 即对侧瞳孔散大、对侧偏瘫;同侧瞳孔散大、同侧偏瘫;或对侧瞳孔散大、同侧偏瘫。
2、安全护理：对躁动不安，去脑强直病人，注意防止意外 损伤。
3．心理护理：消除对手术的顾虑和恐惧，树立对手术治疗 的信心。
4．手术前晚保持良好的睡眠，必要时按医嘱给予适当镇静 剂。
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治疗方法
非手术治疗： 对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上
<30ｍｌ，幕下<10ｍｌ，层厚<10ｍｍ，中线结构移位 <10ｍｍ，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以 保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活 血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能 缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩 大。在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征 的变化，并利用ＣＴ作动态观察，一旦出现手术指征应急 诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。
2、钻孔探查术：在紧急情况下对病情急剧恶化，来不及行 诊断性检查时，就应进行钻孔探查术。所有神经外科医生 都应熟悉这种操作。第一个钻孔应该在颞区，恰好在颧弓 上方，根据神经系统体征定位并制定手术方案：⑴瞳孔散 大侧；⑵异常运动反应对侧；⑶颅骨骨折侧。接下来钻孔 应该在枕区与额区。探得血肿后按需要延长切口并扩大骨 窗。清除血肿，妥善止血。当一侧手术已完成，还应在另 一侧重复进行。
⑵原发性脑损伤略重，伤后曾一度昏迷，随后即完全清醒或有意识好转，但不久又再次 陷入昏迷状态，这类病人即具有“中间清醒期”的典型病例，容易诊断，但这类病人在 临床中不足1/3。
⑶原发性脑损伤严重，伤后持续昏迷，且有进行性加深表现，颅内血肿的征象常被原发 性脑挫裂伤或脑干损伤所掩盖，较易误诊。
颅内压增高
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治疗方法
手术指征
1、意识障碍程度逐渐加深； 2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现； 3、有局灶性脑损害体征； 4、在非手术治疗过程中病情恶化者； 5、儿童硬膜外血肿幕上＞20ml，幕下＞10ml可考虑手术; 6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上＞ 30ml，幕下＞10ml，颞部＞20ml，或血肿虽不大但中线移位＞1cm)，脑室 或脑池受压明显者； 7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高 征象,应积极手术。
护理诊断
（1）意识障碍； （2）脑组织灌注不足； （3）潜在并发症：脑疝、颅内出血、感染； （4）自理缺陷； （5）躯体移动障碍； （6）知识缺乏
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术前护理
1、病情观察：
（1）严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化。
（2）病人出现头痛剧烈，躁动不安等时，通知医生，遵医 嘱按时使用脱水剂。同时做好术前各项准备工作，如禁食、 备血、备皮等。