跌倒风险评估量表解读
跌倒评估量表解读
无控制能力=15
1、自主行为能力指量力而行：患者能自己认识清楚，能控制自己的行为能力，也包括痴呆患者安静状态下；及完全无自理能力；药物镇静状态。
步态/移动
正常、卧床不能移动=0
虚弱=10
严重虚弱=20
1、卧床不能移动指的是纯卧床，一定不能活动的患者，或者完全由他人抱上抱下，不存在跌倒诱因的患者
2、虚弱指患者可自行站立，行走时弯腰，但可以抬头行走而不失去平衡，行走时小步态或拖着脚走的情况，如果手有扶家具的情况，力度很小，只是心理安慰，而不是为了站立
MORSE跌倒评估表解读
日期
详情解读
近3个月有无跌倒
无=0
有=25
1、跌倒超过三个月需要重新评估
多于一个疾病诊断
无=0
有=15
1、疾病诊断指两个不同系统的疾病，例如高血压、冠心病同属于心血管系统，属于一个疾病诊断
步行需要帮助
否、轮椅、平车=0
拐杖、助步器、手杖=15
接受药物治疗
否=0
是=20
1、药物指的是护理措施中有跌倒风险的药物
2、无控制能力包括患者躁动状态或其他精神症状（谵妄，痴呆患者躁狂）；高估自己的行为能力或者无法控制自己的行为。
备注：
1、护理措施内容应根据临床情况选择删减
2、跌倒风险＜45分时，护理措施不写。
跌倒评估量表评分标准
跌倒评估量表评分标准跌倒是老年人常见的意外事件，也是导致老年人受伤和死亡的主要原因之一。
因此，及时有效地评估老年人跌倒风险显得尤为重要。
跌倒评估量表是一种常用的工具，可以帮助医护人员对老年人进行跌倒风险评估，从而采取相应的预防措施。
本文将介绍跌倒评估量表的评分标准，帮助医护人员更好地进行跌倒风险评估。
跌倒评估量表通常包括一系列评估项目，如平衡能力、步态、视觉功能、认知功能等。
每个评估项目都有相应的评分标准，根据老年人的表现进行评分，最终得出跌倒风险的等级。
下面将介绍一些常见的跌倒评估量表及其评分标准。
首先是居家跌倒风险评估量表（HFRS）。
HFRS是一种简单易行的跌倒风险评估工具，包括了站立平衡、步行能力、转身能力等项目。
每个项目都有相应的评分标准，如站立平衡项目中，能保持站立平衡超过10秒得0分，保持5-10秒得1分，保持不到5秒得2分。
最终根据总分来评估老年人的跌倒风险等级，0-7分为低风险，8-14分为中等风险，15分以上为高风险。
其次是居家跌倒风险筛查量表（HOMEFAST）。
HOMEFAST是一种针对社区老年人的跌倒风险评估工具，包括了平衡、步行、转身、上下楼梯等项目。
评分标准相对较简单，如在上下楼梯项目中，能够独立上下楼梯得0分，需要扶手得1分，需要帮助得2分。
根据总分来评估老年人的跌倒风险等级，0-3分为低风险，4-6分为中等风险，7分以上为高风险。
最后是居家跌倒风险评估工具（HFRAT）。
HFRAT是一种综合评估老年人跌倒风险的工具，包括了身体功能、认知功能、抑郁情绪等多个方面的评估项目。
评分标准相对较为复杂，需要医护人员对老年人的各项表现进行综合评定。
最终根据总分来评估老年人的跌倒风险等级，0-5分为低风险，6-10分为中等风险，11分以上为高风险。
在进行跌倒评估时，医护人员需要严格按照评分标准进行评估，确保评分的客观性和准确性。
另外，评估过程中需要与老年人进行充分沟通，了解其日常生活中的实际情况，从而更好地判断其跌倒风险等级。
跌倒风险评估量表解读PPT演示课件
素的主要实施者，在住院患者跌倒风险评 估、实施跌倒预防措施方面起主导作用。
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二、定义及相关概念
• 跌倒： 指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的
倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外 伤。 • 所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理 原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患 者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为 跌倒。
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各变量评分说明
• 在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生跌倒事件之后应使用本 量表进行评估。
• 1、近3个月有无跌倒：患者在本次住院期间或近3个月出现过跌倒事 件，评25分。如果没有，评0分，若因撞击等外部力量导致的跌倒不 属于跌倒史。
• 2、多于一个疾病诊断：患者病案中有两项或更多医学诊断（两个及 以上不同系统的疾病诊断）评15分，只有一项评0分。
跌倒风险评估解读
1
主要内容
• 一、 修订与完善《住院患者跌倒风险评估与护理 指导意见》的意义
• 二、定义及相关概念 • 三、跌倒伤害的分级 • 四、跌倒风险评估工具、风险分级、干预措施 • 五、跌倒风险评估时机 • 六、跌倒预防护理措施
2
住院患者五项风险评估与护理指 导意见
• 2016年上半年，从保证患者安全的目标出发 ，山东省护 理质量控制中心组织专家对 5项护理风险评估依据及标准 进行全面循证，分别对相关定义、评估工具、评估方法、 评估频次、预防措施及相关处理流程等进行了统一与规范、 修订与完善，共形成了5项风险评估与护理指导意见：
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高风险跌倒预防性干预措施
1 执行基础护理及跌倒标准预防性干预措施 2 在床头、腕带上做明显标记 3 尽量将患者安置距离护士站较近病房，加强对患者夜间巡视 4 通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗 5 将两侧床栏全部抬起，在患者下床活动需要协助时要呼叫求助 6 如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护 7 加强营养，定期协助患者排尿、排便
病人跌倒风险评估表
病人跌倒风险评估表
1. 前言
此风险评估表旨在对病人的跌倒风险进行评估，以便采取相应的预防措施，保障病人的安全。
2. 评估指标
以下指标将用于评估病人的跌倒风险：
- 年龄：岁数越大，跌倒风险越高。
- 身体状况：包括疾病、手术史等。
- 步态和平衡：步态异常和平衡问题会增加跌倒的风险。
- 使用辅助设备：如拐杖、助行器等。
- 药物使用：某些药物可能引起头晕或失衡。
- 病人自主性：是否能够根据医护人员的建议采取预防措施。
- 环境因素：如光线、地板情况、家居布置等。
3. 评估表格
请按照以下标准，根据病人的情况进行评估，并在每一项指标后面打勾或填写相应信息：
4. 结果解读
根据评估表格的填写结果，根据以下标准对病人的跌倒风险进行分类：
- 低风险：所有指标均为"否"。
- 中风险：有一项指标为"是"。
- 高风险：有两项或更多指标为"是"。
5. 预防措施
根据病人的跌倒风险分类，采取相应的预防措施，包括但不限于：
- 低风险：定期进行步态和平衡训练。
- 中风险：加强环境安全措施，如增加扶手、改善照明等。
- 高风险：除了中风险的措施外，还需要提供更加密集的护理和监测。
6. 结束语
通过病人跌倒风险评估表的使用，我们可以及时评估病人的跌倒风险，并采取适当的预防措施，以保障病人的安全和健康。
《Morse跌倒评估量表》的使用解读PPT课件
04
量表使用注意事项
评估前准备
了解评估目的
明确《Morse跌倒评估量表》的评估目的，即预测患 者跌倒风险，以便采取相应预防措施。
熟悉量表内容
掌握量表中各项评估指标的含义和评分标准，确保准 确评估。
评估环境准备
确保评估环境安全、舒适，便于观察和记录患者行为 。
评估过程注意事项
01
02
03
THANKS
风险。
跨文化适应性
Morse跌倒评估量表在不同文 化背景下的适应性是一个挑战 。未来需要进一步研究不同文 化背景下患者跌倒风险的特点 和差异，以制定更加符合实际 情况的评估标准和预防措施。
数据安全和隐私保护
在使用Morse跌倒评估量表进行患者评估时，需要涉及患者的个人信息和隐私数据。未来需要加强数据安全 和隐私保护措施，确保患者信息的安全性和保密性。
身体状况评估
视力状况
评估患者的视力是否正常，有无模糊、重影等问题，视力障碍可能导致患者对环境判断不准确， 增加跌倒风险。
听力状况
了解患者的听力状况，听力障碍可能影响患者对声音来源的判断，从而增加跌倒风险。
肌肉力量
评估患者的肌肉力量和耐力，尤其是下肢肌肉，肌肉力量不足可能导致患者在行走或站立时失去 平衡。
《Morse跌倒评估量表》的使用解读
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2024-01-13
目录
• 引言 • Morse跌倒评估量表概述 • 评估项目详解 • 量表使用注意事项 • Morse跌倒评估量表在临床实践
中的应用 • 总结与展望
01 引言
目的和背景
评估患者跌倒风险
Morse跌倒评估量表是一种广泛应用 于医疗机构中的评估工具，旨在帮助 医护人员识别患者的跌倒风险，以便 采取适当的预防措施。
跌倒风险评估量表6个
跌倒风险评估量表6个跌倒风险评估量表是一种常用的评估工具，用于帮助评估个体跌倒的风险程度。
下面将介绍六个常用的跌倒风险评估量表。
1. Berg平衡量表（Berg Balance Scale）Berg平衡量表是一种评估老年人平衡能力的量表，共有14项任务，包括从坐姿到站立，行走和转身等动作。
每项任务的评分范围是0到4分，总分越高，表示平衡能力越好，跌倒风险越低。
2. Tinetti步态和平衡量表（Tinetti Balance and Gait Scale）Tinetti量表主要评估老年人的步态和平衡能力。
包括在坐姿和站姿下进行一系列动作，如站立时间、步态稳定性、行走步态等。
总分低于19分表示高跌倒风险。
3. 老年人跌倒风险评估量表（The Falls Risk Assessment Tool）该量表使用15个问题评估老年人的跌倒风险。
这些问题包括医疗状况、用药情况、生活方式以及站立和行走时的困难程度等。
根据回答的问题获得的总分可确定个体的跌倒风险等级。
4. 梅利肯跌倒风险评估量表（Melnyk Falls Risk Assessment Tool）该量表包括22个问题，评估个体的跌倒风险及可能的干预措施。
问题包括个体的近期跌倒史、活动能力、感觉能力和认知功能等。
根据总分确定个体的跌倒风险等级。
5. 诺顿跌倒风险量表（Norton Fall Risk Scale）该量表包括五个项目，评估个体的视觉、听觉、步态、行动能力和认知状况。
每个项目得分范围从0到4，总分越高，跌倒风险越低。
6. STRATIFY跌倒风险评估量表（STRATIFY Falls Risk Assessment）STRATIFY量表通过评估个体的跌倒史、移动能力和认知状况等方面的问题来评估个体的跌倒风险。
根据总分确定个体的跌倒风险等级。
以上六个跌倒风险评估量表是常用的评估工具，可以帮助医护人员评估个体的跌倒风险，并采取相应的预防措施。
跌倒风险评估量表
跌倒风险评估量表跌倒是指突发性的失去平衡导致身体跌倒或坠落的现象。
尤其对于老年人来说，跌倒是一种常见的意外事件，容易造成严重的后果，如骨折、软组织损伤等。
为了评估跌倒风险，并采取相应的预防措施，可以使用跌倒风险评估量表。
跌倒风险评估量表是根据跌倒的相关因素，对个体进行风险评估的工具。
以下是一份常用的跌倒风险评估量表，包括以下五个主要方面的因素：1. 年龄和性别：- 年龄是影响跌倒风险的重要因素，特别是对于65岁以上的老年人来说。
年龄越大，跌倒风险越高。
- 性别也是一个重要的因素，女性通常比男性更容易跌倒。
2. 身体状况：- 身体状况包括身高、体重、慢性疾病等因素。
身高较矮和体重过重的人跌倒风险较高。
- 慢性疾病如心脏病、高血压、糖尿病等也会增加跌倒的风险。
3. 药物和饮食：- 某些药物如镇静剂、抗抑郁药物等会影响平衡和反应能力，增加跌倒的风险。
- 饮食不均衡、缺乏维生素和矿物质也会增加跌倒的风险。
4. 环境因素：- 环境因素包括居住环境、家具摆放、地面的平整程度等。
如果家中存在不稳定的家具、地毯凸起等，会增加跌倒的风险。
- 久坐、长时间站立等活动也会增加跌倒的风险。
5. 行走和运动能力：- 行走和运动能力是评估跌倒风险的重要因素。
行走不稳定、步态异常、运动能力下降都会增加跌倒的风险。
在评估跌倒风险时，可以根据以上五个主要方面的因素进行打分。
例如，可以使用1-5的等级，1表示低风险，5表示高风险。
通过评估得出的总分可以帮助医生或护士制定相应的预防措施，如建议戴助行器、安装防滑垫等。
总之，跌倒风险评估量表是一种有助于评估个体跌倒风险的工具，通过对个体各方面因素的评估，可以制定相应的预防措施，降低跌倒的发生率，提高个体的生活质量。
morse跌倒风险评估量表解读
一、概述Morse跌倒风险评估量表是用于评估老年人跌倒风险的一种常用工具。
随着人口老龄化的加剧，老年人跌倒所带来的风险和损失也越来越受到关注。
通过使用Morse跌倒风险评估量表，可以帮助医护人员及时发现高风险裙体，并加强对他们的关怀和预防措施，减少跌倒事故的发生。
本文将对Morse跌倒风险评估量表进行解读，希望能够帮助广大医护人员更好地运用这一工具。
二、Morse跌倒风险评估量表介绍1. 评估目的Morse跌倒风险评估量表是一种用于评估老年人跌倒风险的简单且有效的工具。
通过对老年人的身体状况、活动能力和使用器械等方面的评估，可以量化其跌倒风险，帮助医护人员有效预防跌倒事故的发生。
2. 评估内容Morse跌倒风险评估量表主要由6项评估指标组成，分别是：a) 住院原因：评估患者住院的原因，包括手术、疾病等；b) 步态：评估患者的步态状况，包括行走能力和使用助行器的情况；c) 辅助器具：评估患者使用辅助器具的情况，例如拐杖、轮椅等；d) 以前的跌倒史：评估患者以前的跌倒史，包括频率和严重程度；e) 病史（诊断）：评估患者的病史和相关诊断情况；f) 气息：评估患者的情绪状态和认知能力。
三、Morse跌倒风险评估量表使用方法1. 评估对象Morse跌倒风险评估量表适用于任何芳龄段的老年人，尤其适用于住院患者和行动不便的长者。
对于自理能力良好的老年人，也可以通过这一量表对其跌倒风险进行初步评估。
2. 评估步骤使用Morse跌倒风险评估量表进行评估时，可以按照以下步骤进行：a) 对每一项评估指标进行详细的观察和询问，了解患者的具体情况；b) 根据患者的实际情况，对每一项指标进行评分，得到总分；c) 根据总分，将患者分为不同的跌倒风险等级，以便针对性地制定预防措施。
3. 评估结果解读根据Morse跌倒风险评估量表的评分结果，可以将患者分为低风险、中风险和高风险三个等级。
对于高风险患者，需要及时采取相应的预防措施，包括加强监护、使用辅助器具等，以减少跌倒事故的发生。
跌倒评分表解读
谢谢欣赏
住院患者受病情和治疗因素对机 体功能以及身心状态的影响，以 及被动适应陌生的环境的共同作 用，其跌倒发生率约为社区人群 的3倍
根据文献报告指出，住院患者跌倒占意外事件的40%，患者常因行动 不便、身体虚弱或意识不清跌倒而造成伤害；除了导致住院天数延 长及医疗费用的增加外，同时也加重了家庭的负担。
约翰霍普金斯跌倒风险评估表
共济失调 包括深感觉性共济失调和小脑性共 济失调，患者表现为走路时摇晃， 蹒跚步态或者醉酒步态，有时有踩 棉花感，常见于小脑病变、脊髓后 索病变。
闭目直立试验又称昂白试验(Romberg’s test)：测试时要求受检者两足并拢直立、闭目,两臂前举,以 观察受检者睁眼及闭目时躯干有无倾倒发生。 前庭周围性病变时，躯干倾倒方向朝向前庭破坏的一侧，与眼震慢相方向一致 中枢性病变时，躯干倾倒方向与眼震慢相不一致。
项目 年龄（单选）
跌倒史（单选）
60～69 岁 70～79 岁
内容
≥80 岁
最近 6 个月曾有不明原因跌倒经历
分值 1 2 3
5
高龄是患者跌倒的显著危险因素， 这与老年人机体器官功能减退、感 觉迟钝、行动迟缓、反应差有关
曾有跌倒史的人群平衡功能损害更 严重,并易出现步态困难。
2010年东北师范大学程磊的运动人体科学硕士论文《有跌倒史老年人群 足底压力分布特征分析》中结论： 1.有跌倒史老年人足底压力-时间曲线平缓，说明其为了维持身体平衡将 步长缩短，导致压力峰值减小。 2.老年人群身体机能退化，不能控制中心连贯移动，产生了左右足着力 点受力的非对称性，右足足跟部位的肌肉和平衡力控制优于左足
第二部分：患者的状况不符合第一部分的任何条目，则进入第二部分的评定，并计算跌倒风险得分
摔倒风险评估量表(Morse)
摔倒风险评估量表(Morse)
摔倒风险评估量表（Morse）
概述：
摔倒是老年人常见且严重的健康问题，因此评估老年人的摔倒风险至关重要。
摔倒风险评估量表（Morse）是一种常用的评估工具，用于帮助医护人员评估老年人摔倒的风险程度。
评估标准：
Morse量表基于六个指标进行评估，包括九分类判断准则和可能性评分。
以下是各项指标的含义：
1. 历史 - 是否有过摔倒史，以及近期的摔倒次数。
2. 步行辅助工具 - 使用何种步行辅助工具。
3. 静态平衡 - 在站立的情况下，是否能保持平衡。
4. 全身疾病诊断 - 是否有患过全身性疾病。
5. 非助理的跌倒风险因素 - 有无高龄、中风后症状、视觉问题等风险因素。
6. 使用镇静剂 - 镇静剂的使用会增加摔倒的风险。
评估流程：
根据Morse量表，每个指标都有相应的等级，医护人员在评估时会根据患者的具体情况给予相应的分数。
最终通过加总分数来评估摔倒的风险程度，评估结果可分为低风险、中风险和高风险三个等级。
应用建议：
根据Morse量表评估结果，医护人员可以更好地了解老年人的摔倒风险，从而采取相应的预防措施。
对于高风险的患者，可采取加强监护、优化环境、提供辅助工具等措施，以降低摔倒的风险。
总结：
摔倒风险评估量表（Morse）是一种简便且有效的评估工具，可以帮助医护人员评估老年人的摔倒风险。
通过使用该量表，医护人员可以及时采取预防措施，减少老年人的摔倒风险，提高其生活质量和安全性。
跌倒风险评估量表(Morse)
跌倒风险评估量表(Morse)Morse跌倒风险评估量表是一种用于评估患者跌倒风险的工具。
该量表包括6个变量：历史上是否有跌倒、是否需要卧床休息、是否需要使用辅助工具、静脉输液、步态虚弱无力和认知状态。
每个变量都有不同的评分标准，最终评估总分为0-125分。
根据总分，患者被分为无风险、低风险或高风险。
为了预防患者跌倒，医务人员需要采取一系列预防性干预措施。
这些措施包括保持病区地面清洁干燥，提供足够的照明，教会患者/家属使用床头灯及呼叫器，病床高度合适，穿舒适的鞋及衣裤，应用平车、轮椅时使用护栏及安全带等。
此外，医务人员还需要进行跌倒高风险预防性干预措施，如放置警示标示，加强夜间巡视，通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗等。
在评估患者跌倒风险时，需要注意以下几点。
首先，首次评估应在患者入科后由当班护士完成。
其次，评估为高风险患者需每日白班进行再评估。
无风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。
最后，需要注意病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照护能力等改变时，需要进行再次评估。
总之，Morse跌倒风险评估量表是一种有效的工具，可以帮助医务人员评估患者跌倒风险，并采取相应的预防性干预措施。
在使用量表时，需要注意评估的准确性和及时性，以确保患者的安全。
使用易导致跌倒的药物，如抗胆碱药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁药、抗精神病药物、眼药水时，应当注意风险。
在转病区后，需要对患者进行评估，以确定是否存在跌倒风险。
如果发生跌倒事件后，也需要对患者进行评估，以及时采取措施避免再次发生。
特殊检查治疗后，也需要对患者进行评估，以确定是否存在跌倒风险。
自动列为高风险患者/患儿解除后，也需要对患者进行评估，以确定是否存在跌倒风险。
评估时，需要考虑多个变量，包括近3个月有无跌倒、多于一个疾病诊断、使用行走辅助用具、静脉输液、步态和精神状态等。
成人患者跌倒风险评估量表的解读
成人患者跌倒风险评估量表的解读一、临床判定法是昏迷或瘫痪病人，若24小时有手术镇痛史或使用2种以上高跌倒药物或大于80岁或病人入ICU用镇静镇痛是不是也只评低风险，因为我觉得昏迷或瘫痪的没有改变体位能力？这个就不用就高分了吧？答：我觉得理解正确，丧失四肢活动能力的患者，没有自主活动能力。
对于没有自主活动的患者，即是使用高跌倒风险的药物、年龄再增大、使用镇痛镇静药物，也无法改变自主活动能力，所以判定为坠跌低风险，没有问题。
最好临床判定法跌倒中风险和跌倒高风险表格内，添加“排除患者为昏迷或完全瘫痪”时，存在以下情况之一：二、昏迷是不是包括浅、中、深？是否三种昏迷都可以勾选昏迷？答：关于昏迷，其实无论是浅、中、深昏迷，病人都丧失了自己活动的能力，可以不用加以区分。
昏迷定义：（1）浅昏迷表现为意识丧失，对高声反应及第二信号系统完全失去反应，对强烈的痛刺激尚可有简单反应，如压迫眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应。
角膜反射，咳嗽反射及吞咽反射及胰反射等存在，生命体征稳定。
（2）中昏迷较浅昏迷重，对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等可存在但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸、循环功能一般尚可。
（3）深昏迷最重，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，病理反射消失，生命体征不稳定，处于濒死状。
三、若患者入科时不符合临床判定法，用MORSE评分已达到高危，在住院期间中发生昏迷（病人发生了病情变化），是不是切换为临床判定法法的低危？答：这不是切换不切换的问题，是要做到病情变化时，需要再次进行风险评估。
因为这种情况符合评估时机：1、在患者入院时、转科时、应进行跌倒风险评估 2、住院期间，患者出现病情变化、使用高跌倒风险药物、跌倒后、跌倒高风险患者出院前，应再次评估4、若患者入科不符合临床判定法，MORSE评分45分，在病程中病情变化符合临床判定的高危，是不是要切换？还是接着用MORSE ?答：请把临床判定法表格和Morse评分看成一个整体，只要符合再次评估时机，评估时，一定是先从表一（临床判定法开始的）；符合临床判定法，就不必再用MORSE量表。
跌倒评分解读
(1)初老期67—72岁; (2)中老期73—84岁; (3)年老期85岁以后。
? 潘龙芳的研究表明：高龄是患者跌倒的 显著危险因素，这与老年人机体器官功 能减退、感觉迟钝、行动迟缓、反应差 有关
项目 身体平衡 头晕 /眩晕 视力问题 腿足部疾病
疾病因素 体位性低血压
排泄改变
起立 -行走试验
评分标准 （无=0） 步态失调不平衡 步态虚弱 /不能稳定坐椅上 持续 /明显 偶尔/轻度头晕 /眩晕 视物模糊 /暗或强光下视力减退 腿部 /足部 /下肢关节疼痛 下肢无力 /站立不稳 低血压＜ 90/60mmHg 贫血 /乏力 /身体虚弱 黑便/出血量＞ 500mL 有 腹泻 /尿频 /夜尿增多 一次动作能起身，无失衡 撑起，一次成功 多次尝试但成功 在无帮助情况下无法起身
? 跌倒是造成我国儿童伤害的主要原因，处于伤害原因构成比的前三位 。同时也是0~5岁和13~15岁孩子的第一位伤害原因。监测数据表示， 1岁以下婴儿跌倒死亡率最高。
? 孕妇：妊高症、妊娠癫痫发作、因腹部隆起影响视线、水肿；
? 产妇：自然分娩或剖宫产后卧床时间太长、体位改变、产后排尿时下 蹲时间太久、产后出血
500mL ? 体位性低血压：有排泄改变腹泻/尿频/夜尿增多
≥90g/L 且＜120g/L
1
≥60g/L 且＜90g/L
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主要内容
• 一、 修订与完善《住院患者跌倒风险评估与护理 指导意见》的意义
• 二、定义及相关概念 • 三、跌倒伤害的分级 • 四、跌倒风险评估工具、风险分级、干预措施 • 五、跌倒风险评估时机 • 六、跌倒预防护理措施
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住院患者五项风险评估与护理指 导意见
• 2016年上半年，从保证患者安全的目标出发 ，山东省护 理质量控制中心组织专家对 5项护理风险评估依据及标准 进行全面循证，分别对相关定义、评估工具、评估方法、 评估频次、预防措施及相关处理流程等进行了统一与规范 、修订与完善，共形成了5项风险评估与护理指导意见：
• 跌倒伤害 指患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。
三、跌倒伤害的分级
• 根据美国国家护理质量指标数据库（NDNQI）
• 1、无：没有伤害。 • 2、严重度 1 级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之
伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。 • 3、严重度 2 级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板
• 7、认知：认知受损，完全无防跌倒意识评 3 分；认知受 损，但有防跌倒意识评2分；认知能力正常评1分。
五、跌倒风险评估时机
• 首次评估：患者入院后2小时内完成评估， 如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成 评估（遇抢救等情况时可延长至入院6小时 内完成 ）。
• 再次评估： • 高风险患者：每日白班进行再评估。 • 无风险、低风险成人患者：每周进行一
六、跌倒预防护理措施
• 1、警示标识：评估高风险患者应在床边或其它醒目位置 放置防跌倒警示标识。
• 2、环境：光线充足，提供足够的照明，夜晚开地灯；走 廊及卫生间安装扶手；及时清除病房、床旁、通道及卫生 间障碍，保持通道畅通；如遇雨雪天气地面湿滑，各出入 口放置防滑垫，保洁人员及时清扫地面水渍；保持病区地 面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴）， 鼓励使用卫生间扶手。
• 5、步态：
• 正常/卧床休息/轮椅（0分）：正常步态、卧床休息（卧床 不能移动）。
• 虚弱无力（10分）：患者年龄≥65岁，乏力、弓背、步幅 短，可能出现步态凌乱。
• 功能障碍（20分）：损伤步态：患者可能出现站立困难， 平衡差，无法独立行走评。
• 6、精神状态（认知状态）：
• 正常（0分）：患者神志清楚、遵医行为好，重视跌倒风 险，量力而行。
2 提供足够的照明，夜晚开地灯，及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍 3 教会患儿/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处 4 病床高度合适，将日常物品放于患者易取处 5 专人（家长或监护人）陪住，患儿活动时有人陪伴 6 穿舒适的防滑鞋及衣裤 7 应用平车、轮椅时使用护栏及安全带 8 锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅 9 评估患儿排便排尿需求，必要时提供帮助 10 向患儿和家属提供跌倒坠床预防宣教，评估并记录患儿和家属对宣教的接受情况
各变量评分说明
• 3、诊断： • （1）神经系统诊断 ：包括：惊厥、癫痫、病毒性脑炎、
化脓性脑炎、脑性瘫痪、急性感染性多发性神经根炎等。 评4分 • （2）氧合功能改变：指有肺炎、支气管炎、喘憋、脱水、 贫血、厌食、晕厥、头晕等。 评3分 • （3）心理/行为障碍：指儿童多动症、学校技能发育障碍 （阅读障（碍、运动技能发育障碍、计算技能发育障碍）、 儿童孤独症、学校恐怖症、神经性厌食与贪食、抽动障碍 等。 评2分 • （4）其他诊断： 评1分 • 4、环境：患儿既往/本次住院出现过跌倒事件，评4分；＜3岁，有
护人回来 8 对遵医行为依从性差者，做好护理记录，严格交接班
各变量评分说明
• 在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生跌 倒事件之后应使用本量表进行评估。
• 1、年龄：＜3岁（不满3周岁）评4分；3岁以上（不满7 周岁）评3分；7岁以上（不满13周岁）评2分；≤6月或 ≥13岁，评1分。
• 2、性别：男性评2分，女性评1分 。
患儿高风险跌倒/坠床预防性干预措施
1 执行基础护理及患儿跌倒/坠床标准预防性干预措施 2 在床头、腕带上做明显标记 3 尽量将患儿安置距离护士站较近病房，加强对患儿夜间巡视 4 通知医生患儿的高危情况并进行有针对性的治疗 5 将两侧床栏全部抬起，在患儿下床活动时家长或监护人照护 6 必要时限制患儿活动，适当约束，家长或监护人参与照护 7 如家长或监护人要离开，要求家长必须通知护士，护士负责照护，直到家长或者监
高风险跌倒预防性干预措施
1 执行基础护理及跌倒标准预防性干预措施 2 在床头、腕带上做明显标记 3 尽量将患者安置距离护士站较近病房，加强对患者夜间巡视 4 通知医生患者的高危情况并进行有针对性的治疗 5 将两侧床栏全部抬起，在患者下床活动需要协助时要呼叫求助 6 如患者神志障碍，必要时限制患者活动，适当约束，家属参与照护 7 加强营养，定期协助患者排尿、排便
评估量表》
（一）《Morse跌倒风险评估量表》
• 青少年、成人使用《Morse跌倒风险评估量表》 • 总分≤24分为无风险，25～44分为低风险，≥45分
为高风险 • 若出现下列情况之一者，应自动列入高风险患者： • “中深度镇静及手术后（局麻除外）的麻醉过
程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢 体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识 障碍、头晕、眩晕、精神状态差”。
次再评估。
五、跌倒风险评估时机
• 有以下情况者需要再次评估： • 1、病情变化，如手术前后、疼痛、意识、活动、自我照
护能力等改变时。 • 2、使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物，如抗胆碱
药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫药、缓泻药、利尿 脱水药、降糖药、抗过敏反应药、阿片类止痛药、抗抑郁 药、抗精神病药物、眼药水时。 • 3、转病区后 • 4、发生跌倒事件后 • 5、特殊检查治疗后 • 6、自动列为高风险患者/患儿解除后
• 评分7～11分为低风险，≥12分为高风险 。 • 从年龄、性别、诊断、环境、手术麻醉、
药物、认知七个变量进行评估
Humpty Dumpty儿童跌倒评估量表
项目
年龄 性别
诊断
环境 手术 麻醉 药物 认知
＞6月， ＜3岁 ≥ 3岁， ＜7岁 ≥ 7岁， ＜13岁 ≤6月或≥13岁 男性 女性 神经系统诊断 氧和功能改变 心理/行为疾病 其他诊断 有跌倒史 ＜3岁，有辅助装置 ≥3岁 卧床 门诊患儿 在24小时内 在48小时内 超过48小时内 使用下列 2 个或更多的药物:镇静剂、安眠药、巴比妥酸盐、吩噻嗪类、抗抑郁剂、泻药/利尿剂、毒 品 以上所列药物中的一种 其他药物或没有 认知受损，完全无防跌倒意识 认知受损，但有防跌倒意识 认知能力正常
• 是医院质量管理中的重要方面,也是评价医Байду номын сангаас疗护理质量的重要指标。
• 护理人员是控制导致患者跌倒的不安全因 素的主要实施者，在住院患者跌倒风险评 估、实施跌倒预防措施方面起主导作用。
二、定义及相关概念
• 跌倒： 指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的
倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外 伤。 • 所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理 原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患 者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为 跌倒。
辅助装置如睡在有护栏的婴儿床内评3 分；≥3 岁，卧床，评2 分；门 诊患儿评1分。。
各变量评分说明
• 5、手术麻醉/镇静剂反应：在24小时内评3分；在48小时 内评2分；超过48小时或没有：指超过48小时或手术后无 任何麻醉反应评1分。
• 6、药物：应用水合氯醛、鲁米那钠、降压药、利尿剂、 泻药（如开塞露、灌肠等），其中的两种以上药物评3分； 使用上述一种药物评2分；应用其他药物或没有使用上述 药物评1分。
风险级别
风险级别 无风险 低风险 高风险
量表得分 0-24 25-44 45或以上
干预措施 基础护理 跌倒标准预防性干预 跌倒高风险预防性干预
低风险跌倒标准预防性干预措施
1 保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生 间扶手
2 提供足够的照明，夜晚开地灯，及时清除病房、床旁、通道及卫生间障碍 3 教会患者/家属使用床头灯及呼叫器，放于可及处 4 病床高度合适，将日常物品放于患者易取处 5 患者活动时有人陪伴，指导患者渐进坐起、渐进下床的方法 6 穿舒适的鞋及衣裤，为患者提供步态技巧指导 7 应用平车、轮椅时使用护栏及安全带 8 锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅 9 向患者和家属提供跌倒预防宣教，评估并记录患者和家属对宣教的接受情况
Morse跌倒风险评估量表（2008版）
变量
近3个月有无跌倒 多于一个疾病诊断 使用行走辅助用具
静脉输液
步态 认知状态
评分标准
无
有
无
有
不需要、卧床休息、护士辅助 拐杖、助行器、手杖 依扶家俱行走 否
是
正常、卧床不能移动 虚弱无力 功能障碍 量力而行
高估自己能力、忘记自己受限制
分值
0
25 0 15 0 15 30 0 20 0 10 20 0 15
总评分
分值
4 3 2 1 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 3 2 1 3
得分
2 1 3 2 1
风险级别
风险级别
低风险 高风险
量表得分
7～11分 ≥12分
干预措施
患儿跌倒标准预防性干预 患儿跌倒高风险预防性干预
患儿低风险跌倒标准预防性干预措施
1 保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施（淋浴时有人陪伴），鼓励使用卫生 间扶手
六、跌倒预防护理措施
• 3、设施： • （1）病床高度合适，患儿应使用床栏，将日常物
品放于患者/患儿易取处； • （2）教会患者/患儿/家属使用床头灯及呼叫器，
放于可及处，及时回应患者的呼叫； • （3）所有带轮子的床、轮椅、平车都要有锁定装