护理记录书写规范
护理记录的规范与要求
护理记录的规范与要求护理记录是医疗保健过程中非常重要的一环，它不仅是医护人员交流和协作的工具，还可以为患者提供全面的护理信息和治疗历史。
为了确保护理记录的准确性、完整性和可读性，以下是护理记录的规范与要求。
一、记录格式要规范护理记录的格式应该清晰、统一、易于阅读。
在书写护理记录时，应该使用规定的表格或者记录本，每个记录项目都要填写完整。
以下是一些常见的护理记录要求：1. 病人信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
2. 日期和时间：每条护理记录都应标明准确的日期和时间。
3. 项目和观察结果：记录具体的护理项目和其观察结果，如体温、血压、呼吸、心率等。
4. 护理措施：详细描述每次护理所采取的措施、用药情况以及其他重要的护理操作。
5. 患者反应：记录患者对护理措施的反应，包括症状、不适和感受等。
6. 医嘱执行情况：如有医嘱需要执行，应在护理记录中准确记录医嘱的执行情况。
7. 护理评估：定期对患者进行全面的护理评估，并将评估结果记录在护理记录中。
二、语言要准确专业护理记录应使用准确、简洁、专业的语言描述。
避免使用模糊、歧义的词汇或缩写，并注意书写的流畅性和连贯性。
以下是一些撰写护理记录时需要注意的语言要求：1. 使用医学专业词汇：根据患者的具体情况，使用准确的医学专业词汇，确保描述准确、清晰。
2. 避免歧义和模糊性：避免使用模棱两可的词汇，例如“稍微”、“略微”等，而要使用具体的数值。
3. 简洁明了：用简洁明了的语言进行描述，不做冗长的叙述。
4. 使用完整的句子：避免使用片断的句子或简略的表达，应以完整的句子来描述护理情况。
5. 避免个人评价：记录时应客观描述，避免夹带个人情感或评价。
三、记录要真实准确护理记录是反映患者病情和护理过程的重要依据，因此记录内容必须真实准确。
以下是一些记录真实准确的要求：1. 及时性：护理记录应在护理后立即完成，确保时间的及时准确。
2. 完整性：记录应包括护理全过程，缺漏的记录会影响对患者的全面了解。
护理记录书写规范
护理记录书写规范一、基本要求（一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料,是病历的组成部分;（二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整（三）时间以24h计,如上午7时写作7:00,午效12时写作24:00,午夜12时1分则写第2天的日期0:01;上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写,下乖7时至次晨7明的记录用红等书写;（四）书写时使用中文或医学术语,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文;计量单位书写准确,如mmHg、mmol/L、u/L等; （五）护理记录入院评估、一般/危重护理记录、手术护理记录随病案长期保存（六）书写护理记录应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语名通顺,标点正确,书写过程中出现错字时,应当在字上划双线,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;每页修改字数超过3个重新记录;（七）护理记录按照规定内容书写,每班由注册护士签字：实习护士书写的记录,应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况,认定后书写各种护理记录;（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任,修改时用红笔在字上划双线,签名并注明修改日期,保持原记录清楚可辨;每页修改字数超过3个重新记录;（九）因抢救急危重患者,未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后6小时内据实补记;二、入院评估（一）楣栏填写完整,包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等;入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等;（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料,可与医师共同询问病史;简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果;（三）用蓝黑墨水填写,在相箱的项目后用“√”表示,无内容者填写写“无”;所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明;（四）既往史用蓝笔书写（五）有过敏史、过敏源用红笔书写;（六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物,如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食;睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前,其余写院后;（七）入院评估在病人入院后8小时内完成,夜班急诊入院的病人可在24小时内完成;评估后签名并填写评估时间;三、护理记录（一）每位入院患者均须建立护理记录,查体患者例外查体中发现问题并有处置的进行补记;（二）护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和治疗护理措施及效果;（三）病情观察和护理措施及效果记录要求：及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确,护理措施要体现时效性,做什么记什么;根据患者病情变化、特殊检查、用药或处置等以“D、I、O、T”形式随时记录,其内容要突出主要观察内容和专科特点,具有连续性;护理措施必须以相应的资料为依据; 1、入院首次护理记录由接诊护士在本班次完成;主要记录病人入科时间,主诉,主要症状及体征,初步诊断,给予主要治疗主要药物名称、用法和作用、观察和监测内容以及护理措施,健康指导等;2、病程记录应反映护理工作的连续性,客观、真实记录病人住院期间的治疗、病情变化、治疗及护理措施和效果;3、护理重点问题包括：入院、转科、请假外出、手术、发热、疼痛、报病或病重、特殊检查、特殊治疗、预防并发症潜在危险因素预防、某项知识缺乏、与本病相关的预防、自护知识及合并其它系统疾病的病情、治疗、护理及预防知识等;4、持续存在的护理问题首次提出并有治疗、护理、健康教育措施,以后无特殊处置措施的可不作为护理问题出,但在病情小结中要进行记录;5、健康教育指导措施要具有可操作性和针对性;饮食应根据患者病情、习惯、经济状况制订合理方案,可记录为“协助制订饮食方案”;6、有明确心理问题及异常行为表现者,应具体记录存在的心理问题和采取的护理措施;7、一般常规护理项目,如吸痰、翻身、皮肤护理应在护理措施中提出,不需记录每次护理操作;8、评价措施实施效果：在短时间内难以体现效果的适时评价,能体现效果的即当时或当班评价;评价要以患者主诉、体征和检查结果为主要内容;需要患者掌握的健康教育内容要有评价,其它仅需了解的内容不作评价;9、手术前后护理记录的内容包括：①术前护理记录：手术名称,对病情的观察、术前健康教育及向病人交待的注意事项,特殊病情变化②术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、术中特殊情况、患者返回病室时间及麻醉意识状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况、病情变化等;③术后3天体温填写在护理记录单上10、凡特殊检查、治疗、需禁食等,应交待本班完成情况和下一班要求完成项目及注意事项;11、夜班除上述各项要求外,还应记录病人在夜间睡眠及晨起精神情况;12、死亡护理记录必须准确记录患者发病过程、生命体征变化、采取的抢救措施、死亡的具体时间,精确到分钟,并与医疗记录一致;抢救用药应写明药名、剂量和用法;13、病情小结：特护患者每班小结,病危患者至少每天小结1次,大手术患者术前1天至术后1天每天小结1次,其他患者根据病情变化酌情进行小结;内容要求：小结前必要有生命体征,记录上次小结后患者生命体征情况,如有异常应写波动范围;如实反映实情,且反映出疾病不同阶段急性期、恢复期的病情变化和观察、治疗、护理、指导等内容及效果评价记录;勿使用“平稳”、“危重”、“患者未诉不适”等主观评价词句;14、出院小结：小结中无液体记录的不能写补流顺利,无不良反应;15、液体出入量：入量写当日输入液体、食、水量等,第一天出入量小结应为实际统计时间;下乖7时用蓝笔作12小时小结,至次晨7时用红笔作24小时总结,根据病情需要可作出量分类小结;16、眉栏、页码用蓝黑墨水分类小结;小结顺序：精神、意识→生命体征正常或写波动范围→患者主诉→监测或观察内容→阳性体征→治疗护理措施→效果评价→下班观察的内容具体手术病人：写患者为术后第几天,后接意识首次用药应写药名、作用、用法、后面可不写,换药需重写;。
一般护理记录单书写规范
1.1 记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成普通护理记录单。
由当班护士在入院时间第—次记录，并在入院当天20：00 和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
1.2 记录时间新入院患者每班都要求记录普通护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在 2 天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少 5 天记录一次，病情发生变化随时记录。
二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每 5 天记录一次，病情发生变化随时记录。
护理患者至少每 5 天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录 2 次，病情变化随时记录。
产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
1.3 记录内容记录内容包含姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。
新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要病症体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交待等。
出院患者应记录患者转归方法、康复指导、出院用药宣教等。
1.4 非凡交待内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在普通护理记录单上表达，特护患者要与非凡记录单做好密切衔接，防止遗漏或者脱节。
手术前一日记录生命体征，术前豫备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。
对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过 38.5 摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。
1.5 记录单要求应遵循客观、真实、 X、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，表达专科护理及专科疾病的特点。
1.6 书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第 1 行，顶格写 T36，打 4 个空格键后记录 P72，挨次类推，第2 行空2 格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。
护理记录书写规范
护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。
日间、夜间均用黑色水性笔记录。
(一)适用范围(二)(三)1.按每22.3.4.血压的测量频次要求,并记录在护理记录单上。
QD:06:00BID：06:0014:00TID：06:0010:0014:00QID:06:0010:0014:0020：00Q4H:06:0010:0014:0018:0022:0002:00Q6H:06:0012:0018:0000:00Q8H:06:0014:0022:00Q12H:06:0018:00QN:22:00(四)记录内容与要求1．眉栏部分眉栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断。
转科/转床的填写格式：在眉栏2.1行及3.4.浅昏迷；6.5.6.7.8.9.10.11.12.危重患者均需记录24小时出入量。
一般患者遵医嘱记录。
(1)入量。
单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
遵医嘱“记24小时出入量”时，只需在相应栏内做简要记录，可不必书写具体药物名称，如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl10ml，实际记录时写成“氯化钾组510ml”即可；肌注庆大霉素8u，写成“肌注2ml”即可；静脉注射安定10mg，写成“静注2ml”即可；单次1ml以下的注射量可不予以记录；进食稀饭200ml,写成“稀饭200ml”即可。
(2)出量。
单位为毫升（ml），出量项目包括：小便，大便，呕吐物，各种引流液等。
除记录毫升外，还需在相应的病情栏内描述其液体的颜色、性质。
如从腹腔引流管引流出淡红色液体300ml，记录时，出量名称写成“引流”，量写300ml，其引流部位和具体性状写于“病情记录”栏。
[修订]护理记录书写规范
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护理记录书写规范体温单1)新入院病人的四测每天一次，连测三天。
有异常者要各班必测，次数视实际情况而定或遵医嘱执行，特护患者每班测一次。
2)返院、转入病人要登记在四测本上，并注明时间，四测连测三天，每天一次。
3)体温在37.5℃以上的，在无医嘱的情况下，白班上午、下午各测一次，夜班上夜、下夜各测一次，待体温正常后，连测三天，每天两次。
4)低热37.5——37.9℃中等热38——38.9℃高热39——40.9℃超高热41℃及以上。
发热常规四测（低热一日两次，中等热一日三次，高热及超高热一日四次或遵医嘱执行）5)体温单眉栏处的内容不能为空（年龄不用写岁，只写数字，如18岁写成“18”，不知道年龄填写“不详”），整份病历住院号要相符合，流浪病人姓名以代码为准，病区内容要一致（1和4病区为女病区，2和3为男病区，病人楼层之间调动床位时病区号不用改变，但陪人房与普通病房之间调动要改变，如2→陪或陪→3）。
6)时间栏上填写的时间一般写与实测相近的时间整数，遇特殊情况（每半小时测，物理降温，用药后四测）要写具体时间。
7)若连续两次体温落在整数点的粗线上不必相连。
物理降温后体温无变化，则在该体温的上方用蓝笔写“v”,下一次的体温应与降温前的体温相连。
同时在相应时间栏35℃横线以下用蓝笔字纵行填写物理降温的方式（如冰敷，温水擦浴，酒精擦浴等），使用和停止用一向右的箭头相连。
8)体温低于35℃及以下的一律画在相应时间的35℃横线上，并在35℃以下用蓝笔纵行填写“体温不升”。
9)每个皮试栏内只能写一种皮试结果，两个以上的皮试结果分别记录在相应时间对应的栏内。
10)体温表上的血压单位kpa应改为mmhg.11)凡新入院的戒酒病人，白班上午、下午各测一次，夜班上夜、下夜各测一次，并画在体温单上，无异常者7天后停止。
护理记录1．病人的生命体征有异常，在用药后要复测，并记录在体温单和交班护记上。
2．“间睡间醒”、“睡眠好”、“进食好”、“入睡好”、“进食一般”、“胃纳欠佳”、“于20:00入睡”等模糊不清的字样不要出现在护理记录中，用词要准确具体，如：睡眠约5小时（不能写“入睡……小时）；进食早餐约300g。
护理记录书写规范
护理记录书写规范护理记录书写是护理工作中非常重要的一项工作，对于提供患者全面、准确、连续的护理起到至关重要的作用。
下面将介绍护理记录书写的规范。
首先，护理记录书写应当规范字迹清晰，书写规范整齐，使用规范化的护理术语和缩写。
书写应使用黑色或蓝色墨水的钢笔或签字笔，不得使用铅笔或钢笔涂改液进行修改。
书写时要注意字母大小适中，大写字母和小写字母的占比应合理。
书写不得使用涂改液对原始记录进行修改，如有错误，应用一条斜线将错误部分划掉，再正常书写。
其次，护理记录要做到准确、全面、客观。
记录应当真实反映患者的生理状况、精神状况、护理措施的执行情况等内容。
不得夸大或隐瞒患者的护理状况。
护理记录应包括患者的基本信息、主要症状、体征、护理措施、患者对护理的反应等。
护理记录要求按照时间顺序进行，确保护理过程的清晰展示。
另外，护理记录要注意保护患者的隐私，如患者的姓名、年龄、性别等不要透露给无关人员。
对于患者的个人隐私和病情信息要严格保密，不得随意在记录中泄露或传播。
此外，护理记录要遵循法律法规的要求。
护理记录要明确标注记录者的姓名和日期，对于有不同职称的护士记录，要标明职称。
对于异常情况或重要护理措施，要求记录者在记录之后签名确认，以确保记录的真实性和可靠性。
最后，护理记录要及时完成。
护理记录应当及时完成，不得拖延或推迟。
记录应当在护理措施执行后立即完成，以确保时间的准确性和连续性。
总之，对于护理记录的书写，应当准确、全面、客观、简洁、规范，字迹清晰，使用规范的护理术语和缩写，保护患者隐私，遵循法律法规的要求，及时完成。
良好的护理记录对于提供优质的护理服务起到了非常重要的作用。
护理记录书写规范
护理记录书写规范在医疗护理领域中，护理记录的书写是至关重要的一项工作。
准确、清晰、规范的护理记录能够为医务人员提供重要的信息，并保证患者得到及时、有效的治疗与关怀。
本文将介绍护理记录的书写规范，以确保信息的准确性和整洁美观。
一、书写工具为了保证护理记录的质量和可读性，护士应该使用适用的书写工具，如：黑色或蓝色的签字笔、稳定的工作台或嵌入式电子病历系统等。
同时，应该定期检查书写工具的状态，保证其畅通无阻。
二、护理记录表护理记录表是护士书写护理记录的基本工具，不同的医疗机构可能有不同的表格格式，但通常包括以下内容：患者个人信息、护理项目、护理措施与效果评估、护理计划与进展、医嘱执行、患者反应与观察等。
1. 表头护理记录表的表头应该包含患者的姓名、性别、年龄、住院号、病区和床号等基本信息。
这些信息有助于识别和区分患者，避免混淆和错误。
2. 时间和日期护理记录表的每一项应该准确标注时间和日期。
这样可以追踪患者的护理进程和变化，并作为未来参考的依据。
3. 护理项目与措施根据患者的具体需求，护理记录表应当详细列出所需的护理项目与措施。
例如，饮食、洗漱、排泄、药物管理等项目都需要在表中准确记录。
4. 效果评估护理记录表应该包括对护理措施的效果评估。
护士应该实时观察和记录患者的生理和心理变化，以及患者对护理措施的反应。
这些数据有助于评估护理措施的有效性，并进行适时调整。
5. 医嘱执行在护理记录表中，应当标明已执行的医嘱，包括药物、治疗和检查等。
同时，对于未执行的医嘱，应注明原因并及时向医生汇报，以保证患者得到及时的治疗。
6. 患者反应与观察护理记录表还应包括对患者反应和观察的记录。
例如，患者的疼痛程度、睡眠情况、体温变化等应准确记录，以便及时调整护理措施和提供必要的医疗支持。
三、书写规范除了表格的格式规范，护士的书写也应遵循以下规范，以确保记录的准确性和整洁美观：1. 使用清晰的字体护士应该使用清晰、易读的字体，如宋体或Arial等。
护理记录的书写规范
护理记录的书写规范护理记录是医疗护理工作中非常重要的一环，它记录了患者的病情、护理措施和效果等信息，对于医护人员的沟通、患者的治疗和病情评估都起到了至关重要的作用。
因此，护理记录的书写规范十分重要，下面将介绍一些常用的护理记录书写规范。
一、书写工具和纸张选择在书写护理记录时，应选择适合的书写工具和纸张。
一般来说，使用黑色或蓝色的签字笔进行书写，以保证书写的清晰和易于辨认。
纸张应选择白色的A4纸或专用的护理记录表格，确保书写的内容能够清晰地展现出来。
二、书写格式1. 护理记录的标题每一份护理记录都应该有明确的标题，包括患者的姓名、住院号、科室和日期等信息。
标题应该位于记录的顶部，并使用较大的字体，以便于查找和辨认。
2. 时间的记录在护理记录中，时间是非常重要的信息之一。
每一次护理措施的实施都应该记录下具体的时间，以便于医护人员对患者的病情进行评估和追踪。
时间的记录可以使用24小时制，例如08:00、14:30等。
3. 书写内容的详细性护理记录应该尽可能地详细和准确，包括患者的病情、护理措施和效果等信息。
对于患者的病情描述，应该包括主诉、体征、症状等方面的内容。
对于护理措施的记录，应该包括具体的操作步骤、使用的药物和剂量等信息。
对于护理效果的评估，应该包括患者的病情变化、疼痛程度、生命体征等方面的内容。
4. 书写的顺序和连贯性护理记录应该按照时间的顺序进行书写，以保证记录的连贯性和完整性。
对于多个护理措施的记录，可以按照时间的先后顺序进行排列，或者按照不同的护理项目进行分段。
在书写时，应该避免跳跃和遗漏，确保记录的完整和准确。
5. 书写的规范性和清晰性护理记录应该使用规范的词语和语句进行书写，避免使用模糊或不准确的表达方式。
对于专业术语和缩写，应该使用标准的写法，并在记录的开始处进行解释。
书写时应该注意字迹的清晰和整齐，以便于他人的阅读和理解。
三、书写的注意事项1. 书写时应该保持专注和细心，避免出现错误和遗漏。
护理记录单怎么书写才最规范？
一、书写的方法及具体要求1、所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
2、护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。
3、时间的书写应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
4、格式的书写首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。
5、统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。
保持书面美观、赏心悦目。
上午7时到下午6点59分用蓝笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰。
不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改。
若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
6、护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
7、记录频次原则上随病情变化及时记录。
一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。
8、护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。
9、在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。
10、首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。
11、数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。
二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。
护理记录书写规范
汇报人： 2024-01-11
目录
• 般护理记录书写 • 危重护理记录书写 • 护理记录书写常见问题及改进
措施 • 护理记录书写案例分析 • 护理记录书写规范的意义与价
值
01
般护理记录书写
记录内容
护理评估
入院时患者的病情状况、自理 能力、心理状况等。
病情变化
患者的病情变化、生命体征监 测结果、症状表现等。
总结词
护理记录的格式应统一规范，方便阅读和整理。
详细描述
医院应制定统一的护理记录格式和要求，包括字体、字号、排版、表格设计等。护士在书写护理记录 时，应遵循统一的格式要求，确保记录清晰、整洁、易于阅读。同时，应注意保护患者的隐私，避免 泄露个人信息。
04
护理记录书写案例分析
一般护理记录书写案例
总结词
保障患者安全
规范的护理记录能够及时、准确地记录患者的病情变化和护理措施，为医 生的诊疗提供重要参考。
规范的护理记录有助于发现并预防潜在的护理风险，减少医疗事故和纠纷 的发生。
规范的护理记录能够保障患者的知情权和隐私权，维护患者的合法权益。
提升护理人员专业素养
01
书写规范的护理记录需要护理人员具备一定的专业知
出院前
对患者的护理效果进行评价， 整理护理记录。
记录格式
统一使用纸质或电子版护理记 录表格，确保格式统一。
按照时间顺序记录，从患者入 院到出院的整个过程，保证记
录的连贯性和完整性。
使用规范的语言和术语，避免 使用不明确的描述或过于简略 的语言。
注意书写清晰、整洁，易于阅 读和整理，避免涂改和遗漏。
识和技能，这有助于提升护理人员的专业素养。
02
护理记录书写规范要求
护理记录书写规范要求（一）总则护理记录是患者在住院期间诊疗护理过程中的重要资料，护理记录应能体现护理的连续性，并应贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理，同时也是法律的证明文件。
护理文件是病历的重要组成部分，护理文件的书写应遵循以下原则:1.护理记录的书写应符合卫生部颁发的《病历书写的基本规则和要求》。
2.护理记录包括人院患者评估表、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术患者护理记录单。
针对每一位住院患者填写人院患者评估表，并且应在 24小时内完成。
3.每项记录字、行之间不得留有空格。
4.护理记录的书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法、简要、清晰等原则。
5.实习护士、试用期护士书写的护理记录，应经注册护士审阅、修改并签名，注明修改日期。
进修护士根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方可书写护理记录。
6.危重患者护理记录是指护士根据病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
应当根据相应专科的护理特点书写。
内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期及时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间应具体到分钟。
7.一般患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期及时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
书写一般患者护理记录时，应先标明记录日期、具体时间，记录内容要求文字清晰简练，重点突出。
8.护理记录应记录所有对患者病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法以及患者接受治疗或护理后的反应结果，最重要的是应根据病情变化及时记录。
9.根据医嘱和病情书写护理记录。
病情危重、抢救患者、大手术后、特殊手术后、特殊治疗和需严密观察病情者、特护患者及病情不稳定、随时发生病情变化的一级护理患者使用危重患者护理记录单。
一般情况下，应每 2～4小时记录生命体征及病情1次，记录内容应当根据相关专科特点，在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的治疗、护理措施和实际效果。
护理记录的书写规范
护理记录的书写规范护理记录是医疗卫生机构中非常重要的一项工作，它是对患者病情和护理情况的真实记录，不仅是医护人员之间交流的重要依据，也是医疗质量评价的重要参考。
因此，护理记录的书写规范至关重要。
下面将从护理记录的书写内容、书写格式和书写注意事项三个方面来详细介绍护理记录的书写规范。
一、护理记录的书写内容1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，确保患者身份的准确性。
2. 入院情况：记录患者入院时的主要症状、体征、诊断结果等信息，为后续护理提供参考依据。
3. 护理措施：详细记录护理人员对患者的护理措施，包括给药、换药、饮食、生活护理等内容。
4. 观察记录：准确记录患者的生命体征、症状变化、药物反应等情况，及时发现问题并采取相应措施。
5. 护理效果评价：对护理措施的效果进行评价，包括患者病情的变化、护理效果的好坏等内容。
6. 出院情况：记录患者出院时的病情变化、医嘱内容等信息，为患者的出院提供参考依据。
二、护理记录的书写格式1. 书写清晰：护理记录应该书写清晰、字迹工整，避免出现潦草、模糊的情况，确保信息的准确传达。
2. 分段记录：按照时间顺序和内容要求，将护理记录分段书写，便于查阅和理解。
3. 使用规范词汇：在书写护理记录时应使用规范的医学术语和护理术语，避免使用口语化、简化的词汇。
4. 注明时间：每条护理记录都应注明记录的时间，确保信息的时效性和准确性。
5. 签名确认：每条护理记录都应有护士签名确认，确保记录的真实性和可靠性。
三、护理记录的书写注意事项1. 保护隐私：在书写护理记录时要保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人隐私信息。
2. 实事求是：护理记录应当客观、真实地反映患者的病情和护理情况，不得夸大或虚构。
3. 及时记录：护理记录应当及时进行，不得拖延或漏记，确保信息的完整性和连续性。
4. 注意规范性：护理记录应当符合医疗卫生机构的相关规范和标准，避免出现不规范的情况。
护理记录书写规范
护理记录书写规范护理记录是护理工作中非常重要的一环，它可以对患者的病情、护理方案以及护理效果进行全面、准确地记录，为医疗团队提供重要的参考依据。
因此，护理记录书写规范非常重要。
下面将介绍护理记录书写的一些规范。
1. 护理记录应真实、准确地反映患者的病情和护理措施。
护理人员应根据患者的实际情况进行观察和分析，不夸大、不曲解，确保记录的准确性和客观性。
2. 护理记录应具备可读性。
护理人员应使用规范的字迹书写，避免模糊不清、涂抹和乱画，确保记录的清晰、易读。
3. 护理记录应包含必要的信息。
护理人员应记录患者的基本信息，如姓名、年龄、性别等，记录患者的主诉和病史等重要信息，记录护理人员的基本信息，如姓名、职称等。
同时，还应记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征情况，以及病情的变化和护理措施的执行情况等。
4. 护理记录应按时间顺序进行。
护理人员应按照护理的时间顺序进行记录，确保护理过程的连贯性和时效性。
5. 护理记录应简明扼要。
护理人员应使用简洁明了的语言进行记录，避免使用繁琐冗长的句子，不该跑马观花，要重点记录患者的病情和护理措施。
6. 护理记录应注明记录人和审核人的签名。
护理人员应在每次记录结束后注明记录人的姓名和职务，并确保审核人对记录的内容进行审核和签名，以增强记录的可靠性和可信度。
7. 护理记录应及时完成。
护理人员应在护理完成后及时进行记录，避免过长时间的延误，确保记录的时效性和准确性。
8. 护理记录应保密。
护理人员应严格遵守医疗保密的原则，不得将患者的个人信息泄露给他人。
在记录过程中要注意保护患者的隐私权和人格尊严。
9. 护理记录应存档保存。
护理记录应按照医院规定的流程进行归档和保存，确保记录的完整性和可查性。
总之，护理记录的书写规范对于护理工作的质量和安全具有非常重要的意义。
护理人员应按照规范要求进行记录，确保护理记录的准确性、可读性和时效性，为医疗团队提供良好的护理指导和决策依据。
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护理记录书写规范
一、基本要求
（一）护理记录就是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料,就是病历的组成部分。
（二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整
（三）时间以24h计,如上午7时写作7:00,午效12时写作24:00,午夜12时1分则写第2天的日期0:01。
上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写,下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。
（四）书写时使用中文或医学术语,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
计量单位书写准确,如mmHg、mmol/L、u/L等。
（五）护理记录(入院评估、一般/危重护理记录)、手术护理记录随病案长期保存
（六）书写护理记录应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语名通顺,标点正确,书写过程中出现错字时,应当在字上划双线,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
每页修改字数超过3个重新记录。
（七）护理记录按照规定内容书写,每班由注册护士签字:实习护士书写的记录,应当由带教注册护士审阅签名;进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况,认定后书写各种护理记录。
（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任,修改时用红笔在字上划双线,签名并注明修改日期,保持原记录清楚可辨。
每页修改字数超过3个重新记录。
（九）因抢救急危重患者,未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后6小时内据实补记。
二、入院评估
（一）楣栏填写完整,包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。
入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。
（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈与查体取得资料,可与医师共同询问病史。
简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。
（三）用蓝黑墨水填写,在相箱的项目后用“√”表示,无内容者填写写“无”。
所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。
（四）既往史用蓝笔书写
（五）有过敏史、过敏源用红笔书写。
（六）饮食禁忌就是指患者入院前不能食用食物,如肉、蛋白、虾或就是有民族信仰的忌食。
睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前,其余写院后。
（七）入院评估在病人入院后8小时内完成,夜班急诊入院的病人可在24小时内完成。
评估后签名并填写评估时间。
三、护理记录
（一）每位入院患者均须建立护理记录,查体患者例外(查体中发现问题并有处置的进行补记)。
（二）护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察与治疗护理措施及效果。
（三）病情观察与护理措施及效果记录要求:及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确,护理措施要体现时效性,做什么记什么。
根据患者病情变化、特殊检查、用药或处置等以“D、I、O、T”形式随时记录,其内容要突出主要观察内容与专科特点,
具有连续性。
护理措施必须以相应的资料为依据。
1、入院首次护理记录由接诊护士在本班次完成。
主要记录病人入科时间,主诉,主要症
状及体征,初步诊断,给予主要治疗(主要药物名称、用法与作用)、观察与监测内容以及护理措施,健康指导等。
2、病程记录应反映护理工作的连续性,客观、真实记录病人住院期间的治疗、病情变
化、治疗及护理措施与效果。
3、护理重点问题包括:入院、转科、请假外出、手术、发热、疼痛、报病或病重、特
殊检查、特殊治疗、预防并发症(潜在危险因素预防)、某项知识缺乏、与本病相关的预防、自护知识及合并其它系统疾病的病情、治疗、护理及预防知识等。
4、持续存在的护理问题首次提出并有治疗、护理、健康教育措施,以后无特殊处置措
施的可不作为护理问题出,但在病情小结中要进行记录。
5、健康教育指导措施要具有可操作性与针对性。
饮食应根据患者病情、习惯、经济状
况制订合理方案,可记录为“协助制订饮食方案”。
6、有明确心理问题及异常行为表现者,应具体记录存在的心理问题与采取的护理措
施。
7、一般常规护理项目,如吸痰、翻身、皮肤护理应在护理措施中提出,不需记录每次护
理操作。
8、评价措施实施效果:在短时间内难以体现效果的适时评价,能体现效果的即当时或
当班评价。
评价要以患者主诉、体征与检查结果为主要内容。
需要患者掌握的健康教育内容要有评价,其它仅需了解的内容不作评价。
9、手术前后护理记录的内容包括:
①术前护理记录:手术名称,对病情的观察、术前健康教育及向病人交待的注意事
项,特殊病情变化
②术后护理记录:重点记录麻醉方式、手术名称、术中特殊情况、患者返回病室
时间及麻醉意识状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱
执行情况、病情变化等。
③术后3天体温填写在护理记录单上
10、凡特殊检查、治疗、需禁食等,应交待本班完成情况与下一班要求完成项目及
注意事项。
11、夜班除上述各项要求外,还应记录病人在夜间睡眠及晨起精神情况。
12、死亡护理记录必须准确记录患者发病过程、生命体征变化、采取的抢救措施、
死亡的具体时间,精确到分钟,并与医疗记录一致。
抢救用药应写明药名、剂量与用法。
13、病情小结:特护患者每班小结,病危患者至少每天小结1次,大手术患者术前1
天至术后1天每天小结1次,其她患者根据病情变化酌情进行小结。
内容要求:小结前必要有生命体征,记录上次小结后患者生命体征情况,如有异常应写波动范围。
如实反映实情,且反映出疾病不同阶段(急性期、恢复期)的病情变化与观察、治疗、护理、指导等内容及效果评价记录。
勿使用“平稳”、“危重”、“患者未诉不适”等主观评价词句。
14、出院小结:小结中无液体记录的不能写补流顺利,无不良反应。
15、液体出入量:入量写当日输入液体、食、水量等,第一天出入量小结应为实际统
计时间。
下乖7时用蓝笔作12小时小结,至次晨7时用红笔作24小时总结,根据病情需要可作出量分类小结。
16、眉栏、页码用蓝黑墨水分类小结。
小结顺序:精神、意识→生命体征正常或写波动范围→患者主诉→监测或观察内容→阳性体征→治疗护理措施→效果评价→下班观察的内容(具体)
手术病人:写患者为术后第几天,后接意识
首次用药应写药名、作用、用法、后面可不写,换药需重写。