污染源排污口申报表

石油化工行业VOCs排放量核算申报表

附件 7
石油化工行业 VOCs 排放量核算申报表
排污单位名称机构代码排污单位地址所属行业类型所属省市核算起始日期排污单位法人代表（签字或盖章）填报日期 VOCs 排放总量核算：核算所用方法核算方法 1 ：系数法原料名称原料加工能力（吨/年）A 产污系数 B 排放量 C=A× B (吨) □核算方法 1 □核算方法 2 填报人年月日核算截止日期单位盖章联系方式年月日
核算方法 2 ：分项核算法污染源细项装置密封点泄漏储罐呼吸排放总排放量（吨/年）核算方法 □相关方程法 □其他 □EPA TANK 模型 □其他 □公式法 □其他 □系数法 □其他 □监测法 □其他 □泄漏维修 □氮封 □增加末端治理设施（冷凝、吸附吸收、催化燃烧） □优化装卸方式 □增加末端治理设施（冷凝、吸附吸收、催化Байду номын сангаас烧） □加盖密闭 □增加末端治理设施（冷凝、吸附吸收、催化燃烧） □增设末端治理设施（冷凝、吸附吸收、催化燃烧） / 减排措施
装载操作损失
废水逸散工艺排气筒排放总计
备注：排污单位应一并提交表中数据核算过程、核算依据及相关证明材料。
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排污申报登记表范本.doc

附件二：申报年度：□□□□行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章）法定代表人（签章）申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）（业主姓名（签章）身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□）填表人报出日期：年月日国家环境保护总局制填报要求1.小型企业可根据具体情况填报本简表。

2.表中上年度情况以上年度实际为准填报，本年度情况应结合上年度实际情况和本年度生产经营计划申报。

3.当排污者排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的《排放污染物月变更申报表（试行）》，说明变更原因，履行变更申报手续。

4.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。

5.本表须按“填表说明”如实规范填写，若填报表页数不够，可复印加页填报。

各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。

6.本表每年填报一次，一式两份，每份需加盖公章，于每年1月1日至1月15日内报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。

7.排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费和其他环境监督管理事项的依据。

填表说明【表封】1.[申报年度]：为报出日期所在年份。

2.[行政区划代码]：为排污者所在地的行政区划代码，共9位。

前六位按《中华人民共和国行政区代码》（GB/T2260）规定填写，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》（GB/T10114）规定填写，没有县以下行政区划代码标准的后三位填写000。

3.[单位名称]：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。

单位名称应与单位公章所使用的名称一致。

4.[法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。

没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。

个体工商户由业主签章。

5.[申报单位法人代码]：按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上的代码填写。

排污申报表完整版

附件一：申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□Array排放污染物申报登记表(试行)申报年度：□□□□行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称(盖章) 法定代表人(签章) 申报单位法人代码□□□□□□□□-□(□□)填表人报出日期：年月日广东省环境保护局印填报要求1.工业企业等一般排污单位应填报本表。

2.表中上年度情况以上年度实际为准填报。

3.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的《排放污染物月(季)及变更申报表(试行)》，说明变更原因，履行变更申报手续。

4.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。

5.本表须按“填表说明”如实规范填写，若填报表页数不够，可复印加页填报。

各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明；《单位平面示意图》、《生产工艺示意图》、《主要污染治理工艺示意图》内容没有变化的，图中可注明“同上年”。

6.本表每年填报一次，一式两份，每份需加盖公章，于每年1月1日至1月15日内报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。

7.排污单位申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费与其他环境监督管理事项的依据。

填表说明【表封】1.[申报年度]：为报出日期所在年份。

2.[行政区划代码]：为排污者所在地的行政区划代码，共9位。

前六位按《中华人民共和国行政区代码》(GB/T 2260)规定填写，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》(GB/T 10114)规定填写，没有县以下行政区划代码标准的后三位填写000。

3.[单位名称]：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。

单位名称应与单位公章所使用的名称一致。

4.[法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。

没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。

排污许可证申请表_3

排污许可证延续单位需附相关材料（按以下顺序申报）本单位提交材料客观真实, 并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）年月日山西省排放污染物许可证申请表申请单位:联系人:联系方式:电子邮箱:（以上各项均为必填项）山西环境保护厅制二、产品产量及原辅材料消耗情况燃料煤: 万吨／年, 热值: 兆焦／吨, 硫份: %, 灰份% 燃料油: 万吨／年, 硫份: %燃料气：万吨／年, 硫份：%四、用水基本情况计量单位: （万吨／年）五、废水排放总表计量单位: （万吨／年）六、废气排放总表计量单位: （万标立方／年）（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算十一、生产工艺流程简图（此表可续）十二、废水处理工艺流程简图（此表可续）十三、废气处理工艺流程简图（此表可续）十四、环保部门审核意见填报说明《排放污染物许可证申请表》: 由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报, 一式二份, 其中一份报环保部门, 作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。

一、申请单位基本情况（表一）:《生产总值》: 为本次申请前一年度实际创造的主营业务、副营业务和营业外业务总值。

《利税》: 为本次申请前一年度实际实现的利税总额。

《生产天数》: 为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。

《年末职工人数》：为本次申请前一年年末在职正式职工总人数, 不包括离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工。

《年末固定资产》: 为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。

二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二）:本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的主要原辅材料。

原辅材料超过4种的, 只填报消耗量最大的4种。

两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的, 可以合并填报并注明。

排污许可证填报

排污许可证填报1、排污单位基本信息*是否*简化管理重点管理*是否是否*是否*是否*是否*是否*是否*是否*是否废气废水污染物控制指标（1）主要工艺名称：指主要生产单元所采用的工艺名称。

（2）生产设施名称：指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。

（3）生产设施参数：指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。

（4）产品名称：指相应工艺中主要产品名称。

（5）生产能力和计量单位：指相应工艺中主要产品设计产能。

（6）请存在锅炉设备且执行《锅炉大气污染物排放标准（GB 13271-2014）》的排污单位，填报本表时选择行业“热力生产和供应（D443）”或“锅炉（TY01）”按照锅炉规范进行填报。

说明：若本单位涉及多个行业，请分别对每个行业进行添加设置。

2-1、主要产品及产能补充（1）本表格适用于部分行业，您可在行业类别选择框中选到对应行业。

若无法选到某个行业，说明此行业不用填写本表格。

（2）若本单位涉及多个行业，请分别对每个行业进行添加设置。

3、主要原辅材料及燃料说明：（1）种类：指材料种类，选填“原料”或“辅料”。

（2）名称：指原料、辅料名称。

（3）有毒有害成分及占比：指有毒有害物质或元素，及其在原料或辅料中的成分占比，如氟元素（0.1%）。

此内容各行业不同，具体请参照内部填报页面说明。

（4）若有表格中无法囊括的信息，可根据实际情况填写在“其他信息”列中。

（1）原料及辅料信息（2）燃料信息说明：请存在锅炉设备且执行《锅炉大气污染物排放标准（GB 13271-2014）》的排污单位，填报本表时选择行业“热力生产和供应（D443）”或“锅炉说明（1）应包括主要生产设施（设备）、主要原燃料的流向、生产工艺流程等内容。

（2）可上传文件格式应为图片格式，包括jpg/jpeg/gif/bmp/png，附件大小不能超过5M，图片分辨率不能低于72dpi，可上传多张图片。

图1-2 生产厂区总平面布置图（1）应包括主要工序、厂房、设备位置关系，注明厂区雨水、污水收集和运输走向等内容。

工业企业排放污染物基本信息申报表

工业企业排放污染物基本信息申报表（试行）行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章）法定代表人（签章）组织机构代码□□□□□□□□-□（□□）填表人报出日期：年月日北京市环境保护局制填报要求1.《国民经济行业分类》（GB/T4754-2002）中，行业大类在06-46之间的排污单位及个体工商户；国、市、区重点源；属于环统范围内的排污单位均填报本表。

2.排污单位投入生产、经营或运行（含试生产、试营业、试运行）后，按月或按季度实际排放情况填写《排放污染物动态申报表》，并根据要求按月或季向环保主管部门申报。

3.本表须按“填报说明”如实规范填报，各项栏目不得空缺。

如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明；《生产工艺示意图》可绘制后上传（word、jpg格式）；填报纸质报表的如内容较多可另附页。

4.本表中含有“□”的表项为系统选择项目，填报单位按系统给出的项目进行选择，填报纸质报表的单位根据实际情况填报。

5.排污申报需附以下相关材料：污染源监测报告单复印件、单位的用水情况单复印件、燃料检测单复印件、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料、当年新增排放口情况说明以及其他需要补充的材料。

填报说明【表封】1.[组织机构代码]：按照技术监督部门颁发的《组织机构代码证》上的代码填报，没有《组织机构代码证》的填报主要负责人的居民身份证号码。

2.[单位名称]：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填报。

单位名称应与单位公章所使用的名称一致。

3.[法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。

没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。

4.[填表人]：由填报报表的人员签名。

5.[行政区划代码]：为排污者所属辖区的行政区划代码，填报单位在系统列表中选择。

填报纸质报表的前六位按《中华人民共和国行政区代码》（GB/T 2260）规定填报，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》（GB/T 10114）规定填报，没有县以下行政区划代码标准的后三位填报000。

建筑施工项目排放污染物申报表

建筑施工项目排放污染物申报表(试行) 排放污染物申报登记代码：单位名称（盖章）项目名称法人代码法定代表人（签章）填表人：联系电话填报日期年月日表：工程基本情况单位名称（盖章）项目名称申报时段开工天数施工场所地施工场地面联系电话及邮- 1 - / 16址积（平方米）政编码项目建筑面积（平方米）基坑外侧边线围成面积（平方米）楼层道路红线宽度（米）施工长度（米）实际在施面积（平方米）工地类型□房屋建筑工地□市政工地□拆除工地开工时间竣工时间建设单位情况单位名称电话（传真）及电子信箱通讯地址及邮政编码法定代表人及联系电话环评审批部门及文号项目负责人及联系电话施工单位情况单位名称施工项目负责人及联系电话通讯地址及邮政编码施工许可证号码法定代表人及联系电话施工单位法人代码表：施工阶段情况阶段名称施工时间- 2 - / 16□地基与基础工程年月日至年月日□主体结构工程年月日至年月日□装饰装修与机电安装工程年月日至年月日表：扬尘控制措施施工阶段□地基与基础工程□主体结构工程□装饰装修与机电安装工程- 3 - / 16控制措施达标要求现场自查方法对应不同达标削减系数的现场自查情况（在对应栏目勾选）（很差）（较差）（较好）（很好）边界围挡应当设置连续、密闭的围挡，在本市主要路段和市容景观道路及机场、码头、车站广场设置的围挡，其高度不得低于米。

在其他路段设置围挡不得低于米，围挡下方设置不低于厘米高的防溢座（或围蔽脚线）以防止粉尘流失；任意两块围挡以及围挡与防溢座拼接处都不能有大于厘米的缝隙，围挡不得有明显破损的漏洞；围挡必须是由金属、混凝土、塑料等硬质材料制作现场查看工地围挡材料、高度、完整性、防溢座设置是否满足要求应定期清洗外侧围挡（属于工地管理范围时）；保持外侧围挡（属于工地管理范围时）无明显尘土①看围挡是否有明显尘土②查看清洗工作班组记录表控制措施达标要求现场自查方法对应不同达标削减系数的现场自查情况（在对应栏目勾选）（很差）（较差）（较好）（很好）运输车辆运输车辆驶出工地前，应对车轮、车身、车槽帮等部位进行冲洗除泥，不得使用空气压缩机来清理车辆、设备①查看现场车辆冲洗设备和车辆冲洗记录表- 4 - / 16冲洗和物料尘埃②查看冲洗设备运行记录表③查看其是否有专人负责车辆冲洗④查看工作班组记录，询问工作情况工地内车辆出入口应当设置用混凝土挠捣的由宽厘米、深厘米沟槽围成宽米、长米的矩形洗车平台；洗车平台四周应设置防溢座、废水导流渠、废水收集池、沉淀池及其它防治措施，上盖钢篦，设置两级沉淀池，排水沟与沉淀池相连；沉淀池大小应满足冲洗要求①查看洗车平台、防溢座、导流渠、废水收集池、沉淀池等设施材料、设置、大小是否满足要求及其完好情况②查看排水水质情况无法达到相关排放标准的洗车污水不得直接排入环境或市政下水系统，洗车污水应经处理后重复使用；应定期清理或规范处置污水处理产生的污泥；接纳洗车污水的水体和市政下水系统不得有任何因洗车污水排放造成淤塞现象①查问洗车污水处理和重复使用情况②查看污泥定期清理及处置记录③查看接纳管网是否有堵塞现象控制措施达标要求现场自查方法对应不同达标削减系数的现场自查情况（在对应栏目勾选）（很差）（较差）（较好）（很好）运输车辆应当采用密闭化车辆运输物料、渣土、垃圾，并确保车辆机械密闭装置设备正常使用，保证物料不遗撒外漏①看运输车辆是否密闭运输及密闭装置是否完好- 5 - / 16管理②查看场内道路是否有物料漏洒运输车辆在场内行驶，速度低于公里小时①查看车辆运输情况，估算或询问行驶速度道路硬化与管理施工场所内车行道路必须采取铺设钢板、水泥或沥青混凝土、礁渣、细石或其他功能相当的材料进行硬化①检查工地内道路完整性施工车行道路应定期洒水；道路清扫时必须采取吸尘或洒水措施；任何时候车行道路上都不能有明显的尘土①场查看路面无明显尘土或泥印②查看路面清扫、吸尘、洒水记录、洒水设备设施情况③查看是否有专人负责路面清扫或洒水④检查工作班组记录，询问工作情况施工场所车辆入口和出口米以内部分（属于工地管理范围时）的路面上不应有明显的泥印，以及砂石、灰土等易扬尘物料现场查看工地出入口是否有明显尘土、泥印控制措施达标要求现场自查方法对应不同达标削减系数的现场自查情况（在对应栏目勾选）（很差）（较差）（较好）（很好）- 6 - / 16裸露地面（含土方）管理每一块独立裸露地面都应采取覆盖措施；覆盖措施必须完好；覆盖措施必须采取钢板、礁渣、细石、防尘网（布）（不低于目平方厘米）或植被绿化；没有覆盖钢板、防尘网或防尘布的裸露地面应视情况每天定时洒水，情况不利时加大洒水频率；定时喷洒抑尘剂、清扫等措施①查看裸露地面覆盖率②查看覆盖措施完好情况③查看裸露地面覆盖材料是否满足要求④采用洒水、清扫措施清扫裸露地面，查看清扫、吸尘、洒水记录、洒水设备设施情况⑤查看洒水、清扫措施的裸露地面是否有专人负责清扫或洒水⑥检查工作班组记录，询问工作情况建筑材料及废料管理水泥、石灰、砂石、涂料、铺装材料等易产生扬尘的建筑材料，应当采取密闭存储、设置围挡或堆砌围墙、防尘网（不低于目平方厘米）或防尘布苫盖；防尘布或遮蔽装置必须保持完好；未密闭存储的物料堆应定时洒水或喷洒抑尘剂；①查看弃土、弃料及其他建筑垃圾是否及时清运②查看临时堆放场的防尘措施是否完好③查看小批量物料堆的洒水效果④查看物料清扫、吸尘、洒水记录、洒水设备设施情况完好⑤查看是否有专人负责物料清扫或洒水⑥检查工作班组记录，询问工作情况控制措施达标要求现场自查方法对应不同达标削减系数的现场自查情况（在对应栏目勾选）（很差）（较差）（较好）（很好）- 7 - / 16建筑材料及废料管理及时清运弃土、弃料及其他建筑垃圾，在小时内未能清运的，应当堆放在有围挡、遮盖等防尘措施的临时堆放场；小批量且小时之内在场内重复使用的物料除外，但应定时洒水或喷洒抑尘剂；①查看弃土、弃料及其他建筑垃圾是否及时清运②查看临时堆放场的防尘措施是否完好③查看小批量物料堆的洒水效果④查看其清扫、吸尘、洒水记录、洒水设备设施情况完好⑤查看其是否有专人负责物料清扫或洒水⑥查看工作班组记录，询问工作情况施工期间需使用混凝土时，应使用预拌商品混凝土；需使用砂浆的，应使用预拌砂浆；需使用水泥的，应使用散装水泥；未经许可不得使用袋装水泥，不得现场搅拌混凝土、现场配料搅拌砂浆。

排污口规范化

排污口规范化排污单位申报排污单位办理排污口规范化需提交以下材料：（一）《污染源排放口规范化申报表》（见附件）一式两份，完整填写并加盖公章（可在广州市环境保护局网站下载，网址）；（二）污染源及排放口位置的平面示意图一式两份，并加盖公章；（三）新、改、扩建的建设项目需提交环保部门关于该项目的环评批复材料复印件一式两份，加盖公章及“与原件相符”字样的印章；（四）《建筑施工单位排放污染物申报表》一式两份，完整填写并加盖公章（可在广州市环境保护局网站下载，网址）（五）其它相关材料。

资料受理排污单位可到环市中路311号市环保局大楼前台提交排污口规范化所有申请办理材料,由环保局执法支队对排污单位提交的办理材料予以审查，根据审查情况，分别作出如下处理：（一）申请材料齐全、符合申报要求的，予以受理；（二）申请材料不齐全或不符合申报要求的，不予受理，退回全部材料，并当场一次性告知需要修改、补充或完善的内容；（三）不属于广州市环境保护局审批监管的项目，不予受理，并引导其向相关单位申请办理。

排污单位也可到珠江新城华利路61号市政务服务中心环保局行政许可事项受理窗口提交排污口规范化所有申请办理材料,由窗口代为转交环保局执法支队一大队，支队一大队将受理的排污口规范化所有申请办理材料移送相关业务大队办理。

审核支队相关业务大队负责对项目排污口规范化申请材料进行审核和现场检查，包括：（一）项目《污染源排放口规范化申报表》申报的排放口数量、名称、排放污染物种类、排放去向与环保部门审批建设项目环境影响评价文件的要求是否一致。

（二）现场检查污染源排放口是否按照《广东省污染源排污口规范化设置导则》、《广州市排污口规范化整治技术规范》等技术规范要求设置。

（三）审核平面布置图中污染源、排污口的分布位置是否准确，是否与现场实际情况一致。

支队业务大队根据材料审核和现场检查情况，分别作出如下处理：（一）排放口设置符合相关标准要求的，通知排污单位按要求设置排污口标志牌；（二）排放口设置不符合相关标准要求的，责令排污单位限期整改，整改完成后方可进入后续办理流程。

污染源排查表格全套范本

附件表1 涉气工业企业现场检查表企业法人代表：乡镇（街道、园区）负责人：职能部门现场核查人：备注：1.无排污许可证的选“否”，持有排污许可证的登记排污许可证编号。

2.超低排放改造是指钢铁、水泥、燃煤电厂等重点行业企业经实施升级改造，相应有组织、无组织排放等环节达到国家或省相应标准及政策要求；大宗货物和产品采用国五以上车辆、清洁能源车辆运输。

3.无组织排放是指大气污染物不经过排气筒的无规则排放。

表2 乡镇（街道、园区）涉气工业企业污染源信息统计表乡镇（街道、园区）政府主要负责人：表3 XX县涉气工业企业污染源信息统计表县政府负责人：县生态环境部门主要负责人：表4 燃煤锅炉污染源现场检查表企业（单位）负责人：乡镇（街道、园区）负责人：职能部门现场核查人：注：一台锅炉填写一张检查表。

表5 乡镇（街道、园区）燃煤锅炉污染源信息统计表乡镇（街道、园区）政府主要负责人：备注：企业或单位有多台锅炉的要对照锅炉编号分行分别填写。

表6 XX县燃煤锅炉污染源信息统计表县政府负责人：县生态环境部门主要负责人：备注：企业或单位有多台锅炉的要对照锅炉编号分行分别填写。

表7 散煤复燃现场检查表村（社区）负责人：乡镇（街道）负责人：职能部门现场核查人：表8 乡镇（街道）散煤复燃排查统计表乡镇（街道）政府主要负责人：表9 XX县散煤复燃排查统计表县政府负责人：县生态环境部门主要负责人：表10 餐饮油烟污染源现场检查表餐饮单位负责人：乡镇（街道办事处）负责人：职能部门现场核查人：备注：空气自动监测站点周边500米内住宅楼不用填写是企业负责人、是否符合产业规划、联系方式和灶头总数；油烟排放口以烟道计。

表11 乡镇（街道）餐饮油烟污染源信息统计表表12 XX县餐饮油烟污染源信息统计表县政府主要负责人：县综合执法局或主管职能部门主要负责人：表13 中重型柴油货车排查信息登记表村街（社区）负责人：乡镇（街道）负责人：县生态环境分局审核人：备注：非道路移动机械需在备注中标注。

污染物排放申请表格

号:
申请单位（章）
法人代表
单位地址
地理位置
中心经度：中心纬度：
法人代表电话
邮政编码
联系人
电话
单位组织机构代码
E-mail
水污染物
申请排污口总数
申请废水排放去向
批准排污口总数
批准废水排放去向
申请排放天数(天/年)
申请排水总量(万米3/年)
批准排放天数(天/年)
批准排水总量(万米3/年)
所在区域
区域排放标准
昼间
夜间
企业变更情况
法人代表签字：时间：
环保部门核实情况及处理意见
核查人：时间：
局
领
导
审
核
审核人：年月日
环保局章
年月日
注：1、排污单位应根据有关部门批准的生产规模及环境影响评价评如实填写有关申请数据。
2、固体废弃物处理方法可填写：利用、储存、处置、排放。
批准排放总量(万标米3/年)
污染物名称
二氧化硫
烟尘
粉尘
申请
批准
申请
批准
申请
批准
申请
批准
平均排放浓度(mg/m3)
最高排放浓度(mg/m3)
最大排放量(千克/小时)
排放总量(吨/年)
固体废弃物
固废名称
粉煤灰
炉渣
产生量
(吨/年)
现处理方
法及地点
批准处理方法及地点
标准
废水排放
废气排放
噪声排放
场界噪声最高值
污染物名称
COD
BOD5
SS
申请
批准
申请
批准
申请
批准
申请

排污许可证申请审批表

排污许可证申请审批表
单位申请表环保部门审批表
废水年排放量万吨日排放量吨年排放量万吨日排放量吨
污染物名称代码年排放量日均排放量浓度
污染物名称代码
年排放量日均排放量浓度吨千克mg/L吨千克mg/L
废水
污染
物
废气年排气量万标米3日均排气量标米3年排气量万标米3日均排气量标米3
污染物名称代码年排放量浓度强度
污染物名称代码
年排放量浓度强度
大气吨毫克/ 标米3mg/小时吨毫克/标米3mg/小时污染
物
固废名称类码年排放量月放量
固废名称类码
年排放量月放量
固体吨吨吨吨
废物
噪声边界噪声 Leq dB(A)白天夜间边界噪声 Leq dB(A)白天夜间
申请单位审核意见：环保部门审批意见：
（盖章）：（盖章）：
日期：年月日日期：年月日。

排污权申报表完整

排污权申报表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）湖北省主要污染物初始排污权核定申请表申请单位：通讯地址：联系人：联系方式：电子邮件：湖北省环境保护厅制填表说明：湖北省主要污染物初始排污权核定申请表共有五页，其中第1页为封面，第2页及第3页为企业填写内容，第4页为初始排污权核定技术单位及市、县(区)环保部门填写，第5页及第6页为填表说明。

相关填表说明如下：（一）综合类信息（P2）（1）单位名称——填写核定企业全称；（2）行政区划代码——按照国家统计局《行政区域代码名录》（2021年）填写；（3）行业类别、行业代码——按照国家统计局《国民经济行业分类》(GB/T4754-2021)中填写；（4）通信地址、生产设施地址——通信地址应按照企业总部/区域总部所在地填写，生产设施地址应按各企业生产设施所在地填写，若一家企业存在两处生产设施，则分别填写；（5）排污许可证编号等——根据《湖北省实施排污许可证暂行办法》中规定的市、县环保部门发放的排污许可证进行填写；其相关信息如排污许可证类型（正式/临时）、有效期限等应在本表格中填写；（6）企业生产信息——应按照企业经环评批复认可的主要产品、主要工艺及主要产品产能进行填写，其中主要产品产能应注明设计产量（经环评批复认可的）以及2021年度的实际产能；（7）企业污染防治措施——按照环境要素的不同分为废气、废水、固体废物以及噪声等污染防治措施，企业应根据其目前实际存在的污染防治措施如实填写；（二）企业申报信息（P3）（1）排污申报登记量——指企业2021、2021年度向地方环保部门提交的排污申报登记表中的污染物排放量进行填写；（2）环境统计排放量——指纳入环境统计的企业按照2021、2021年度环保部门核定的排放量进行填写，未纳入环境统计的企业可不填写；（3）环评批复总量——指企业根据环评批复中确定的排放量进行填写，若企业存在较多项目及其环评批复时，应以最近的环评批复中批复的排放量为依据进行填写；（4）“三同时”竣工验收排放量——指企业根据“三同时”环保竣工验收报告中确定的验收期间核算的排放量进行填写；（5）“十二五”总量控制目标值——指企业与省、市、县各级环保部门签订的“十二五”总量控制目标责任书中所确定的“十二五”期末目标控制值，若企业无“十二五”总量控制目标，可不填写；（6）企业申报结果——由企业根据上述（1）-（5）中进行填写，原则上不得超过环评批复总量和“十二五”总量控制目标值；（三）综合调整（P4）（由地方环保部门/核定技术单位进行填写）（1）绩效法核定量/排污系数法核定量——由地方环保部门/核定技术单位根据《湖北省主要污染物初始排污权核定和分配技术规范》（征求意见稿）中附件所确定的方法进行核算后如实填写；（2）监督性监测核定总量——由地方环保部门/核定技术单位根据企业提供的2021年度、2021年度监督性监测数据，结合企业实际产能及环评批复产能进行核算填写；（3）在线监测核定总量——由地方环保部门/核定技术单位根据企业提供的2021、2021年度在线监测数据平均值，结合企业实际产能及环评批复产能进行核算填写；（4）根据区域总量控制指标调整——指地方环保部门/核定技术单位根据所在区域的“十二五”期间总量控制指标值进行调整，原则上在此应考虑政府预留量；（5）根据环境管理需要调整——指地方环保部门/核定技术单位根据所在区域的大气、水环境质量现状进行综合考虑，按照“十三五”环境管理的需要及环境质量的要求进行调整；（6）综合调整结果——根据上述（1）-（5）中所确定及调整后的数据进行填写，并及时反馈申报企业及地方环保部门。

污染源排污口规范化申报表

污染源排放口规范化申报表
有毒有害污染物设警告牌；烟囱高度为米，堆场面积为平方米。

填报时间：年月日
排污口规范所需材料
1、《污染源排放口规范化申请表》，一式两份，加盖公章
2、排污口和排污口标志牌照片，一式两份，加盖公章（请专业公司按照国家要求做标志牌；对每个排污口进行拍照，每个排污口拍摄两张照片，一张近景，一张远景，照片用A4纸打印，每张纸打印两张照片，即一个排污口的近景和远景照片）
3、本单位污染源及厂区内排放口位置的平面图，一式两份，加盖公章
4、提供排水接驳核准书或排水证
5、关于标志牌的尺寸，请参考广州市环境保护局对排污口规范化的要求做牌。

广西新壮族自治区污染源在线自动监控(监测)系统

排污单位联网申报表企业名称申报日期填报人联系电话电子邮件目录1 排污单位信息 (3)1.1 企业信息 31.2 在线污染源 41.3 生产工艺示意图 61.4 污染治理工艺图72 监控系统 (9)2.1 监控点位92.2 在线自动监测系统102.3 数据采集传输设备单元112.4 通讯单元111. 排污单位信息1.1企业基本信息填写规范：带*部分为必填项目[企业名称]：按照经工商行政管理部门核准进行法人登记的名称填写。

[中心经度]、[中心纬度]：形如：北纬120度25分44秒。

[登记注册类型]：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体经营。

参照：GB/T 12402[单位类别]：县以上工业企业，县以上非工业企业，事业单位，乡镇街道工业企业，乡镇街道非工业企业，部队，其他。

参照：GB 11714 《全国企业事业和社会团体代码编制规则》[企业规模]：特大型，大型一档，大型二档，中一型，中二型，小型，其它。

参照：GB 11714 《全国企业事业和社会团体代码编制规则》[隶属关系]：中央，省，市、地区，县，街道、镇、乡，居民、村民委员会，其他。

参照：GB/T 12404 《单位隶属关系代码》[行业类别]：按照《GB/T 4754-2002国民经济行业分类和代码表》填写。

[是否两控区]：都不是，酸雨控制区，二氧化硫控制区，都是。

[管理级别]：国控，省控，市控，区县控。

[法人代码]：按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上的代码填写。

1.2 在线污染源填写规范：1、[污染源名称]：按照企业自定义的名称填写，参考以下示例：废气污染源名称：#1锅炉，#1窑炉等；废水污染源名称：乙醇车间，乙烯生产线等。

2、[排放污染物]：废气污染物包括不限于：二氧化硫，氮氧化物，烟尘，一氧化碳，硫化氢等；废水污染物包括不限于：pH值，化学需氧量，氨氮、石油类、悬浮物等。

第二次全国污染源普查入河排污口清查表填报说明

填报说明—名称
二、排污口名称
– 经许可的，按行政部门提供的名称填写。 – 未经许可的，由普查机构按《入河排污口管理技术导则》（SL532-2011）命名规则确定。分下列几种情况：
填报说明—名称
1、接纳企业生产废水的排污口为工业废水排污口。（1）对于企业（工厂）排污口，在排污单位名称前加该排污口所在地的行政区名称，并冠以“企业（工厂）排污口” 的名称，例如： “××县××印染厂企业（工厂）排污口” ；（2）接纳多个企业生产废水的排污口，以排水量最大的企业来命名；（3）工业园区设置的接纳园区内多家企业生产废水的入河（海）排污口也视为工业废水排污口，可以以工业园区来命名，例如：“××县××工业园区企业（工污口是否由行政部门许可（备案）来判断。在建成区内，只要是许可（备案）过的，必须纳入普查清查。 3、在建成区内，没有经过许可（备案）过的，必须直接排入（前面定义的）“环境水体”排污口，才纳入普查清查
排污口定义的解释
4、在建成区内，没有经过许可（备案）过的，也不直接排入（前面定义的）“环境水体”排污口，做如下处理：以其受纳水体在进入最低一级有编码的环境水体前，作为一个整体的排污口，予以清查（1、此时是否规上，由原来的排污口确定；2、定义为综合排放口）
填报说明—收纳水体
九、收纳水体名称
1、直接接纳排放污（废）水或经处理的污（废）水的河流、湖泊、海洋或其他环境水体 2、以水利和海洋有编码的水体名称为准
填报说明—其他
十、其他说明
普查员在排污口清查时，如有其他情况说明（例如详细位置、规模难以判断等情况），需要及时向普查指导员和普查机构说明。
1、包括城镇生活污水和工业企业废水 2、排污口普查在工业废水方面跟工业源普查有交叉，但是普查目的完全不同，各归各的，按各自技术规范普查 3、不包括雨水、冷却水和农田退水排放口

排污许可证申请表范本

排污许可证申请表范本尊敬的环保局：我单位计划进行一项新的生产项目，需要申请排污许可证，特此向贵局提交相关申请材料，请求贵局的审批。

一、申请单位基本情况单位全称：XXX有限公司单位地址：XXX市XXX路XXX号单位法定代表人：XXX联系电话：XXX邮编：XXX二、申请项目基本情况项目名称：XXX生产项目项目地址：XXX市XXX路XXX号项目规模：预计年产能XXX吨项目开始时间：20XX年XX月XX日项目预计竣工时间：20XX年XX月XX日三、申请排污许可证的目的和理由本项目涉及某类工业原料的生产加工，排放的废水、废气等将对环境产生一定程度的影响，因此需要取得排污许可证以合法、规范地进行相关生产活动。

同时，我们也意识到环境保护的重要性，将致力于强化环境管理，减少污染物的排放，确保项目运行过程中对环境的影响最小化。

四、申请人自查情况我们单位近期对所生活动所排放废水、废气等进行了自查，已安装并正常运行废气处理设备和废水处理设备，确保排放达标。

五、申请排污许可证所需材料清单1. 申请表2. 单位法人代表身份证复印件3. 单位营业执照复印件4. 单位生产工艺流程图5. 废气处理设备安装及运行情况报告6. 废水处理设备安装及运行情况报告7. 排放口位置示意图8. 其他相关材料（如环评报告等）六、保证本单位将严格按照环保局的要求和相关法律法规执行，确保项目生产过程的环境卫生安全，不擅自改变生产工艺流程和废气、废水处理设备，并配合环保局进行公开监督和检查。

七、联系人及联系方式联系人：XXX联系电话：XXX最后，我们诚恳地希望贵局能尽快审核并发放排污许可证，以便我们按照规定开展相关生产活动，履行环境责任，感谢贵局的支持和配合。

此致敬礼XXX有限公司日期：20XX年XX月XX日。

排污口规范化

排污口规范化排污单位申报排污单位办理排污口规范化需提交以下材料：（一）《污染源排放口规范化申报表》（见附件）一式两份，完整填写并加盖公章（二）污染源及排放口位置的平面示意图一式两份，并加盖公章；（三）新、改、扩建的建设项目需提交环保部门关于该项目的环评批复材料复印件一式两份，加盖公章及“与原件相符”字样的印章；（四）《建筑施工单位排放污染物申报表》一式两份，完整填写并加盖公章（五）其它相关材料。

资料受理排污单位可到环市中路311号市环保局大楼前台提交排污口规范化所有申请办理材料,由环保局执法支队对排污单位提交的办理材料予以审查，根据审查情况，分别作出如下处理：（一）申请材料齐全、符合申报要求的，予以受理；（二）申请材料不齐全或不符合申报要求的，不予受理，退回全部材料，并当场一次性告知需要修改、补充或完善的内容；（三）不属于广州市环境保护局审批监管的项目，不予受理，并引导其向相关单位申请办理。

排污单位也可到珠江新城华利路61号市政务服务中心环保局行政许可事项受理窗口提交排污口规范化所有申请办理材料,由窗口代为转交环保局执法支队一大队，支队一大队将受理的排污口规范化所有申请办理材料移送相关业务大队办理。

审核支队相关业务大队负责对项目排污口规范化申请材料进行审核和现场检查，包括：（一）项目《污染源排放口规范化申报表》申报的排放口数量、名称、排放污染物种类、排放去向与环保部门审批建设项目环境影响评价文件的要求是否一致。

（二）现场检查污染源排放口是否按照《广东省污染源排污口规范化设置导则》、《广州市排污口规范化整治技术规范》等技术规范要求设置。

（三）审核平面布置图中污染源、排污口的分布位置是否准确，是否与现场实际情况一致。

支队业务大队根据材料审核和现场检查情况，分别作出如下处理：（一）排放口设置符合相关标准要求的，通知排污单位按要求设置排污口标志牌；（二）排放口设置不符合相关标准要求的，责令排污单位限期整改，整改完成后方可进入后续办理流程。

入河排污口申请书模板

尊敬的XX环保局：我单位拟在XX河设置一个入河排污口，特此向贵局提交入河排污口申请书，请您予以审批。

一、项目背景我单位是一家专业从事工业生产的企业，随着生产规模的不断扩大，产生的工业废水也相应增多。

为了保护环境，确保废水得到妥善处理，我们计划将废水通过入河排污口排入XX河。

我们深知废水排放对环境的影响，因此特向贵局申请设置入河排污口，并承诺严格按照相关法律法规和环保要求进行废水处理和排放。

二、排污口设置方案1. 排污口位置：我们计划在XX河上游的合适位置设置入河排污口，具体位置将根据水流速度、水质状况等因素进行论证和选择。

2. 排污方式：我们将采用暗管方式将废水排放至XX河，以减少对河流的直接影响。

同时，我们将在排污口处设置防污设施，防止废水泄漏和溢出。

3. 废水处理：我们将在排污口前设置废水处理设施，对废水进行处理，确保排放的废水符合国家和地方环保标准。

我们将采用先进的处理技术，包括物理、化学和生物处理方法，以确保废水得到有效处理。

4. 监测和管理：我们将建立废水排放监测系统，定期对排放的废水进行监测，确保废水质量符合环保要求。

同时，我们将建立健全的废水排放管理制度，加强日常管理和维护，确保废水排放的连续性和稳定性。

三、环境保护措施我们将采取一系列环境保护措施，以减少废水排放对XX河的影响。

具体措施如下：1. 废水处理：我们将采用先进的废水处理技术，确保废水得到有效处理，减少污染物排放。

2. 防污设施：我们在排污口处设置防污设施，防止废水泄漏和溢出，减少对河流的直接影响。

3. 监测和管理：我们建立废水排放监测系统，定期对排放的废水进行监测，确保废水质量符合环保要求。

4. 环保宣传教育：我们将加强环保宣传教育，提高员工的环保意识和素质，减少废水排放对环境的影响。

四、申请要求根据《中华人民共和国环境保护法》和《中华人民共和国水污染防治法》等相关法律法规，我们特向贵局申请设置入河排污口。

我们承诺严格按照环保要求进行废水处理和排放，确保不会对XX河造成污染。