污染源排污口申报表

污染源排污口申报表

填报日期：年月日

说明：1、在标志牌类别打√；距排污口1米范围内有建筑物的设平面牌，无建筑物的设立式牌；一般污染物设提示牌，有毒有害污染物设警告牌。

2、本表一式二份，经审核后，环境监察大队存一份，申报单位存一份制牌(附厂区排污口分布图)。