肩关节半脱位

肩关节半脱位(Glenohumeralsubluxation,简称GHS)，又称不整齐肩(Malalignedshoulder),肩关节半脱位是偏瘫患者常见的并发症之一。肩关节半脱位本身无疼痛，但易受损伤发展成为主动或被动活动受限的疼痛肩。

本文主要阐述肩关节半脱位的发病原因、临床表现、检查方法及预防和治疗。

肩关节的解剖一、发病原因

1、肌纤维呈水平走向的冈上肌、冈下肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的功能低下;

2、肩关节囊及韧带的松弛，破坏及长期牵拉所致的延长;

3、肩胛周围稳定结构的张力下降或拮抗肌之间张力的失衡，以及躯干患侧侧弯引起肩胛下旋，而导致肱骨的相对外展，肩关节囊上部的松弛；

4、肩胛骨位置异常，肩关节锁住机制消失。

二、临床表现

肩关节半脱位多于病后头几周开始坐位等活动后发现。早期患者可无任何不适感，部分患者当患侧上肢在体侧悬垂时间过长，就会有下坠的不舒服感或疼痛，当上肢被支撑或抬起时可立即缓解。随着时间延长可出现较剧烈肩痛.

三、检查方法

1、触诊法：患者取坐位，双上肢自然下垂与体侧，检查者用示指触诊患者

肩峰突起和肱骨头之间的距离，以其间可容纳的横指数表示脱位的程度。

2、人体测量学方法：用带有刻度的两脚规分别测量两侧肩峰突起与肱骨外上髁之间的距离。

3、放射学方法：患者取坐位，双上肢自然下垂与体侧，以45度角倾斜投射角拍双侧肩关节X光片，测量肱骨头中心的水平延长线与关节盂中心的水平延长线间的垂直距离，或肩峰与肱骨头间隙的距离超过14mm或两侧间隙之差大于10mm。

正常的肩肩不全脱位

4、其他:分级的Smith法及Van langenberghe法、Poppen法、测量肱骨头的下降率、肩胛骨下旋角等方法。

四、预防重于治疗

1、软瘫期维持肩关节于正常位置的唯一组织是关节囊级韧带，在上肢重力的持续牵拉下，尤其是外力的牵拉下易拉长、松弛，甚至破坏，而出现肩关节半脱位。

2、一旦出现肩关节半脱位多难以恢复，故早期加以保护、进行预防是必要的。

3、多主张实用安置在轮椅上的支撑台或采取良好的放置姿势以及早期良肢位摆放。

4、对各种吊带的使用争议较大，吊带既有优点也有缺点，要因人而异，具体情况具体分析，这里不予介绍。

五、治疗

(一)早期良肢位摆放

研究发现早期对脑血管意外患者上肢进行良肢位摆放,坚持全过程,能有效预防肩关节半脱位的发生。

仰卧位时，患侧肩胛带前伸，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸展。患侧肩下垫高，防止肩后缩。

健侧卧位时，躯干略微前倾，患侧肩关节向前平伸，上肢放在枕头上，和躯干呈100°角。

患侧卧位时，患侧肩关节充分向前平伸，与躯干成90度角，伸肘，前臂旋后。

(二)运动疗法

1、矫正肩胛骨的姿势

恢复肩胛骨的正常姿势，就能恢复肩关节（盂肱关节）的一种被动的功能，即肩关节被动锁定机制

①向患侧翻身：抵抗肩胛骨后缩。

②患侧上肢负重：坐位，患侧肘关节伸展，腕关节背曲，患手放在坐位臀部水平略外侧，躯体向患侧倾斜。

③活动肩胛带：通过手法让肩胛骨向上、外、前活动。耸肩运动，指导患者将患侧肩关节整体向上耸起，往复进行。

④Bobath式握手：用健手带动患手上举，当肩胛骨至充分上举并前伸时，必须让患者双肩同时向前伸，否则健侧肩将后旋，患侧肩前伸只是表象，并不完全。

2、降低神经系统张力以矫正半脱位并恢复主动的肌肉控制

①当神经系统张力增高是引起半脱位主要原因时，矫正肩胛骨姿势和肱骨头在关节盂中的位置就需要不同方法，因为这种情况下，患者的头被拉向患侧使肩胛带上提。

②例如坐位，逐步增加颈侧屈的程度，使肩胛带过度上提的神经结构恢复其伸展性。

③治疗师的手放在患侧肩上，把持肩胛带向下，用手掌保持其肩胛骨不成为翼状。前臂压在患者下面肋骨上，以稳定胸廓和上部躯干。

④当治疗师帮助患者保持正确的肩胛带并保持肋骨向下，向中线时，肩关节半脱位在松动后立即消失.

3、刺激肩周稳定肌的活动和张力

①关节挤压：保持患臂伸向前，治疗师通过患侧手掌向肩的方向做快速反复的挤压，让患者保持手向前伸，而不能让肩后缩。

②牵拉反射：治疗师一只手支持住患臂伸向前，另一只手轻轻向上拍打肱骨，肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的张力和活动增加。

③快速刺激：治疗师手指伸直，在冈下肌、三角肌和三头肌上，由近端到远端快速麽擦。可用冰块快速麽擦，也可刺激相关肌肉活动。

4、保持肩无痛的全范围被动活动度

治疗师被动活动患者偏瘫臂时，整个过程中，要保证肱骨头在盂肱关节中的正确位置。在被动过程中，治疗师手指形成一垫，防止肱骨头接近关节盂边缘或肩峰。在不损伤肩及周围结构时，保持肩关节无痛性全范围被动活动。

①迟缓期肩关节的被动活动范围要控制在正常活动度的50％；

②肩胛—胸廓关节的被动运动训练：患者取坐位，治疗师一手扶持患侧上肢近端，一手固定肩胛骨下角，被动完成各方向运动。

③肩关节屈曲、外展运动：治疗师一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按肩肱关节与肩胛胸廓关节2:1的运动比例向前上方运动。（当肩关节外展超过90度时必须伴有肱骨外旋）

5、在日常治疗中保护易受伤肩关节

①在平常的转移，体位变换过程中，家属要注意保护患者的肩关节，避免患者坐起时家属拉扯患肢。

②坐在轮椅上时，患肢要有支撑，避免下垂于体侧。

③患者向健侧翻身时，要注意保护患肢，避免背在身后的情况。

④医生或治疗师检查患者肩关节活动度时，如果从远端抬起手臂而没有支持近端的肱骨头，也可能损伤易受损的结构。

(三)作业疗法

①在运动疗法的基础上教会患者穿衣、转移等日常活动中使用患侧上肢的正确方法。

②配合推滚筒及磨砂板等作业治疗会明显减少肩关节半脱位的发生，对上肢的功能恢复具有重要意义。

③就肩关节半脱位而言,早期预防的意义远大于治疗。