椎间孔镜手术的不同入路选择策略
椎间孔镜下不同手术入路治疗腰椎间盘突出症的效果比较
椎间孔镜下不同手术入路治疗腰椎间盘突出症的效果比较邓信昌，梁晓，王楚，潘华文，黄坚辉茂名市人民医院骨外科（广东茂名525000）【摘要】目的探讨微创经皮椎板间入路和经皮椎间孔入路椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出症疗效差异。
方法选取腰椎间盘突出症患者103例进行研究，根据患者手术方式分为椎板间组（47例）和椎间孔组（56例），比较两组患者围手术期指标、神经根和钙化分离情况、治疗前后腰椎功能和疼痛及疗效。
结果椎板间组患者手术时间、术中出血量、术中C型臂透视次数均低于椎间孔组患者（P<0.05）；椎板间组与椎间孔组患者住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
椎板间组患者神经根分离率、钙化切除率高于椎间孔组患者（P<0.05）。
术前，椎板间组患者与椎间孔组患者腰椎功能、疼痛评分比较差异无统计学意义（P> 0.05）；术后3个月，两组患者相对术前，腰椎功能、疼痛评分均显著下降（P<0.05）,但两组患者术后腰椎功能、疼痛评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。
椎板间组患者治疗优良率为8&37%,椎间孔组患者治疗优良率为86.79%,差异无统计学意义（P>0.05）。
结论微创经皮椎板间入路和经皮椎间孔入路椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出症均有显著疗效，但椎板间入路手术能缩短患者手术时间、降低术中出血量和术中X线透视次数，提高对神经根和钙化清除率。
【关键词】腰椎间盘突出症；椎间孔；椎板间；椎间孔镜【中图分类号】R681.5+3；R61【文献标志码】ADOI：10.13820/ki.gdyx.20190112腰椎间盘突出症为临床常见腰椎疾病,与腰椎使用不当、骨质疏松等有相关性,手术摘除髓核、维持腰椎结构稳定为治疗腰椎间盘突出症的重要方法⑷。
目前，临床中经皮椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出症手术,可选用椎板间、椎间孔入路，不同入路治疗手术难易程度不同，可能获得的临床疗效存在差异。
不同体位入路选择在经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症中的研究进展
不同体位入路选择在经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症中的研究进展刘学起;冷辉【摘要】经皮椎间孔镜椎间盘切除术(percutaneous transfora-minal endoscopic discectomy,PTED)是目前治疗腰椎间盘突出症中最微创的手术,近年来得到了长足的发展.在PTED中最为重要的步骤便是确定操作的体位和穿刺入路,但有关体位和穿刺入路问题的知识大多散落于各个疗效报道中,目前有关这方面内容的综合性的文章较少.本文章主要整合分析相关数据信息,对椎间孔镜技术的各体位入路的种类、操作方法、穿刺点及穿刺角度的确定、操作注意事项、各种体位穿刺后治疗疗效等问题加以论述,以期对从事或即将从事相关工作的人员有所帮助.【期刊名称】《内蒙古医学杂志》【年(卷),期】2016(048)001【总页数】4页(P65-68)【关键词】椎间孔镜;腰椎间盘突出症【作者】刘学起;冷辉【作者单位】内蒙古医科大学,内蒙古呼和浩特010059;赤峰市医院脊柱外科,内蒙古赤峰024000【正文语种】中文【中图分类】R681.5腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)是腰椎间盘在发生退行性变后，其生物化学性状随之发生变化，在外力作用下间盘组织丢失水分、纤维环破裂，经纤维环破裂口突出的髓核对神经根、马尾神经造成机械压迫或化学刺激，引起了以腰部疼痛、下肢放射性疼痛等症状为特征的一种临床综合征，是千百年来危害人类健康、导致腰腿疼痛的最为主要的疾病之一。
在目前LDH治疗方法中，经皮椎间孔镜椎间盘切除术(PTED)是最微创的手术，以其具有“手术切口小、软组织损伤小、术后能够早期下地、手术并发症少、手术花费相对低、术后感染风险低、能够保持脊柱稳定性”等优点为广大患者与医务工作者所青睐[1]，近年来得到了长足的发展。
PTED中选择合理的体位与穿刺入路是手术成功的关键。
PTED作为脊柱内窥镜技术的一种，从1983年Kambin首次报道[2]经后外侧关节镜下腰椎间盘切除术，到目前已经历了30余年的发展历程。
椎间孔镜手术适应症及禁忌症
椎间孔镜手术适应症及禁忌症第一篇：椎间孔镜手术适应症及禁忌症椎间孔镜手术的适应症及禁忌症一、椎间孔镜手术适应症：1、腰椎间盘突出：压迫神经，导致腰痛、腰腿痛，行走受限，间歇性跛行等。
2、腰椎椎间盘源性腰痛：即椎间盘突出不明显，但是腰痛明显，反复发作，保守治疗无效。
此时，椎间盘已经出现结构损害，由此引起疼痛者。
、腰椎椎间孔狭窄：中老年腰腿痛患者，椎间孔骨刺或韧带肥厚等原因，形成椎间孔狭窄，导致神经通道受阻。
扩大椎间孔可以做到神经减压。
、适合于腰突症诊断明确，经正规非手术治疗6个月无效者；5、反复发作、症状严重者；6、腰椎间盘突出、脱出和椎管内游离；7、剧烈疼痛无法缓解，并持续加剧者；8、腰椎间盘中央型突出伴马尾神经受压损伤；9、腰椎间盘突出症合并侧隐窝狭窄、局限性椎管狭窄。
二、椎间孔镜手术禁忌症：1、椎间盘突出合并椎管狭窄。
2、椎间盘突出合并节段不稳。
3、伴有明显的多节段退变。
第二篇：椎间孔镜手术禁忌症椎间孔镜手术的禁忌症椎间孔镜手术被誉为最安全有效的微创技术。
即便如此，椎间孔镜技术也有自己的适应症、禁忌症。
洪强椎间孔镜与您分享椎间孔镜手术的禁忌症，帮助初学者准确运用椎间孔镜技术，保证手术的安全和疗效。
1.手术禁忌症（1）合并局限性中央椎管骨性狭窄的腰椎间盘突出症患者；对于多节段的长椎管骨性性狭窄的患者禁用本手术。
（2）合并双侧侧隐窝狭窄且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；（3）双侧哑铃状突出且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；（4）椎间孔内型腰椎间盘突出症患者。
（5）L5～S1间盘突出骼翼过高者（可选择后路操作）。
（6）合并椎间隙明显狭窄者。
（7）大的非包容型椎间盘突出，即椎体间隙水平的椎间盘破裂突出超过椎管矢状径的50%。
（8）游离的间盘，移向椎管内椎体间隙的头侧或尾侧。
（9）L4～S1大的中央型突出或椎间盘破裂，髓核组织进入椎管内者。
（10）椎管狭窄、黄韧带肥厚、小关节增生、侧隐窝狭窄、椎间盘钙化、后纵韧带骨化所造成的压迫症状。
椎间孔镜双入路法
椎间孔镜双入路法（侧路）椎管缓冲二次入路法（后路）我们的椎间孔镜双入路操作法与椎管缓冲二次入路法------是椎间孔镜在治疗椎间盘突出史上的又一技术性革命。
在不增加成本，不过多的损伤组织，可以使疗效更好，操作更简单、放心，达到一个医患都可以认可的技术领域。
技术的优越性及特点：1.首先要提到的是“安全性”。
在实际手术操作的时候，我们都知道，无论是在CT还是C型臂引导下，在穿刺时都有一定的盲目性，具体穿刺到什么地方无法辨别，我们的穿刺方法可以使穿刺部位更清晰、准确、透明。
2.降低了“学习曲线”更容易掌握。
穿刺的盲目性，无形中增加了医生的心里压力，对手术有一定的惧怕感。
帮您解决引进设备后无法开展的顾虑，我们的治疗方法会使你倍感轻松。
3.有效解决穿刺的“盲目性”。
可有效缓解进针的盲目性，避免因穿刺点选择不当及导管扩张给N带来的刺激症状，同时也可以用于解决椎间孔狭窄的辅助治疗。
1.侧路双入路椎间孔镜的具体操作如下：患者取平卧位，我们根据患者片子上显示的突出位置，在C型臂正位时，先在椎间隙与椎体上关节突外缘即（椎间孔外侧缘）的皮肤处标记为穿刺点，建立一个通道，也是以逐级扩张的模式建立的通道止于上关节突外侧、椎间孔后侧缘有落空感即停，可在C型臂侧位看到穿刺针位置。
用于观察神经与椎间孔的位置关系。
侧路常规选择穿刺点，进入穿刺针，在观察通道的引导下选择一个比较合适的进针点（有效避开N进入椎间孔），可有效缓解进针的盲目性，避免因穿刺点选择不当及导管扩张给N带来的刺激症状，同时也可以用于解决椎间孔狭窄的辅助治疗。
即：椎间孔入路与椎间孔外缘入路的完美结合------是又一次脊柱微创史上的有效助推剂。
2.后路椎管缓冲二次入路法的具体操作如下：患者取平卧位，在C型臂引导下,椎体下关节突的内缘垂直穿刺进入组织突破黄韧带有落空感后即停，回抽无血及脑脊液，逐级进入扩张导管直至可以进入工作套管（或与工作套管相同直径的扩张管）为止。
椎间孔镜手术技术
2、术中操作步骤-----体表定位（C型臂下影像）
3、术中操作步骤-----皮肤消毒
3、术中操作步骤----铺无菌治疗巾
3、术中操作步骤-----穿手术衣和带无菌手套
3、术中操作步骤-----无菌贴
3、术中操作步骤-----无菌贴
4、术中操作步骤-----局部麻醉
5、术中操作步骤-----椎间盘造影
6、术中操作步骤-----放置导丝（扩张软组织）
7、术中操作步骤-----扩椎间孔
骨钻套在套管的外边。沿着套管放置骨钻，去掉小关 节远端增生的骨质，扩大椎间孔。
maxmore----骨钻
一代环踞和二代骨钻的比较
7、术中操作步骤-----扩椎间孔
7、术中操作步骤-----扩椎间孔
使用骨钻时，用C型臂从前后和侧面确定器械和骨钻顶端的 位置。骨钻的最前端不能超过中线，以避免刺激或损伤神经。
8、术中操作步骤-----放置工作套管（工作通道）
独特设计的套管顶端可以保护神经根免遭损伤
8、术中操作步骤-----放置工作套管（工作通道）
用C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放 在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出 的髓核。
9、术中操作步骤-----放置椎间孔镜
三、术前设计
仔细复习患者的腰椎MRI、CT及CR片，确定穿刺 位置，尤其是存在移行椎。
四、定位针位置
TOMShidi针的定位决定手术成功与否的关键。
五、熟悉C臂下的相关解剖
棘突、横突、椎板、椎间隙、上下关节突、椎弓根 等。
六、熟悉椎间孔镜下结构
硬膜囊、神经根、髓核、纤维环、后纵韧带、多裂 肌、血管等。
连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡， 达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水 流量和压力对取得良好效果很重要。
椎间孔镜椎板间入路的穿刺点选择
椎间孔镜椎板间入路的穿刺点选择
椎间孔镜技术的入路分为侧方的椎间孔入路及后方的椎板间入路。
对于L5/S1椎间盘突出患者，如果存在高髂嵴或椎间孔狭窄的情况，导致侧方入路穿刺困难，我们有时会选择椎板间入路。
这主要是因为L5/S1的椎板间的空间往往比较宽大，有足够的操作空间。
突破黄韧带是该技术的第一步，突破黄韧带的方法有很多种，常用的方式是在黄韧带上咬出一个破口，然后置入工作套管。
两一种方式是应用剥离子沿黄韧带走行方向插入黄韧带，沿破口旋入工作套管。
黄韧带的突破点的选择主要依据突出的类型。
突出部位位于神经根的肩部时，黄韧带突破点最好偏外。
椎间盘突出部位位于神经根腋下时，黄韧带突破点往往选择在椎板间间隙的偏尾端及偏中央部位。
椎间孔镜入路的选择52页PPT
END
13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—— 列宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
椎间孔镜入路的选择ppt课件
传统手术缺陷
住院时间长:术后24小时下床，7-15天出院，费用相对高。
出血多:传统手术分离组织广泛，出血量比较大。传统开 刀的切口感染或脂肪液化、切口裂开，一直是无法避免的 问题。
并发症多：术中损伤牵拉肌肉，韧带，切除部分骨质，造 成椎体失稳、滑脱；术中创伤大，需要输血；损伤神经几 率大。
微创技术始终是医学发展的方向和潮流
为什么选择脊柱微创 手术？
传统手术缺陷
创口大:传统长切口，2-5cm，疤痕呈长线状，影响美观。 疼痛大:传统手术需要切除部分椎板，术后切口部位常伴
有疼痛、酸胀、麻木感。 恢复慢:传统手术由于切口大，且会造成切口附近肌肉、
血管和相应神经的损伤，有可能伴随某些组织感染并发症， 因此患者恢复速度慢。
椎间孔镜的 优势
开放手术——经皮微创 全麻手术——局麻手术 直视手术——窥镜手术 椎板间孔——椎板间孔和椎间孔手术 空气介质——流水介质 器械摘除——器械/双极/激光/刨刀/磨钻 出血50毫升——5毫升 卧床4-6周——日间手术
独创的椎间ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ镜下
腰椎--颈椎--摘除--修复--椎管狭窄-融合
腰椎间盘突出症的历史
1963年，Smith等首先报道用木瓜蛋白酶进行髓核 化学溶解术治疗腰椎间盘突出症，揭开了微创技 术治疗椎间盘疾病的序幕。
1975年，Hijikata等报道了经皮腰椎间盘切除术。 1982年，瑞士Schreiber首次将内镜用于经皮后外
侧穿刺髓核摘除术，称之为椎间盘镜。 1996年，Ditsworth研制出经椎间孔入路的同轴内
6、安全性高: 局麻,术中能与病人互动,不伤及神经和血管基本不 出血,手术视野清晰,大大降低误操作的风险； 7、康复快:术后次日可下地活动, 降低患者费用. 8、病人满意度高: 立即缓解疼痛,大小便自理,护理简单口服抗生 素即可,可行门诊手术；皮肤切口仅5--7mm，符合美学观点。 9、扩展范围广:结合经皮固定技术,可微创方式完成脊柱滑脱与不 稳的融合及固定；此基础平台易于扩展至颈椎椎间盘内窥镜手术。 该套系统可常规处理脊柱结核和肿瘤活检,椎间孔镜翻修手术.
椎间孔镜手术的不同入路选择策略PPT演示幻灯片PPT78页
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
椎间孔镜技术两种手术入路在治疗单节段退行性腰椎管狭窄症中的临床应用比较
椎间孔镜技术两种手术入路在治疗单节段退行性腰椎管狭窄症中的临床应用比较【摘要】目的：研究并探讨对单节段退行性腰椎管狭窄症（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）患者采用两种椎间孔镜手术入路的治疗效果。
方法：将单节段DLSS患者68例分成观察组和对照组，分别给予经椎间孔入路与经椎板间入路，对比两组的手术时间、ODI指数以及手术优良率。
结果：观察组的手术时间、ODI指数以及手术优良率与对照组相比，无显著差异，P均＞0.05。
结论：在单节段DLSS患者的椎间孔镜手术治疗过程中，两种手术入路均能够有效缓解患者痛苦。
【关键词】单节段DLSS；椎间孔镜技术；两种手术入路；治疗效果目前椎间孔镜手术在腰椎间盘突出症的临床治疗中获得了较好的效果，但在单节段DLSS的治疗中是否能够改善患者症状、是否能够实现双侧减压、是否会继发腰椎不稳等都还是存在一定的争议[1]。
在本次研究中，对单节段DLSS患者采用两种椎间孔镜手术入路，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取在本院就诊时间为2020年1月－2022年12月的单节段DLSS患者共68例，随机分为观察组和对照组，其中观察组34例，男20例，女14例；年龄39~71岁，平均（54.3±4.5）岁。
对照组34例，男21例，女13例；年龄38~70岁，平均（54.1±4.7）岁。
两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法观察组给予经椎间孔入路：患者取侧卧，定位病变节段并消毒铺巾，距脊柱正中线旁开11.0 ～ 13.0cm，使用2%利多卡因配置生理盐水对关节突关节、筋膜进行局部浸润麻醉，5分钟后对病变节段的上关节突上部进行穿刺，逐层扩张，做一次椎间孔成型放入椎间孔镜，在镜下对硬膜囊的肥厚黄韧带以及突出物进行清除，并对骨化或增生的后纵韧带进行切除。
对照组给予经椎板间入路：患者取俯卧位，定位病变节段并消毒铺巾，距脊柱正中线旁开0.8 ～ 1.0cm，使用2%利多卡因配置生理盐水对关节突关节、筋膜进行局部浸润麻醉，5分钟取穿刺针对黄韧带进行穿刺，逐层扩张并放入椎间孔镜，在镜下对同侧黄韧带进行处理，暴露神经根的硬膜囊、腋下部位和肩上部位，对突出的椎间盘进行摘除。
L5／S1椎间盘突出症的经皮椎间孔镜入路选择
L5／S1椎间盘突出症的经皮椎间孔镜入路选择腰椎间盘突出症是常见疾病，以L4/5和L5/S1多发，随着经皮脊柱内窥镜技术发展，微创治疗腰椎间盘突出症有了革命性的突破。
以后外侧方入路为代表的经皮腰椎间孔镜，通过磨除部分上关节突，扩大椎间孔直达突出物靶点，可以在直视神经根的情况下清除突出物，效果确切。
最近又用同样的内窥镜，通过脊柱后方入路，经椎板间隙，穿过黄韧带，直达突出物靶点，也可以在直视神经根的情况下清除突出物[1]。
本文将2012年8月～2014年7月140例L5/S1椎间盘突出症内窥镜下治疗方法进行分析，对后外侧椎间孔入路及椎板间入路的适应症进行探讨。
1资料与方法1.1一般资料病例纳入标准：①以下肢神经根性症状为主，或伴有腰痛；②术前CT、MRI检查为L5/S1椎间盘突出，且与患者症状体征相符；③经过正规保守治疗无效、突出物巨大、疼痛剧烈、已经出现神经根损害表现者。
排除标准：①诊断不明的腰腿痛；②腰椎滑脱、椎弓根崩裂；③中央骨性椎管狭窄；④非腰椎间盘突出引起神经根症状的患者；⑤有神经、精神疾病、身体状态差不能够耐受手术者。
本组140例患者中男78例，女62例；年龄15～81岁，平均39岁；病程1～120 个月，平均21.3个月。
症状表现为单侧下肢疼痛、发麻为主为96例，双侧下肢疼痛、发麻为主12例；单侧下肢麻木及感觉减退为主23例，双侧下肢麻木及感觉减退为主9例；伴有腰痛52例，不伴有腰痛88例。
椎间盘突出类型：中央型12例，旁中央型（突出物位于神经根腋下）28例，侧方型（突出物位于神经根正下方或者肩上）70例，椎间孔型7例，椎间孔外侧型8例；向下脱垂游离12例，向上脱垂游离3例。
合并有部分钙化、小关节增生内聚侧隐窝狭窄、椎体后缘骨质增生者43例。
以前有过L5/S1椎间盘手术史，复发者9例。
1.2手术方式选择及手术过程根据患者髂嵴高度及L5/S1椎板间隙的宽度，选择经后外侧椎间孔入路及后方椎板间入路。
椎间孔镜入路
病例 8
病例 8
技术优势
n 局部麻醉,神经损伤和血栓形成的风险极低
我们尝试使用低浓度硬膜外麻醉进行该手术，收到良好 效果
n 微侵袭,出血和感染几率低 n 平均8周恢复正常工作 n 迅速缓解疼痛 n 术后疼痛轻微 n 直接摘除病变组织 n 病人舒适度极高
注意事项
初期不要从L5-S1开始入手 术前做椎间盘造影 合并有脊柱侧突的椎间盘手术相对困难,注意病例
在导针和导管引导下扩孔
小关节突
P.art.sup.
神经根
P.tr.
三级套管扩张
小关节突扩孔
射频的应用
作用于纤维环
收缩突出的髓核
止血
病例 1
病例 1
病例1
病例 2
病例 2
病例 2
病例 3
病例 3
病例 4
病例 4
病例 4
病例4
病例 5
病例 5
病例 6
病例 6
病例 7
病例 7
n Difficult intradiscal access 进入椎间盘困难
n Exiting root proximity 靠近外侧神经根
YEUNG RÜTTEN
HOOGLAND
Local anesthesia 局部麻醉
Local anesthesia 局部麻醉
Advanced needle placement
Easy technique
先进的穿刺设备
Extradiscal approach
技术容易
Extradiscal approach
盘外入路
Easy needle placement 盘外入路
Progressive dilatation
经皮椎间孔镜下治疗L_5S_1腰椎间盘突出症的手术入路选择
论
善 ・
Ｊ ｅＲｓ ｅ２ １ ｏ４ Ｎ． ｄ ｅＤ １， １０ ｏ２ Ｍ ， ｃ０ Ｖ ． １
经 皮 椎 间 孔 镜 下 治 疗 Ｌ １腰 椎 间 盘 ５ Ｓ
突 出症 的手 术 入 路选 择
习家智 林 欣 潘 海 涛 王 磊 崔 维 曾 峥
摘 要 目的 比较 在 椎 间孔 镜 下 后 方 腰椎 板 问 入 路 和 侧 后 方 椎 间 孔 入 路 治 疗 腰 椎 问 盘 突 出 症 的特 点 和 适 应 证 。方 法
ｔｏ ｒ ｒ ａｅ ｒ ｎ ｆ ｒ ｍｉ ｌｍｉ ｒｅ ０ ｃ ｐｉ ｉｃ ｃｏ ｙ ｔ ｅ ｈ ｑ ｆｉ ｔ ｒａ ｎ ｒａ ｈｅｔａ ｓｏ ａ ｎ ｌａ ｐ ｏ ｃ ｉｎ ｗｅ ｅ ｔｅ ｔ ｄ ｂｙｔａ ｓｏ ａ ｎａ ｃ ｏ ｎｄ ｓ 。 ｃ ｄｓ ｅ ｔ ｍｙ ｂ ｈｅｔ ｃ ｎｉｕｅｏ ｎ ｅ ｌｍｉ ａ ｎｄ ｔ ｒ ｎ ｆ ｒ ｍｉ ａ ｐ ｒ ａ ｈ． Ｔｈ ｕｒ ｅｓ —
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对比经皮椎间孔镜手术中不同入路方案治疗腰5 骶1 椎间盘突出症价值
·临床研究·对比经皮椎间孔镜手术中不同入路方案治疗腰5/骶1椎间盘突出症价值王强（张家口市第二医院 脊柱外科，河北 张家口 075000）0 引言腰5/骶1椎间盘突出症在临床上比较常见，临床上常采取内窥镜治疗，由于经皮椎间孔镜不需要切开肌肉、切除椎板及小关节突，不需要牵拉硬膜囊、神经根，因此创伤更小，能够降低神经损伤风险。
同时，该部位解剖学结构特殊，横突肥大，椎间孔较小，且髂脊位置较高，因此，在选择手术入路时，应格外重视其安全性[1]。
本文将对腰5/骶1椎间盘突出症患者分别采取两种入路，并分析其治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料。
选取2017年3月至2019年2月，到我院进行治疗的50例腰5/骶1椎间盘突出症患者，所有患者均经过CT、MRI等影像学检查，结合病史及临床体征得到明确诊断，保守治疗无效，临床症状严重，需要进行手术治疗。
排除标准：①碘过敏患者；②合并精神疾患患者；③合并严重造血性疾病患者；④合并重要脏器功能障碍患者等。
根据手术入路不同，将其分为两组。
观察组25例，男性16例，女性9例，年龄34-65岁，平均（46.82±7.74）岁。
对照组25例，男性14例，女性11例，年龄31-64岁，平均（46.23±7.18）岁。
1.2 方法。
所有患者均采取侧卧位，进行局部麻醉，观察组患者选择后路椎板间入路，在C臂X线机辅助下，定位病变节段并进行逐层穿刺，操作时应注意观察患者的疼痛情况，尽量避免神经损伤，进行造影染色以及诱发实验，观察髓核造影情况。
退出穿刺针，沿导丝置入扩张套管，逐级扩张直至直径达到7.5 mm，将视野内絮状软组织清除，方便观察间盘组织，将病变髓核组织切除，残存髓核组织使用可屈双极电极消融，进行直腿抬高试验，判断疗效。
对照组患者选择侧后方椎间孔入路，根据手术影像检查结果，设计穿刺路径及“皮肤窗”，确定穿刺方向、角度，使用22号穿刺针进行穿刺，直到针尖到达棘突联线中心，于间隙中后1/3位置进行髓核造影，逐渐置入扩张套管，与观察组操作一致，确定工作套管不超过棘突中线，位于侧后方位，将病变髓核组织清除，直到可见神经根及后纵韧带周围脂肪，必要时可将套管向深处推进或退出，将游离髓核组织使用髓核钳取出，残留部分进行消融处理，直到蓝染髓核组织完全清除。
三种入路在椎间孔镜手术中的运用
三种入路在椎间孔镜手术中的运用作者：刘文炜祝国华念吉文等来源：《中国实用医药》2015年第05期【摘要】目的比较椎板间、TESSYS以及YEUNG氏这三种不同入路方式在椎间孔镜手术中的应用效果。
方法 130例腰椎间盘突出症患者，按手术入路的不同分为椎板间组（椎板间入路， 43例）、TESSYS组（TESSYS入路， 47例）和YEUNG氏组（YEUNG氏入路，40例），比较治疗优良率。
结果椎板间组、TESSYS组以及YEUNG氏组患者的治疗优良率分别为86.05%、89.36%以及87.50%，两两比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
结论腰椎间盘突出症需要结合病变部位的解剖关系确定入路，选择合适的手术方法，以确保治疗效果。
【关键词】入路方式；腰椎间盘突出症；穿刺腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation， LDH）在临床上较为常见，开放性手术是腰椎间盘突出症的最常治疗方法。
随着微创技术的不断进步，该病的治疗方法也逐渐增多[1]。
本文选择本院收治的130例腰椎间盘突出症患者进行回顾性分析，以此对椎板间、TESSYS以及YEUNG氏这三种不同入路方式在椎间孔镜手术中应用效果的不同进行比较，现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料本组选择本院2012年8月～2014年7月收治的130例腰椎间盘突出症患者作为研究对象进行回顾性分析，所有患者均经超过3个月的保守治疗无效后进行手术，术前均经过MRI以及腰椎CT检查确定突出部位以及程度，并据此确定手术入路。
根据患者手术入路的不同分组，共分为椎板间组、TESSYS组以及YEUNG氏组。
椎板间组共43例，男31例，女12例，年龄19～74岁，平均年龄（44.5±6.0）岁。
TESSYS组共47例，男28例，女19例，年龄20～73岁，平均年龄（45.0±5.6）岁。
YEUNG氏组共40例，男25例，女15例，年龄20～75岁，平均年龄（44.8±5.8）岁。
椎间孔镜手术入路
椎间孔镜手术如何选择入路方式
洪强椎间孔镜，与您快乐分享椎间孔镜脊柱微创技术是一套完善和成熟的技术，在病人完全清醒状态下手术。
对不同的患者行椎间孔镜手术有不同的入路方式。
对于椎间孔镜手术如何选择入路方式，洪强椎间孔镜临床带教专家分享如下：
①后路腰椎间盘髓核摘除术式，适用于CT病理学分型为隆起型和脱出型以及
髓核无远处游离的青壮年破裂型椎间盘突出患者。
②在侧后方椎间孔入路椎间孔镜下行髓核摘除，神经根管扩大，适用于CT病
理学分型为严重椎管狭窄型的腰椎间盘突出症；老年人中央型腰椎间盘突出并椎体后缘骨赘形成，双侧侧隐窝狭窄的腰椎间盘突出症患者。
③后路小关节内缘入路的适应症为：a：合并局限性中央椎管骨性狭窄的腰椎
间盘突出症患者；b：合并双侧侧隐窝狭窄且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；c：双侧哑铃状突出且有双侧神经根性症状的腰椎间盘突出症患者；d：椎间孔内型腰椎间盘突出症患者。
④侧后方椎间孔入路适应证为单节段的外侧型突出，对于单侧或多间隙突出伴
有同侧腰椎管、侧隐窝狭窄或同侧骨赘形成者也可采用正中旁路。
椎间孔镜手术入路方式的选择，很大程度上决定椎间孔镜手术的效果，是初学者掌握椎间孔镜技术的精髓所在，需要强大的理论基础和临床穿刺经验。
洪强椎间孔镜·技术培训基地独特的教学模式及先进的设备基础，是学习椎间孔镜技术的成功选择！。
两种不同入路椎间孔镜技术治疗L4,5椎间盘突出症
中国骨伤 2019 年 10 月第 32 卷第 10 期 China J Orthop Trauma，Oct．2019，Vol．32，No．10
·临床研究·
两种不同入路椎间孔镜技术治疗 L4，5 椎间盘 突出症
林海，张世民，吴冠男，靳蛟，刘昱彰 （中国中医科学院望京医院脊柱一科，北京 100102 ）
2．68）月 ；16 例 采 用 经 皮 内 镜 椎 板 间 入 路 椎 间 盘 切 除 术 （PEID），男 7 例 ，女 9 例 ，年 龄 （42．25±15．89）岁 ，病 程 （2．90±
3．02）月。 统计分析两组术前、术后 3 d、术后 3 个月、术后 6 个月时 VAS、ODI，并采用改良 Macnab 标准评估临床疗效。
结果：48 例患者顺利完成手术治疗，且均获得随访。 两组患者性别、病程、随访时间比较差异无统计学意义（P＞0．05）；
PETD 组年龄（60．22±16．55）岁高于 PEID 组（42．25±15．89）岁（P＜0．05）。 PETD 组中，高龄患者（70 岁以上）10 例，非游离
型 （24 例 ）多 于 游 离 型 （8 例 ），肩 上 型 （27 例 ）多 于 腋 下 型 （1 例 ）和 腹 侧 型 （4 例 ），5 例 外 侧 型 和 2 例 极 外 侧 型 均 采 用
【摘要】 目的：分析经椎间孔入路与椎板间入路椎间孔镜技 术 治 疗 L4，5 椎 间 盘 突 出 症 的 临 床 疗 效 、适 应 证 、手 术 要点。 方法：对 2016 年 11 月至 2018 年 6 月采用椎间孔镜技术治疗 L4，5 椎间盘突出症的 48 例患者进行回顾性分析。 其 中 ，32 例 采 用 经 皮 内 镜 椎 间 孔 入 路 椎 间 盘 切 除 术 （PETD），男 17 例 ，女 15 例 ，年 龄 （60．22±16．55）岁 ，病 程 （2．18±
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技术优势
TESS技术在硬膜外腔直接对致压物切除，达到 神经根有效减压，因此该技术在挑战传统开放手 术的同时，也颠覆一些微创技术。 1. 与开放手术的可比性； 2. 与脊柱后路镜（ＭＥＤ）的可比性； 3. 与其它微创方法的可比性； 4. 前瞻性与延续性：在不远的将来镜下技术将更 加广阔（如各种镜下内固定系统），更容易被患 者所接受。微创脊柱外科手术模式向可视、精确、 精细、向智能化转变，微创外科化必将成为21世 纪的主旋律。
椎间孔镜及其组件
骨钻系统
பைடு நூலகம்解剖复习
安全三角工作区入路与椎间孔入路的解剖区别
12~14cm
神经根走行及毗邻关系
经椎板 开窗显 露行走 根
椎板狭部 开窗显露 出孔根
髓核
硬膜囊 行走根
纤维环 出孔根
上关节突
解剖复习
椎间孔是节段性脊 神经出椎管及供应 椎管内软组织和骨 结构的血管及神经 分支进入的门户。
L5-S1定位：正位透视下标定髂嵴最高点连 线至L5-S1椎间盘上缘的水平线，侧位下标 定一条经S1上关节突至S1椎体后上缘的侧 位线，两条直线的交点为穿刺点，穿刺的方 向为S1的后上缘。 麻醉：以1%的利多卡因逐层至上关节突肩 部。
2. 皮肤切开一7-8mm切开至皮下。 3. 植入导丝，拔出穿刺针。 4. 沿导丝分别套入3.0mm和6.2mm扩张管至上关 节突。 5. 沿导丝套入TOMShidi针，拔出导丝，插入针 芯，锤击，使针尖进入上关节突2mm。拔出针 芯，再次植入导丝，拔出TOMShidi针。
椎间孔的解剖：
1、椎间孔为侧隐窝外侧的骨 性通道，由4壁2口组成。 上壁：为上位椎弓根下缘； 下壁：为下位椎弓根的上缘； 前壁：从上到下分别为上位 椎体的后外下缘，椎间盘的 后外缘和下位椎体的后外上 缘，三者之间高度比上位椎 体占据最多，下位椎体最少， 椎间盘居二者之间； 后壁：上下小关节突前面。
内口：硬膜嚢、行走神经根外缘及相邻椎 弓根内缘连线 外口：与周围组织关系复杂，上下为横突 根部上下缘，前为安全三角区域，后为多 裂肌筋膜覆盖的骨纤维孔。 上孔：位于椎体与关节突之间，前后径最 宽处为9.0mm，内有节段性神经根，腰骶 动脉的椎管内支及椎静脉上支通过。 下孔：最窄处约3.0mm左右，内有椎静脉 下支通过。
手术流程
椎间孔入路
X-线透视下定位划线 局麻穿刺 穿刺 针定位 扩张通道 逐级扩大椎间孔 植入工作套管 放入内窥镜持续水冲洗 钳夹髓核 神经探查 修整纤维环 缝 合切口
1. 定位及麻醉：
患者俯卧或侧卧位。 定位：C型臂X线机正位透视下标定腰 椎棘突中线，经椎间盘下缘划一条水平 线，侧位透视下沿椎间隙倾斜方向/间 盘轴标定一条侧位线，两条线的交点即 为穿刺点（适用于除L5S1以外的腰椎定 位线）。
疗效 优点及不足
疗效：国外文献报告术后31个月随访，优良率81.4%。
国内报告88.4%~95%左右，对于病史短，年龄轻，无 病中病，疗效更佳。优良率与严格掌握手术适应症及手术 的熟练程度、对该技术理念的理解成正相关。
优点：直接减压、量化、安全、创伤轻、出血少、恢复
快、疗效可靠、并发症少。
不足：
1. 学习曲线陡直。观看手术的感觉和实际操作反差甚大。 2. 开放手术存在的并发症该技术均可能发生。 3. 资料统计：有1%的感染率，近期有4%的复发率。远 期＜2%。
三、 2003年德国Hoogland教授等针对YESS技 术的不足，并在YESS技术基础上发明THESSYS 系统/技术（Thomas Hoogland Endoscopic Spinal System，TESS技术），通过切除部分关 节突关节进入硬膜外腔，自硬膜外腔向椎间盘内 依次切除椎间盘组织（outside–in由外向内技 术)。此技术切除关节突后不受关节突关节遮挡， 可对受压的神经根直接进行减压，因此、更适于 巨大突出、脱出、游离者，疗效也更加确切。
2、椎间孔内有许多韧带，包括横突上韧带、 椎孔下韧带、体横韧带等。 正常情况下这些韧带对神经根和血管起 保护作用。当腰椎发生退变时，这些韧带 的形态和位置发生变化、以及水肿、瘢痕、 钙化等造成神经和血管受压，引起腰腿痛。
3、椎间孔在腰椎动态情况下会发生变化。 即前屈增大，后伸变小（变化比15%）， 当椎间孔高度≦15mm以下时（正常 20mm），椎间盘高度≦4.0mm以下时（成 人正常9mm），将造成神经根压迫。
椎间孔镜技术发展史
一、1975年Hijikata等率先采用经皮穿刺经安全 三角区进椎间盘内髓核切除，非直视下间接神经 根减压（盘内减压技术）。 二、1997年yeung等研制出了脊柱内镜手术系统， 形成了YESS技术，真正实现了经皮内窥镜下腰椎 间盘髓核摘除术（Perculaneous Endoscopic Lumbar Discectomy, PELD）。此技术入路经 由安全三角区进入椎间盘，因不经硬膜外腔，所 以、操作相对安全、简单，自椎间盘内向外切除 椎间盘组织（inside –out由内向外技术）。此技 术由于受上关节突关节遮挡，不能对受压神经根 进行直接减压。
手术纳入标准
适于各种类型的腰椎间盘突出症（极外 侧突出型、托出型、游离型、巨大型、 骨化形成等），有明确的根性压迫症状 为最佳手术适应症。 椎间孔狭窄（小关节突增生、内聚、外 侧黄韧带肥厚下陷） 椎体后缘骨刺。 椎间盘感染。
手术排除标准
重要脏器功能不全及有出血倾向 神经元性疾病。 孕妇 精神异常者 中央性骨性椎管狭窄症 腰椎Ⅱ°以上滑脱
椎间孔镜手术的不同入路 选择策略
概述
腰椎间盘突出症是一种最常见的疾病。 骨科开放手术 微创介入方法（间接减压）： 臭氧髓核化学溶解疗法、经皮激光椎间盘减压术、 射频热凝术、双极水冷射频、盘内电热凝术、低温 等离子消融术、微旋切术 微创手术方法（直接减压）： 椎间盘镜技术(Microendoscopic Discectomy, MED) 椎间孔镜技术(Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy, PTED)