垂体瘤手术发展史
手术操作分类概念及发展史
直肠部分切除术 48.692
直肠环切术
48.694
•
肠吻合术 NOS （吻合部位不明确）
小肠-大肠吻合术 45.933
降结肠-直肠吻合术 45.943
手术操作分类概念及发展史
NEC：未在他处分类。NEC的出现表示当缺少手术
具体方式、手术具体部位、手术入路等资料时方 可用此编码。(出现在个别手术名称后)
手术操作分类概念及发展史
并不是所有手术入路都不必编码，而
是根据其对临床的研究意义，对临床有研
究意义者则不能省略编码。
例如: 经额垂体瘤切除术
07.611
经蝶窦垂体瘤切除术 07.612
经蝶鼻内镜垂体瘤切除术 07.622
手术操作分类概念及发展史
第二节 ICD-9-CM-3编码操作方法
手术编码的操作方法与疾病编码方法 是相同的。
手术操作分类概念及发展史
类目表排列规律：
• 每节下类目的划分有一定规律。大致按下列顺序排列： • 切开术排在最前，如探查、穿刺。其后为诊断性操作：分
开放性活检、闭合性[经皮][针吸]活检、内窥镜检查和活 检； • 接着是（病损）切除术、破坏术、切断术、吻合术、腔镜 手术、闭合性[经皮]介入操作治疗 瘘管不包括在病损中，单提出来放在瘘管修补术、闭合术 或切除术里 • 修补术、整形术、成形术、缝合术 • 移植术、重建术、复位术 • 粘连松解术 • 其他手术
• 2、查找编码 （1）数据库查找方法：根据手术操作名称结合疾 病性质和治疗目的确定属于哪一类系统或部位的 手术之后，在此区间进行拼音首字母模糊查询
• （2）手册查找法：根据手术操作名称及解剖系统 确定编码区域，结合疾病性质、术式利用排查法 进行查找
手术操作分类概念及发展史
7 垂体腺瘤手术
请绘图：图7-1至图7-7；第8页图7-9；第14页图7-14至图7-167 垂体瘤手术经鼻-蝶窦入路垂体瘤切除术………………………………………………王汉东李杰经筛-蝶窦入路垂体瘤切除术………………………………………………王汉东李杰经额下入路垂体瘤切除术…………………………………………………王汉东李杰经翼点入路垂体瘤切除术…………………………………………………王汉东李杰经额下-蝶窦入路垂体瘤切除术……………………………………………王汉东李杰空蝶鞍填塞术………………………………………………………………王汉东李杰概述垂体腺瘤是常见的颅内良性肿瘤，人群发病率约1/10万一7/10万，占颅内肿瘤的10%一15%，尸检发现率为10%一25%，近年来发病率呈上升趋势。
CT和MRI的出现以及内分泌诊断技术的提高使垂体腺瘤的诊断不再困难，但对于垂体腺瘤的治疗仍是神经外科和颅底外科研究的热点问题之一。
垂体腺瘤与颅内其他肿瘤相比有其明显的特殊性:①解剖位置的特殊性。
垂体腺瘤既位于颅内，又位于颅底蛛网膜、硬膜外，与蝶窦腔仅隔一层约lmm厚的鞍底骨质。
这决定了垂体腺瘤切除手术既可经颅内，又可经颅外完成。
②功能的特殊性。
垂体作为人体内最重要的内分泌器官，当发生肿瘤时，病变虽在局部，但多数患者首先表现为内分泌系统的全身症状。
只有当瘤体增大至一定程度后形成对周围组织结构的压迫和侵袭，才表现出局部症状，如压迫垂体、视交叉、下丘脑、海绵窦等，产生相应症状。
因此垂体腺瘤的治疗既要解决局部肿瘤压迫，又要达到对全身内分泌功能的改善。
③病理性质的特殊性。
垂体腺瘤虽然一直被划归良性肿瘤范围，但它具有明显的侵袭性，这种介于良恶性之间的病理特性，要求在垂体腺瘤的治疗中既要达到近期的良性结果—最大限度地保留和改善受累器官的功能，又要争取远期的良性结果—尽可能减少肿瘤复发。
目前显微外科手术切除肿瘤是治疗垂体腺瘤的主要手段。
目的是解除肿瘤压迫、消除激素过度分泌、保留或恢复正常的垂体功能、抑制肿瘤复发。
世界神经外科发展史
世界神经外科发展史在古代埃及文明中，人们已经尝试通过创伤手术来治疗一些神经系统疾病。
例如，他们会用热铁烧伤患者的肩膀来治疗脑瘤。
然而，当时的神经外科手术极其危险，生存率也很低。
在古希腊和古罗马时期，由于希波克拉底和盖伦等医学家的努力，神经外科开始逐渐发展起来。
他们对神经系统的结构和功能有了更深入的了解，并通过头盖骨和脑膜的研究，寻找治疗神经系统疾病的方法。
在中世纪，神经外科的发展几乎停滞了。
医学的进步受到了宗教的限制，很少有人进行创新的研究。
直到文艺复兴时期，随着新的科学思想的兴起，神经外科才得到了一些进展。
随着解剖学的进步，人们对神经系统的了解越来越深入。
1848年，神经科学家路易斯·唐纳路曼发现了脑组织的电刺激效应，这是神经外科手术重要的里程碑之一、这项发现使得医生们能够精确地定位和刺激特定的神经，从而改善手术治疗的效果。
19世纪末和20世纪初，神经外科经历了一次革命性的变革。
1895年，医学家威廉·韦斯蒂提出了开颅的方法，通过切开头骨来直接处理患者的神经问题。
这项技术的引入大大提高了手术的安全性和成功率。
在20世纪上半叶，神经外科手术的发展取得了巨大的进步。
20世纪20年代，医生们开始尝试使用X射线来定位和引导手术切口。
1930年代，电子显微镜的发明使得医生们能够更清晰地观察手术操作的细节，提高了手术的准确性。
随着神经科学的发展，神经外科在20世纪下半叶取得了重大的突破。
1950年代，医学家首次成功移植了神经组织。
20世纪60年代，计算机技术的应用使得神经外科手术更加精确和安全。
1980年代，微创手术技术的发展使得手术切口更小，恢复时间更短。
21世纪初，神经外科手术发生了一次革命性的变革。
通过利用图像导航技术、三维可视化和机器人辅助手术等先进技术，医生们能够更加准确地定位和处理神经问题。
这些技术的应用使得手术更加精确，伤害更小，恢复时间更短。
总结而言，世界神经外科的发展史可以追溯到古代，但现代神经外科手术技术的发展主要集中在20世纪。
中国神经外科发展史
中国神经外科发展史引言：神经外科是一门专注于治疗神经系统疾病和创伤的医学领域。
在中国，神经外科的发展经历了漫长的历史和不断的进步。
本文将回顾中国神经外科发展的重要阶段和里程碑事件，以展示中国神经外科在不同时期的发展情况。
一、起步阶段：20世纪初，中国神经外科起步较晚。
当时，由于医疗条件的限制和知识的匮乏，神经外科的发展十分缓慢。
直到1920年代，随着国内外医疗技术的引进和专业人才的培养，中国神经外科逐渐迈入了新的发展阶段。
二、培养专业人才：在中国神经外科发展的初期，人才培养是一个关键问题。
为了解决这一问题，中国开始派遣年轻医生到国外学习神经外科手术技术。
20世纪30年代，第一批在国外学成归来的神经外科医生开始在国内开展神经外科手术，并积极推动神经外科的发展。
三、建立专业机构：中国神经外科的发展得益于专业机构的建立。
1948年，中国第一个神经外科学会成立，标志着中国神经外科正式独立出来。
此后，神经外科学会的建立为神经外科专业的发展提供了重要的平台，促进了学术交流和专业技术的提高。
四、技术进步：中国神经外科在技术上的进步也为其发展做出了重要贡献。
20世纪50年代，中国开始开展脑肿瘤手术，这一技术的突破使得以往难以治疗的脑瘤病人有了新的希望。
此后，随着医疗技术的不断进步，中国神经外科在脑血管疾病、颅内压增高等疾病的治疗方面也取得了显著的成就。
五、学术交流与合作：中国神经外科的发展离不开与国际学术界的交流与合作。
中国神经外科医生积极参加国际学术会议，与国外专家交流经验，学习最新的治疗技术。
同时，中国也积极邀请国外专家来华讲学，为中国神经外科的发展提供了重要的支持。
六、技术创新：近年来，中国神经外科在技术创新方面取得了巨大的突破。
神经导航手术、微创手术和三维重建技术等新技术的应用，使得神经外科手术更加精确和安全。
此外，中国科学家还在神经干细胞研究、深部脑刺激等领域取得了重要的科研成果。
七、未来展望：随着医疗技术的不断进步和专业人才的培养，中国神经外科有望在未来取得更大的发展。
高级专业技术资格答辩试题(神经外科)
【转贴】济南军区卫生系列评审高级专业技术资格答辩试题（神经外科）001简述腰穿的临床意义及禁忌症。
002穿刺放脑脊液通常有哪几个穿刺部位？颅内高压的病人如何选择穿刺部位? 003脑室外引流适于哪些情况？004简述脑室引流应注意哪些事项？005为什么磁共振检查是诊断脊髓病变的首选方法？006简述正常和高颅压情况下颅内容积的代偿调节。
007简述颅内压增高的病理因素。
008简述脑水肿的发病机制。
009何谓小脑幕切迹疝？其主要临床表现有哪些？010何谓枕骨大孔疝？常见的症状体征有哪些？011临床上视神经乳头水肿同视乳头炎如何鉴别？012小脑桥脑角综合征有哪些临床表现?有何临床意义？013何谓去大脑强直和去皮层强直？病损部位及临床意义是什么？014简述锥体束损害与锥体外系疾病的临床鉴别要点。
015脊髓半侧损伤综合症主要表现有哪些？常见原因是什么？016何谓交叉性瘫痪？述其病变定位及临床意义。
017为什么瞳孔对光反应和角膜反射能反映脑干受损患者病情的轻重？018试述高血压脑出血时常见的偏瘫症特点。
019何谓隐匿型脑血管畸形？其临床特点是什么？020化学性脑膜炎的临床特点及防治措施各是什么？021简述三叉神经痛的病理生理短路学说。
022简介我国于1978年制定的颅脑伤分类标准。
023简述格拉斯哥昏迷（GCS）评分方法及临床意义。
024原发性和继发性脑损伤的临床特点各是什么？025何为加速性颅脑损伤？简述其特点。
026何为减速性颅脑损伤？简述其特点。
027重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因及防治措施各有哪些？028颅脑外伤后癫痫发生的可能机制是什么？029简介颅脑伤后癫痫的外科治疗。
030简介下丘脑损伤时可能出现并发症的原因。
031简述重型颅脑损伤后血糖升高的原因。
对预后有何影响？032简述肾上腺糖皮质激素治疗脑损伤、脑水肿的作用机制。
033外伤性颈内动脉海绵窦瘘的形成原因是什么？简述其临床表现。
034简介硬膜外血肿的出血来源。
手术讲解模板：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术步骤：
层而在内外两层间进行分离，则可误入静 脉窦内造成出血。硬脑膜切口边缘电凝后 可收缩成圆形。一般正常垂体与硬脑膜无 粘连，两者间容易分离，在显微镜下垂体 被膜稍有闪光，容易辨认。垂体微腺瘤 （Ⅰ级）生长于垂体内，未突破垂体被膜， 硬脑膜切开时仍保留硬脑膜下间隙，垂体 表面被膜完整，仅在靠近肿瘤处
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术步骤： 。分离鼻中隔粘膜-骨膜层亦可以从左侧 鼻孔进行（图4.3.1.2.1-7A～G）。
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术步骤：
（2）进入蝶窦：完成上述操作后，便可开始在显微镜下操作。用骨凿或 微型钻切除部分骨性鼻中隔，看清蝶窦前壁及犁骨隆突。将粘膜-骨膜层从 蝶窦前方骨面向外剥离，在上方中线两侧1至数毫米处可见蝶窦开口，于 其下方用骨凿或微型钻打开蝶窦腹侧的前壁骨质便可进入蝶窦。
手术禁忌： 3.蝶窦气化过度，视神经与颈内动脉可暴 露在蝶窦粘膜下，术中易致损伤。
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
手术禁忌：
4.冠状位CT扫描见鞍上与蝶鞍内的瘤块呈 哑铃状，示鞍隔口较小，经蝶窦手术不易 达到鞍上，且鞍内瘤块切除后，鞍上瘤块 不易在颅内加压时降入鞍内。
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
经蝶窦入路垂 体腺瘤切除术
手术资料：经蝶窦Байду номын сангаас路垂体腺瘤切除术
经蝶窦入路垂体腺瘤 切除术
科室：耳鼻喉科 部位：鼻子 麻醉：全麻
手术资料：经蝶窦入路垂体腺瘤切除术
概述：
垂体瘤的手术途径曾有许多变更，大体上 可分为经额颞开颅与经蝶窦入路两种。其 中经蝶窦入路始于Schloffer（1906）， 同年Hirsch采用鼻小柱切口，经鼻中隔蝶窦入路；1911年Chiari创用经典的眶旁 切口，经筛窦-蝶窦入路；此3种入路采用 者众多。Cushing于1907～
手术的发展史
手术的发展史手术的发展史可以追溯到古代文明时期，经历了许多重要的里程碑。
以下是手术发展史的一些关键阶段：1. 古埃及时期（约公元前3000年）：古埃及人已经开始进行一些基本的外科手术，如创伤处理、骨折复位和牙科手术。
2. 古希腊时期（约公元前460-370年）：古希腊医生希波克拉底（Hippocrates）对外科手术进行了系统的研究和实践，提出了许多外科手术原则，如无菌操作、最小创伤和自然愈合等。
3. 古罗马时期（约公元前200年）：古罗马医生盖伦（Galen）进一步发展了外科手术技术，如止血、缝合和麻醉等。
4. 中世纪（约公元500-1500年）：在中世纪，阿拉伯医学家对外科手术做出了重要贡献，如阿尔布卡西斯（Abulcasis）编写了《外科手术》一书，详细介绍了外科手术技术和器械。
5. 文艺复兴时期（约公元1400-1600年）：随着解剖学的发展，外科手术技术得到了进一步的提高。
安德烈亚斯·维萨里乌斯（Andreas Vesalius）的《人体结构》一书为外科手术提供了详细的解剖学基础。
6. 18世纪：随着麻醉技术和无菌技术的发明，外科手术进入了一个新的阶段。
1846年，美国医生威廉·T·G·莫顿（William T. G. Morton）成功实施了乙醚麻醉，使患者在手术过程中不再感到疼痛。
7. 19世纪：随着细菌学的发展，法国科学家路易·巴斯德（Louis Pasteur）提出了无菌手术的概念。
英国外科医生约瑟夫·李斯特（Joseph Lister）将这一概念应用于临床实践，大大降低了手术感染的风险。
8. 20世纪：20世纪是外科手术技术飞速发展的时期。
许多新技术和新方法的出现，如腹腔镜手术、机器人手术、微创手术等，使手术更加安全、有效和精确。
此外，器官移植、心脏手术等高难度手术也取得了重大突破。
手术的发展史是一个不断探索、创新和进步的过程。
经鼻蝶垂体肿瘤切除术手术记录
经鼻蝶垂体肿瘤切除术手术记录
一、患者信息
姓名：XXX
性别：女
年龄：52岁
身高：160cm
体重：65kg
诊断：垂体腺瘤
二、术前准备
全身检查：患者无高血压、心脏病等严重全身疾病，手术耐受良好。
头颅CT及MRI检查：明确肿瘤位置、大小及与周围组织的毗邻关系。
术前讨论：确定手术方案，评估手术风险。
术前用药：给予抗生素预防感染，抗焦虑药物缓解紧张情绪。
三、手术过程
麻醉方式：全麻下气管插管，行控制性低血压麻醉。
手术步骤：
（1）常规消毒铺巾，鼻毛备皮。
（2）鼻腔黏膜切开，显露蝶窦前壁。
（3）用咬骨钳咬除蝶窦前壁，暴露垂体窝。
（4）用刮匙及吸引器清除垂体窝内肿瘤组织，注意保护周围正常垂体组织。
（5）用明胶海绵填塞垂体窝，止血。
（6）逐层缝合鼻腔黏膜，术毕。
四、术后处理
密切观察患者生命体征，保持呼吸道通畅。
给予抗生素预防感染，止血药物控制出血。
监测患者激素水平，了解垂体功能恢复情况。
给予营养支持，促进伤口愈合。
五、手术总结
本次经鼻蝶垂体肿瘤切除术手术过程顺利，肿瘤组织切除完整，周围正常垂体组织保护良好。
术后患者生命体征平稳，未出现严重并发症。
将继续密切观察患者病情变化，做好术后护理工作。
垂体瘤
5.遵医嘱合理使用抗生素。
谢谢！
⑴密切观察脑脊液漏部位、色、量、气味，并做好 记录。 ⑵去枕平卧位，使漏口在最高点。 ⑶避免咳嗽、喷嚏等高压气流的冲击，以免加重漏 口损伤。 ⑷勿用力排便，以免颅内压升高，使空气逸入颅内， 引起感染。 ⑸加强口腔护理，以防止经口腔造成颅内感染。 ⑹监测体温，每6小时1次，直至脑脊液漏停止3天 后，及时了解是否有颅内感染。
4.术前1天剪鼻毛，指导病人要练习张口呼吸 并告知必要性。 5.术前嘱病人在床上练习小便，以免术后不 习惯在床上小便而发生尿潴留。
6.交叉配血，以备手术中急需。
术前诊断垂体瘤，考虑垂体腺瘤。 积极完善术前准备于8月28日在全麻下行经 蝶肿瘤切除术，术程顺利。
术后护理问题与诊断： P１：舒适改变 P２：潜在并发症——颅内出血 P３：潜在并发症——尿崩症 P４：潜在并发症——感染
垂体瘤的分类
3.新分类方法：
• • • • • • • • 泌乳素细胞腺瘤：40~60% 生长激素细胞腺瘤：20~30% 促肾上腺皮质激素细胞腺瘤：5~15% 促甲状腺素细胞腺瘤：<1% 促性腺激素腺瘤：罕见 多分泌功能细胞腺瘤：多为PRL+GH 无内分泌功能细胞腺瘤20~35% 恶性垂体腺瘤：很罕见，有争议
• 经口-鼻-蝶入路切除垂体腺瘤已有近一个世 纪的历史。 • 1987年Griffith和Veerapen首次报导了经 单鼻孔直接蝶窦入路显微切除垂体腺瘤 ， 由于其创伤更小，口鼻部并发症更少而深 受患者的欢迎 。
经蝶手术入路指征
• • • • • 适合于绝大多数垂体腺瘤 尤其是微腺瘤 向蝶窦方向生长 卒中及囊性变 蝶窦发育不良甚至 蝶窦炎也并非一定为禁忌症
垂体腺瘤常用手术入路
• 经颅手术
垂体腺瘤的诊断与治疗进展
垂体腺瘤的诊断与治疗进展垂体腺瘤是一种常见的颅咽管区肿瘤，多数为良性。
它来源于位于脑底部的垂体腺细胞，可以分泌过多或过少的激素。
根据其大小和功能特点，垂体腺瘤可分为微腺瘤和巨腺瘤。
随着影像学技术和外科手术等领域的进步，对于垂体腺瘤的诊断和治疗取得了显著进展。
一、诊断进展：1. 影像学诊断：传统的平片检查已经被功能性磁共振成像（fMRI）所取代。
fMRI可以明确显示肿瘤的大小、位置和影响范围，并且能够检测肿瘤是否侵入周围组织，对于鉴别良性与恶性具有较高准确度。
2. 激素水平检测：血液中相关激素水平异常是垂体腺瘤最主要的诊断指标之一。
通过测量抗利尿激素（ADH）、促甲状腺激素（TSH）、生长激素（GH）和催乳激素（PRL）等的水平，可以辅助判断病变的类型。
3. 病理学检查：对于经影像学检查发现的垂体腺瘤，从手术中获取组织标本进一步行病理学检查是必要的。
光镜下观察肿瘤细胞的形态特点、核分裂象和血管侵犯程度可以帮助判断其恶性程度。
二、治疗进展：1. 药物治疗：对于无功能或压迫性垂体腺瘤，尤其是微小者，药物治疗成为首选。
目前常用的药物有硫酸溴隐亭、多巴胺受体激动剂和类固醇激素等。
这些药物能够控制肿瘤生长和减少相关激素分泌，同时也有利于保护视神经。
2. 外科手术：外科手术是治疗垂体腺瘤最彻底有效的方法之一。
通过经经颅道或经鼻道途径进行手术切除肿瘤，可以缓解患者的症状和改善体征。
目前外科手术已经发展到显微神经导航、内窥镜等技术，使手术更加精准和创伤小。
3. 放射治疗：对于未能手术切除的垂体腺瘤或复发的巨腺瘤，放射治疗是常用的选择之一。
主要包括传统放射治疗和适形调强放射治疗。
它通过高能射线破坏肿瘤细胞，达到控制或减少肿瘤生长的效果。
4. 靶向药物治疗：近年来出现了一些针对特定靶点的抗癌药物，这些药物可以干扰垂体腺瘤细胞中关键信号通路，从而实现对肿瘤细胞增殖和分化的抑制。
综上所述，随着医学技术的不断进步，在垂体腺瘤的诊断和治疗方面取得了显著进展。
垂体瘤
垂体微腺瘤的MR表现
①垂体局限性异常信号，T1加权较正常垂体信 号略低，T2加权分界不明显。
②垂体上缘局限性膨隆，垂体柄移位。 ③鞍底向下呈浅弧样凹陷。 ④动态增强早期，正常垂体强化明显，瘤体 不强化或强化轻微。
MR动态延迟增强扫描
• 垂体MRI常规增强扫描时，由于扫描速度较慢，采集 时机难以把握，通常微腺瘤与正常垂体强化近一致。
鉴别诊断
颅咽管瘤：常为囊性或囊实性，多有囊壁钙化，且以 鞍上病变为主，几乎不侵及鞍底。
鞍结节脑膜瘤：为鞍上脑膜肿瘤，可向鞍内生长，类 似垂体瘤，邻近的硬膜强化为其特征性改变。 动脉瘤：病变多在鞍旁，瘤壁常有钙化，瘤内有血流 的区域强化显著。 漏斗星形细胞胶质瘤：肿瘤本身的形态虽与垂体瘤相 仿，但肿块不累及鞍底骨质，部位偏后上。
空蝶鞍综合征：空蝶鞍是指垂体窝内脑脊液充 填，CT不能显示垂体组织，MR垂体明显受压 变扁，呈薄纸样位于垂体窝周围。垂体受压的 部位不同，空蝶鞍的表现各异：1)垂体前叶受 压：垂体前叶明显变扁平。2)前后叶均受压： 垂体柄伸入鞍内，呈“锚征”改变。3)鞍上结 构可向下疝。
• Rathke囊肿：是胚胎Rathke囊的残余，囊壁 有分泌功能，液体增多形成囊肿。CT、MRI 表现：1)垂体前后叶间的囊性病变；2)囊肿 信号与囊液的性质有关；3)增强后无强化。
放射治疗
• 放射性治疗是以控制肿瘤生长和恢复激素水平 为目的的治疗方式，因此常作为手术的辅助治 疗。 常规放射治疗方法包括Ｘ线放疗、直线 加速器Ｘ刀、伽玛刀等。其中以伽马刀立体定 向治疗最为常见。 • 当肿瘤与视神经粘连紧密时，放疗常受到限制。 目前的共识以肿瘤的直径＜３ｃｍ，与视神经 间隔３ ～５ｍｍ为适应证。
垂体瘤
• 垂体分为腺垂体和神经垂体。腺垂体由 Rathke’S囊演变而来，而神经垂体由漏斗演变 而来。腺垂体包括远侧部、结节部和中间部， 神经垂体由神经部和漏斗部组成。垂体借漏斗 连于下丘脑，呈椭圆形，位于颅中窝、蝶骨体 上面的垂体窝内，外包坚韧的硬脑膜。
垂体瘤手术入路(讨论课)
一、经单鼻孔蝶窦手术解剖结构：国人鼻前棘至蝶窦口的距离平均为58.1 mm，至鞍底的距离平均为71.3 mm，垂体窝前后径为～12.7 mm，上下径～9.4 mm，横径～20.3 mm[2]。
蝶窦开口始于蝶筛隐窝，在上鼻甲尾部水平，位于鼻中隔与鼻腔外侧壁之间。
大部分蝶窦开口可直视，部分因较为偏侧或被上、中鼻甲所掩盖，不能直视。
蝶窦中隔多为一个完整的骨性隔，呈矢状位，多不在中线而偏于一侧；少数有2个主隔。
蝶窦外侧壁与视神经和颈内动脉关系密切，视神经管隆突位于蝶窦外侧壁上部，颈内动脉隆突位于蝶窦外侧壁的鞍底下部。
垂体下方的蝶窦顶壁为鞍底，鞍底呈球形隆起或平坦，骨质厚薄不均，前下壁较薄，平均为0.9 mm。
蝶窦两侧为海绵窦，两侧海绵窦间有前、后海绵间窦相连，在鞍底硬膜间可有下海绵间窦，10%的个体前、下海绵间窦融为片状，造成经单鼻孔蝶窦手术时进入困难。
进入蝶窦犁骨或蝶嵴是蝶底中线标记[6，7]。
蝶窦口也是一个重要的解剖标记，术中先探查寻找蝶窦开口。
假设找不到蝶窦开口，则寻找后鼻孔，将扩张器下缘置于后鼻孔上方10~15 mm 处，电凝同侧黏膜裂口并侧翻，推开对侧后鼻中隔黏膜，扩张器推至蝶窦前壁并撑开。
将蝶窦开口黏膜部分剥离扩大，充分显露骨性蝶窦开口及前壁，以蝶窦开口为骨性标志打开蝶窦前壁。
蝶窦前壁开窗时，上界勿超其双侧蝶窦开口连线，以免破坏蝶上筛房，损伤包绕其内的视神经或造成脑脊液鼻漏[8]。
打开蝶窦后显微镜下可见正前方的蝶鞍，确认鞍底及中线位置或肿瘤的中心位置，蝶鞍的开窗范围从鞍结节到鞍底、两侧海绵窦之间，并常以鞍底前壁和下壁转折处为中心。
有时为了彻底切除肿瘤，必须尽量扩大鞍底骨窗以暴露手术视野，但要特别注意把握方向和力度，过度向两侧或向前、向后，均可能造成海绵窦、脑干等重要结构损伤或严重脑脊液漏。
肿瘤切除穿刺鞍底硬膜，确认为非出血性疾病后，“十”字形切开硬膜，电凝边缘止血，此时可见肿瘤。
如为微腺瘤，则需借助术前MRI提示的具体位置予以区分。
脑垂体瘤
脑垂体瘤垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤。
此组肿瘤以前叶的腺瘤占大多数，来自后叶者少见。
据不完全统计，其中PRL瘤最常见约占50-55%，其次为GH瘤20-23%，ACTH瘤5-8%，TSH瘤与LH/FSH瘤较少见。
无功能垂体腺瘤，占20-25%。
垂体瘤约占颅内肿瘤的10%。
垂体瘤大部分为良性腺瘤，极少数为癌。
发病机制垂体瘤的发病机制是一个多种因素共同参与的复杂的多步骤过程，至今尚未明确。
主要包括两种假说：1、下丘脑调控失常机理；2、垂体细胞自身缺陷机理。
前者认为病因起源于下丘脑，在下丘脑的异常调控下，引起垂体功能亢进、增生以致产生腺瘤；垂体腺瘤只不过是下丘脑-垂体功能失调的表现形式之一。
后者则认为是垂体局部因素使垂体细胞功能亢进状态，进而形成腺瘤。
目前越来越多学者支持垂体腺瘤始发于垂体本身，因为下丘脑释放激素的过度分泌，极少引起真正的腺瘤形成，而仅仅是刺激相应垂体内分泌细胞增生及相应激素的分泌增加；垂体微腺瘤切除术显示，术后激素亢进症状迅速缓解，长期随访的复发率较低；组织学研究显示垂体腺瘤边缘并无增生的组织包围，表明垂体腺瘤并非下丘脑激素过度刺激所致。
近年来一些资料对垂体瘤的发生有了更新的认识：垂体瘤是单克隆发生的，即起源于一个原始的异常细胞；因此基因突变可能是肿瘤形成的最根本的始发原因，而下丘脑激素和其他局部生长因子对已转化的垂体细胞的生长和肿瘤的增大及侵润可能起着一定的协同作用。
现基本统一起来，认为垂体瘤的发展可分为两个阶段——起始阶段和促进阶段。
在起始阶段垂体细胞自身缺陷是起病的主要原因，在促进阶段下丘脑调控失常等因素发挥主要作用。
疾病分类1、功能学分类分为功能性垂体瘤和无功能性垂体瘤，据瘤细胞分泌的激素将功能性垂体瘤再进一步分为PRL瘤，GH瘤，ACTH瘤，TSH瘤，LH/FSH瘤及混合瘤和未分类腺瘤等。
此分类法在临床中最为常用。
2、生物学行为分类分为侵袭性垂体腺瘤与非侵袭性垂体腺瘤。
垂体腺瘤概述及治疗
垂体的解剖及生理学
（Anatomy and physiology)
（1）解剖及生理
脑下垂体位于蝶鞍内。呈卵圆形，约大小，平均重量750mg（男350－700mg,女450－990）。女性妊娠时呈生理性肥大。
01
腺垂体由外胚层的拉克氏囊（Rathke氏）囊分化而来，神经垂体来自前脑底部的 神经外胚层。垂体藉垂体柄与三脑室底和侧壁的下丘脑有密切的联系。垂体前叶分成漏斗部，包围着垂体柄（鞍上）和远侧部（鞍内）
垂体激素过量分泌引起一系列的代谢紊乱和脏器损害 肿瘤压迫使其他垂体激素低下，引起相应靶腺功能低下 压迫蝶鞍区结构，如视交叉、视神经、海绵窦、脑底动脉、下丘脑、第三脑室、甚至累及额叶、颞叶、脑干等，导致相应功能的严重障碍。 垂体瘤好发于青壮年，对病人生长、发育、劳动能力、生育功能有严重损害，并造成一系列社会心理影响。患有垂体瘤疾病后应积极早期治疗。
肉芽肿：症状近似垂体脓肿，而且发展更快，除头痛，视力减退外，经常发生多组颅神经受损，多伴有垂体功能低下．病变累及范围广泛，例如鞍内，蝶窦内，鞍上，前中后颅等部位．影像学表现病变周遍硬膜强化明显。
胞性垂体炎：尿崩为主要临床表现。部分伴有垂体功能低下。影像学表现垂体柄明显增粗。垂体组织不同程度地增大。
垂体腺瘤的分类
1
既往按肿瘤细胞染色特性——嫌色性、嗜酸性、嗜碱性
2
目前为细胞分泌功能分类法——泌乳素腺瘤（PRL瘤）、生长激素腺瘤（GH瘤）、促肾上腺皮质激素瘤（ACTH瘤）等，有混合型腺瘤。
如肿瘤直径分—— <1cm，限于鞍内生长称微腺瘤，确诊靠CT或MRI及血清激素水平测定，肿瘤直径 >1cm，突破鞍膈为大腺瘤，>3cm 为巨腺瘤。
素细胞腺瘤:
经鼻蝶垂体肿瘤切除术手术记录
经鼻蝶垂体肿瘤切除术手术记录全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：手术日期：2021年6月15日手术名称：经鼻蝶垂体肿瘤切除术术前诊断：蝶垂体肿瘤手术医生：主刀医生XXX手术目的：切除蝶垂体肿瘤，减轻症状，恢复患者的生活质量手术过程：1. 患者是X岁的X性，入手术室后一般麻醉科医师对患者进行全身麻醉，确保患者处于深度麻醉状态。
2. 主刀医生通过患者的鼻腔，在蝶骨窦区域进行小切口，进入到蝶窦区域。
3. 切开蛛网膜下腔，找到蝶鞍及蝶垂体肿瘤，进行切除。
在手术过程中，医生要小心避免损伤到周围重要结构，如视神经、颞叶动脉等。
4. 切除肿瘤后，医生确保蝶鞍区域没有出血并且没有残留肿瘤组织。
5. 完成切除手术后，医生将切口处进行缝合，确保切口愈合良好。
手术并发症及处理：1. 手术过程中可能会发生出血，医生要及时控制出血，保持手术视野清晰。
2. 手术后可能会出现鼻窦感染或鼻腔出血，医生要及时处理并确保患者恢复。
3. 蝶垂体肿瘤切除术可能会对患者的视力产生影响，医生要密切观察患者的视力变化并及时处理。
4. 麻醉期间可能会出现恶心、呕吐等不良反应，医生要及时处理。
术后护理：1. 术后患者需在重症监护室接受密切观察，确保患者的生命体征稳定。
2. 术后患者要遵循医生的建议，定期复查，进行必要的康复训练。
3. 术后患者要避免剧烈运动和提重物，避免感染，保持切口干燥清洁。
4. 术后患者要遵循医嘱，定期服用药物，避免药物过量或漏服。
5. 如术后出现不适症状，如头痛加重、视力下降、鼻塞、出血等，患者应及时就医。
总结：经鼻蝶垂体肿瘤切除术是一种有效的治疗蝶垂体肿瘤的方法，术前术后的认真评估和护理对手术成功和患者康复至关重要。
手术中医生需要精细操作，确保切除肿瘤的同时不损伤周围结构。
患者在术后需严格遵守医嘱，定期复查，配合康复训练，以达到更好的治疗效果。
希望患者能够顺利恢复，重获健康。
第二篇示例：患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁就诊日期：2021年10月10日手术前诊断：经鼻蝶垂体肿瘤手术医生：主刀医生：李医生助手医生：王医生手术过程：1. 术前准备患者在手术前进行了全面评估，包括实验室检查、头颅磁共振成像等。
垂体腺瘤(教学与宣教)
1）视力、视野障碍：肿瘤向前侵犯，突破鞍隔后，可直接压迫视神经、视交叉、视束，出现视力、视野的改变。
最常见的是双颞侧偏盲。
2）头痛：一般不重，部位可在额部、颞部、眶部。
头痛是由于肿瘤压迫鞍隔及硬脑膜所致。
3）脑神经受压症状：肿瘤向鞍旁生长可侵及海绵窦，压迫经过海绵窦的脑神经，包括n、汉、VI及v的第一支。
4）其他症状：肿瘤向上压迫下丘，可引起多饮多尿，食欲异常，体温调节不良，意识障碍等，若肿瘤侵入第三脑室，可出现颅内高压的症状。
（2）内分泌异常的症状不同种类垂体腺瘤的内分泌表现(1)生长激素细胞腺瘤：早期瘤仅数毫米大小，主要表现为分泌生长激素过多。
未成年病人可发生生长过速，甚至发育成巨人。
成人以后为肢端肥大的表现。
如面容改变，额头变大，下颌突出、鼻大唇厚、手指变粗、穿鞋戴帽觉紧，数次更换较大的型号，甚至必须特地制作，有的病人并有饭量增多，毛发皮肤粗糙，色素沉着，手指麻木等。
重者感全身乏力，头痛关节痛，性功能减退，闭经不育，甚至并发糖尿病。
(2)催乳素细胞腺瘤：主要表现为闭经、溢乳、不育，重者腋毛脱落、皮肤苍白细腻、皮下脂肪增多，还有乏力、易倦、嗜睡、头痛、性功能减退等。
男性则表现为性欲减退、阳痿、乳腺增生、胡须稀少、重者生殖器官萎缩、精子数目减少、不育等，男性女性变者不多。
(3)促肾上腺皮质激素细胞腺瘤：临床表现为身体向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、腹部大腿部皮肤有紫纹、毳毛增多等。
重者闭经、性欲减退、全身乏力，甚至卧床不起。
有的病人并有高血压、糖尿病等。
(4)甲状腺刺激素细胞瘤：少见，由于垂体甲状腺刺激素分泌过盛，引起甲亢症状，在垂体瘤摘除后甲亢症状即消失。
另有甲状腺机能低下反馈引起垂体腺发生局灶增生，渐渐发展成垂体腺瘤，长大后也可引起蝶鞍扩大、附近组织受压迫的症状。
(5)滤泡刺激素细胞腺瘤：非常少见，只有个别报告临床有性功能减退、闭经、不育、精子数目减少等。
(6)黑色素刺激素细胞腺瘤：非常少见，只有个别报告病人皮肤黑色沉着，不伴皮质醇增多。
经鼻蝶垂体肿瘤切除术手术记录
经鼻蝶垂体肿瘤切除术手术记录手术日期：20XX年XX月XX日手术时间：上午9点手术地点：XX医院手术者：主刀医生A助手：医生B、护士C手术前准备：患者先进入手术室，麻醉师D对患者进行全身麻醉。
随后，手术团队对患者进行消毒，并用无菌巾覆盖患者的面部和颈部。
麻醉师D 监测患者的生命体征，确保患者处于稳定状态。
手术过程：1. 切口选择：主刀医生A选择经鼻途径进行手术。
在患者鼻孔内注射局部麻醉剂，待麻醉起效后，医生B使用鼻咽镜引导主刀医生A 进行手术。
2. 鼻腔探查：主刀医生A通过鼻孔进入鼻腔，使用电凝刀清除鼻腔内的分泌物和异物。
随后，医生B将鼻咽镜插入鼻腔，以便主刀医生A观察蝶鞍区域。
3. 骨折切除：主刀医生A使用骨折锤和骨折鉗，小心地切除蝶鞍上方的骨折。
在骨折切除的过程中，医生B通过鼻咽镜提供清晰的视野和指导。
4. 肿瘤切除：主刀医生A使用显微镜仔细观察蝶鞍区域，并找到肿瘤的位置。
随后，医生A使用手术刀和电凝刀小心地切除肿瘤组织。
在切除过程中，医生B持续为主刀医生A提供必要的器械和支持。
5. 出血控制：主刀医生A在切除肿瘤的同时，密切关注手术区域的出血情况，并及时进行止血。
护士C负责准备止血药物，并协助医生进行出血控制。
6. 切口缝合：在肿瘤完全切除后，主刀医生A使用可吸收缝线将切口进行缝合。
缝合完成后，医生B清洁手术区域，并为患者进行适当的敷料。
手术后处理：手术结束后，患者被转入恢复室进行观察。
麻醉师D继续监测患者的生命体征，并确保患者的麻醉效果逐渐消退。
护士C负责记录患者的术后情况，并提供必要的护理。
手术结果：本次手术顺利完成，患者耐受麻醉效果良好，术中未出现明显并发症。
肿瘤完全切除，并送至病理科进行进一步检查。
术后随访：患者在术后XX天进行复查。
目前患者恢复良好，无明显不适症状。
病理结果显示肿瘤为良性，未见恶性转移。
医生将继续跟踪患者的恢复情况，并定期进行复查。
以上就是本次经鼻蝶垂体肿瘤切除术的手术记录。
我国神经外科发展简史（1）
中国是世界四大文明古国之一，在5 000余年历史的长河中，人民的保健以及民族的繁衍，祖国医学的贡献是不可磨灭的，但是有关颅脑手术治疗却未见有记载。
三国时期（公元前280—公元前222年），华佗欲为曹操开颅治其“首疾”，因无据可查，只是传说。
值得注意的是：2001年，在我国山东省大汶口发现了史前完整的颅骨圆形钻孔化石，这显然提示先人们曾试探过该类手术。
根据文献记载：近代神经外科源于英语国家，20世纪30年代传入我国后，它从无到有、从小到大，发展至今，其诊疗水平正迈向世界前列。
历史回顾（1930—1949年）新中国成立前，我国没有独立的神经外科，只有几个医院的个别外科医生兼做脑部手术[1]，如：北平协和医院（PUMCH）外科关颂韬医生于1930年赴美留学归国后率先开展治疗脑外伤、三叉神经痛等手术；1940年，赵以成医生留学加拿大归来，二人共同工作，当时治疗的病种虽包括脑肿瘤，但大都效果欠佳。
此后随着二人不断钻研与实践，治疗病种渐多，如行交感神经切除治疗灼性神经痛、血栓闭塞性脉管炎，手术切除脊髓瘤等。
1942年太平洋战争爆发，PUMCH被日军占领，关颂韬等转至北平中和医院（现北京大学人民医院）继续工作，直至1949年前后移居美国。
赵以成则于1943年迁居天津开业行医，一直留在国内。
另一位冯传宜1943年毕业于北京大学医学院后，即在中和医院学习与工作，师从关颂韬，1949年7月转入PUMCH，继续从事外科及神经外科工作。
20世纪30年代，奉天医学院（现沈阳中国医科大学）外科张查理曾留学英国，在向关颂韬医生学习后，即开展了脑部手术，并发表了“Neurofibroma of the gasserian ganglion”[Chin Med J（Engl）, 1935, 49:412-421]等文章。
新中国成立前，我国没有独立的神经外科，只有几个医院的个别外科医生兼做脑部手术[1]，如：北平协和医院（PUMCH）外科关颂韬医生于1930年赴美留学归国后率先开展治疗脑外伤、三叉神经痛等手术；1940年，赵以成医生留学加拿大归来，二人共同工作，当时治疗的病种虽包括脑肿瘤，但大都效果欠佳。
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Shows features of hypopituitarism and hypogonadism, including central adiposity, nipple pallor, proximal muscle wasting, preservation of scalp hair, loss of body hair, gynecomastia, and right and left testicular volumes of 12 ml and 5 ml, respectively (normal volume, >15). Note contrast in appearance between hypogonadal patient (Panel A, right) and unaffected identical twin (left).
Testosterone: 1.5 nmol per liter (normal range, 9.9 to 27.8). Follicle-stimulating hormone: 2.8 IU per liter (normal range, 1.5 to 12.4) Luteinizing hormone: 1.5 IU per liter (normal range, 1.7 to 8.6). Serum prolactin, thyroid function (measured by free thyroxine and thyroid-stimulating hormone), cortisol: normal. Insulin-like growth factor 1 level: mildly decreased.
Is this pituitary tumor secretory or non-secretory? Why do you say so?
Suprasellar?
W. Rose
Discussion Questions
What symptom might be expected that was not seen? How would you do a needle biopsy or remove the tumor? What structures would you be especially careful to avoid? If anterior pituitary (adenohypophysis) were completely removed, what hormones would have to be monitored and replaced exogenously? If posterior pituitary (neurohypophysis) were also removed, what hormones would be added to the list?
Diagnosis
Pituicytoma = pituitary cell tumor, confirmed by pathological analysis of tissue obtained from needle biopsy and subsequent surgery. Treatment Tumor excision by craniotomy. Followup Apart from a seizure, patient's postoperative recovery on pituitary-replacement therapy has been uneventful, with resolution of his symptoms.
W. Rose
Conventional transphenoidal approach.
Coronal section
W. Rose
Tew, JM, Jr, van Loveren, HR, Keller, JT; Atlas of Operative Microneurosurgery, Volume II; W.B. Saunders, 2002, retreived on 2009-01-08 from /PE-surgpit.htm.
Craniotomy and subfrontal approach.
Endoscopic transphenoidal approach
/endoscopic_pituitary_tumor.htm
Animation of different surgical approaches to pituitary tumors available at /animations.htm W. Rose
Presentation and History
43-year-old man (an identical twin) presents with 2-year history of lethargy, weakness, headaches; several-year history of gradual loss of body hair and declining libido. Left orchidopexy at 6 years of age. Physical Exam
Newnham, H.H. & L.M. Rivera-Woll (2008), New Engl J Med 359: 2824.
Pituicytoma, MRI
Normal, MRI
Newnham, H.H. & L.M. Rivera-Woll (2008), New Engl J Med 359: 2824.
Newnham, H.H. & L.M. Rivera-Woll (2008), New Engl J Med 359: 2824.
Comments
Pituitary tumors usually grow slowly, don’t metastasize, and can be effectively treated by surgical removal.
Newnham, H.H. & L.M. Rivera-Woll (2008), New Engl J Med 359: 2824.
Newnham, H.H. & L.M. Rivera-Woll (2008), New Engl J Med 359: 2824.
Laboratory Tests
Pituitary tumors can be secretory or non-secretory. A secretory tumor makes one or more of the hormones made by a normal pituitary, but makes the hormones in an uncontrolled way (i.e. too much).
Newnham, H.H. & L.M. Rivera-Woll (2008), New Engl J Med 359: 2824ance imaging of the pituitary showed a lobulated, contrast-enhancing suprasellar mass (16 by 29 mm; seen in the coronal view in Panel B [arrow] and in the sagittal view in Panel C [arrow]). Images of the unaffected twin are shown for comparison.
W. Rose
Discussion Questions
Why are testes small and testosterone low? Why is L testis smaller than R? What do FSH & LH do, and where are they produced? In a male with a normal pituitary, how would FSH and LH levels respond to low testosterone? Compare to this patient. Why are levels of prolactin, thyroid hormone and TSH, cortisol, and IGF-1 checked and reported? (Which are made in pituitary, which are regulated by pituitary?)
A Case of Secondary Hypogonadism
“Hypogonadism Due to Pituicytoma in an Identical Twin”
H. H. Newnham & L. M. Rivera-Woll
New Engl J Med 359: 2824, 2008
W. Rose