第八章胎儿血液循环及生后的改变和先心病

感染等，有无哭声嘶哑、蹲踞和昏厥现象，了解青紫出现的时间、
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旁批
程度、部位及其与运动的关系等。
(3)发病年龄注意发病的年龄，一般在3岁以前发现的心
血管疾病以先心病最常见。
2．体格检查
(1)全身检查评价小儿的生长发育及一般状况，如有无特殊
面容、体位、精神状态等；有无发绀或其他畸形；注意颈动脉搏
动，肝颈静脉回流征，肝脾大小、质地、有无触痛，有无水肿等。
有畸形存在。脐血管则在血流停止后6～8周完全闭锁，脐动脉
形成膀胱韧带，脐静脉形成肝圆韧带。
第二节先天性心脏病
先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)简称先心病，是
胎儿期心脏及大血管发育异常而致的先天畸形，是小儿最常见的
心脏病。国外资料显示，先心病的发病率在活产婴儿中约为4‰～
心脏都向全身供血，故只有体循环而无肺循环，肺动脉压力高于
主动脉；（3）静脉导管、卵圆孔、动脉导管是胎儿血液循环的特
殊通道，其血液循环与成人不同；（4）胎儿体内绝大部分血液是
混合血；（5）供应肝脏血液的含氧量最高，心脏、脑、上肢次之，
腹腔器官及下肢血含氧量最低。
2、出生后血液循环的改变生后脐血管被阻断，呼吸建立，
及变化，明确有无分流及分流水平，导管可探查异常通道、提供
诊断依据。有右心导管、左心导管检查2种，临床上多采用右心
导ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ检查。
(5)心血管造影借助于心导管检查，根据诊断需要将导管顶
端送到选择的心腔或大血管，进行造影并同时快速摄片或电影摄
影。数字减影造影技术(I)SA)对人体伤害小，诊断更精确。
(6)其他放射性核素心血管造影、MRI、超高速CT(电子束
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和体循环压力的增高，流经动脉导管的血液逐渐减少，动脉导管
了解
处逆转为左向右分流，动脉血氧分压增高和出生后体内前列腺素
减少，使动脉导管逐渐收缩、闭塞。约80％的足月儿于生后24
小时动脉导管形成功能性关闭。约80％婴儿于生后3个月95％
婴儿于生后1年完成解剖上闭合。若动脉导管持续未闭，可认为
细血管搏动、水冲脉、股动脉枪击音，提示动脉导管未闭或主动
脉瓣关闭不全。
3．特殊检查
(1)x线检查包括透视和摄片。x线检查可了解心脏和大血
管的搏动、位置、形态，以及肺血管的粗细、分布等情况。
(2)心电图心电图对心脏病的诊断有一定的帮助，对心房扩
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大、心室肥大、心脏位置及心肌病变有重要参考价值。动态心电
12‰；国内本病发病率约为活产婴儿的6‰～7‰，以此推算，估
计全国每年有10万-15万先心病新生儿出生。如未经治疗，约1/3
的患儿在生后1个月内夭折。近年来由于心脏病诊疗技术的普及
和提高，多数患儿可以得到早期诊断，及时手术而达到根治，使
先天性心脏病的诊断、治疗和预后都有了显著进步。
【病因与预防】
在胎儿发育早期，任何原因影响了心脏的胚胎发育，使心脏
南阳医学高等专科学校教案
班级：学时学年学期
课程名称：《儿科学》单元、章节：第八章第一、二节
课题：胎儿血液循环及生后的改变先天性心脏病
教学目的和要求：
1、了解小儿血压、心率及心脏的发育特点。
2、熟悉胎儿血液循环的特点及生后的改变。
3、掌握先天性心脏病的分类及常见先心病的临床表现特点。
教学重点、难点：
重点：先心病的分类及临床表现特点。
1．病史询问病史应注意以下几点。
(1)母孕史及家族史应详细询问患儿母亲在妊娠早期(妊娠
2～8周)有无病毒感染、是否有接受放射线照射或服用某些对胎
儿发育有影响的药物等病史；家族中遗传病、先心病发病情况。
(2)常见症状询问出现的临床症状及其时间，如婴儿期
有否喂养困难、体重不增、多汗、气促、易呕吐、反复呼吸道
心力衰竭。并发肺炎或感染性心内膜炎时，应积极控制感染。青
紫型先心病患儿因血液黏稠度高，要注意防止脱水，以免导致脑
血栓形成。扁桃体摘除术与拔牙术前、术后应给予抗生素，以防
发生细菌性心内膜炎。
2．手术治疗近年来小儿先心病的治疗取得很大进展，使常
见的先心病大都能够通过手术或介入治疗(interventional therapy)
2、小儿先心病分几类？常见的先心病都有哪些？
课后分析：
参考资料：
许积德，《小儿内科学》，第3版，北京，人民卫生出版社，1987
诸福棠，《实用儿科学》，第6版，北京，人民卫生出版社，1996
肺泡扩张，肺小动脉管肌层逐渐退化，管壁变薄、扩张，肺循环
阻力下降，从右心经肺动脉流人肺的血液增多，肺静脉回流至左
心房的血量也增多，肺脏开始进行有效的气体交换。
当左心房压力增超过右心房时，卵圆孔瓣膜先在功能上关闭，到
生后5～7个月，解剖上大多闭合。另一方面，血氧含量增高，
使动脉导管壁平滑肌受到刺激收缩；同时由于肺循环阻力的下降
图可提供更多信息。
(3)超声心动图是一项无痛、无创性检查方法，能显示心脏
内部解剖结构的精确图像，还能提供心脏功能及部分血流动力学
信息。常用的有M型超声心动图、二维超声心动图、三维超声心
动图和多普勒超声等。
(4)心导管检查是先心病进一步明确诊断和手术前的重要
检查方法之一。可了解心脏及大血管不同部位的血氧含量、压力
某一部分发育出现停顿或异常，即可造成先天性畸形。影响心脏
胚胎发育的因素很多，大致可分为内在因素和外部因素两类，以
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旁批
后者多见。
掌握分类方法及常见先心病
熟悉诊断要点
【分类】
先天性心脏病的种类很多，临床上常根据左、右心及大血管
之间有无异常通道和血液分流的方向分为3大类。
1、左向右分流型(潜伏青紫型)
得到根治，大多数先心病根治手术效果大为提高，且可不受年龄
限制。先心病的治疗已向婴儿重症及复杂类型的手术进展。因此，
先心病的预后已大为改观。
巩固课堂知识内容与方法：
通过板书来加深学生记忆知识。
个别重点内容可通过提问的方法来进行。
胎儿血液循环的特点结合挂图加深学生印象，便于理解记忆。
作业：
1、胎儿血液循环的特点是什么？
2、右向左分流型(青紫型)
3、无分流型(无青紫型)
【诊断】
先心病的诊断原则为：应先确定有无先心病，然后进一步明
确类型。正确的诊断首先必须对病史、症状、体征和其他辅助检
查进行周密的综合分析，因为患儿病史、体征是提示先心病可能
的重要线索，而辅助检查，尤其是超声心动图、心导管检查及造
影术是先心病确诊的依据。
CT)及多层螺旋CT等，以其无创伤性和某些独特的功能，也越来
越多地应用于先心病的检查。
【治疗】
1．内科治疗内科治疗的目的是建立合理的生活制度，防
治并发症，使患儿能比较健康的成长，安全达到适合手术的年龄。
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根据具体情况让患儿适当参加力所能及的活动，以增强体
质，注意防止不适当的剧烈活动。按时进行预防接种，及时治疗
难点：胎儿血液循环的特点。
课时安排：
胎儿血液循环及生后的改变30分钟
先心病的病因及发病机制10分钟分类及诊断要点20分钟
常见先心病的临床表现特点40分钟
教法设计：采取板书与多媒体、挂图相结合的方法
教学用具：教材、教案、挂图
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旁批
第一节胎儿血液循环及生后的改变
可结合挂图讲解，以利学生理解
1、正常胎儿的血液循环胎儿时期的营养和气体代谢是通过
脐血、胎盘与母体之间以弥散方式进行交换的。由胎盘来的动脉
血经脐静脉进入胎儿体内，至肝脏下缘分成两支：一支进入肝脏
与门静脉吻合；另一支经静脉导管入下腔静脉，与来自下半身的
静脉血混合，共同流入右心房。
胎儿血液循环的特点为：（1）胎儿时期的营养和气体代谢是
通过脐血管和胎盘与母体间以弥散的方式进行交换的；（2）左右
(2)心脏检查检查有无心前区隆起，心尖搏动位置、强弱和
范围。心前区有无抬举冲动及震颤，注意肺动脉瓣区第二音(P2)
有无增强或减弱，P2固定分裂是房间隔缺损的独特体征。杂音对
鉴别先心病的类型有重要意义，注意分析其部位、性质、时期、
强度及传导方向。
(3)周围血管征比较四肢脉搏及血压，如股动脉搏动减弱或
消失，下肢血压低于上肢，提示主动脉狭窄。脉压增宽，伴有毛