2021年医保审核科业务工作流程

审核科业务工作流程

欧阳光明（2021.03.07）

医院及药店费用申报审核须知：

每月1—4日带齐以下资料到医保中心审核科：

1、报送上月《省／市医保定点医院、药店与市医保中心月报对

帐表》(表一)（4份）；

2、报送上月《市医保人员费用明细表》(表二)（1份）；

3、报送上月《XX医院、药店收款员收款汇总表》（4份）；

4、报送上月《官渡区医疗保险分中心月出院人员医疗费用拨付

申请表》（2份并报盘）；

5、报送医保中心所需的上月参保患者住院病历及“两特病”门

诊处方。

取得定点资格证书的医疗机

构及零售药店申报签定服务

协议时，须附以下材料：

1、提出签定服务协议的书面

申请；

2、定点资格证书（复印

件）；

3、执业许可证或营业执照

（复印件）；

4、医疗机构的基本情况登记

表；

5、零售药店的基本情况登记

表（附药品价格清单）；

6、计算机设备现有情况登记

表；

7、本单位职工参加城镇职工

基本医疗保险缴费书。

异地安置人员住院医疗费用报送资料：

1、异地安置人员情况调查表；

2、定点医院住院收据；

3、定点医院出院证（原件及复印件）；

4、定点医院住院期间的药品、检查、治疗费用明细表（必须

医院盖章确认）；

5、本人身份证及社会保障卡复印件。

参保人员在统筹区外住院医疗费用报送资料：

1、单位出具的相关证明；

2、定点医院住院收据；

3、定点医院出院证（原件及复印件）；

4、定点医院住院期间的药品、检查、治疗费用明细表（必须

医院盖章确认）；

5、本人身份证及社会保障卡复印件。

6、当地医疗保险经办机构出具的该医院是当地医疗保险定点

医疗机构的证明

参保人员因医保卡失效住院医疗费用报送资料：

1、医保卡无法使用的证明（由我中心信息科出具）：

2、定点医院住院收据；

3、定点医院出院证（原件及复印件）；

4、定点医院住院期间的药品、检查、治疗费用明细表(须医院

盖章确认)；

特殊疾病、特殊慢性病办理须知

特殊疾病病种范围为：

1、慢性肾功能衰竭；

2、恶性肿瘤；

3、器官移植抗排异治疗；

4、系统性云南省红十字会医院斑狼疮；

5、再生障碍性贫血。

特殊慢性病病种范围为：

1、糖尿病（药物信赖）

2、严重心脑血管疾病（各类心脏病并发的慢性心功能不全、脑出血、脑梗塞、脑萎缩及后遗症后期）。

3、高血压（B、C组）。

4、需临床治疗的结核病。

5、慢性活动性肝类、肝硬化。

6、类风湿关节炎。

7、甲状腺机能亢进、减退。

8、老年性前列腺增生（Ⅱº、Ⅲº）。

9、慢性肾炎。

10、精神病、癫痫、震颤麻痹。

11、支气管哮喘。

参保人员申请审批“特殊慢性病”、“特殊疾病”时必须提供下列资料：

l、审批表(一式两份)，半寸免冠照片三张：

2、医院病情诊断证明书（原件，盖病情诊断证明章）；

3、既往两年内相关病历资料(原件及复印件)；

4、所申报病种的相关资料：各种检查报告单(原件及复印件、若资料是从医院复印的必须医院盖章确认)

5、官渡区人民医院专家委员会意见书

审批程序：

从二○○五年一月一日起，患“特殊慢性病”、“特殊疾病”的参保人员，必须有二级以上(含二级)医疗机构的主治医师以上(含主治医)出具的病情诊断证明书和官渡区人民医院专家委员会出具的意见书，将审批表(一式两份)及本病种相关资料（原件及复印件），统一由各单位医保经办人员收集，每月的1—5日到官渡区医保分中心统一申报。凡符合规定的在本单位公示后由官渡区医保分中心审核批准，当月15至20日由单位医保经办人员领取“特殊慢性病”、“特殊疾病”审批表和就诊证、就诊手册。

审批权限：

1、“特殊慢性病”1—11种和“特殊疾病”1--5种由医保分中心审批。

2、其他病情特殊治疗费用较高的疾病由分中心上报至市中心审核部审批。

有效时限：

1、“特殊慢性病”中的需临床治疗的结核病，老年性前列腺增生(Ⅱ、Ⅲ)审批有效期为一年。

2、其余9种“特殊慢性病”及5种“特殊疾病”每次审批有效期为二年。已办过“特殊慢性病”、“特殊疾病”的参保人员，到期后仍需继续办理者，需将治疗情况和诊断结论报医保分中心复审认定。