不安全行为事故案例分析剖析

安全是最大的效益。没有安全无从谈起效益， 这是实践证明的真理。集团公司和矿关于安全生 产重奖重罚管理制度，目的就是要发挥经济杠杆 的作用，运用经济手段来促进安全管理，创造更 大的经济效益。员工安全了、班组安全了、区队 安全了、企业安全了，效益就有保障。否则，一 起工伤事故，无论是对员工家庭，还是对社会和 企业都会在医疗费用，护理费用，工资支付，考 核罚款等方面造成很大的开支，更为严重的是发 生一起死亡事故，要按照有关规定进行赔偿，接 受各级主管部门的考核罚款，需要停产整顿，影 响生产，一句话，直接和间接的损失就是一个不 小的数字。
事故地点：八号井在开采＋1320m回风巷 事故伤亡情况：造成3人死亡，重伤1人，轻伤1 人，直接经济损失50。9万元。 一、事故矿井概况
中卫县长乐镇煤矿属镇办集体煤矿企业，八 号井位于中卫县小洞山Ⅱ－Ⅱ勘探线，9号钻孔以 东250米处，是四证齐全的合法矿井。该矿生产 能力2万吨∕年。井田内可采煤层四层，主采五层 煤，平均煤层厚度为1。8米，倾角42－48度。顶 板为页岩，地板为一层厚约7米的灰黑色砂质页岩。 2002年矿井鉴定为低瓦斯、高二氧化碳矿井，瓦 斯相对涌出量3。57立方∕吨，绝对涌出量0。104 立方∕分。煤层煤尘爆炸性指数为39。25％，有爆 炸性。
四是要算政治影响帐：
近几年来，我矿着力打造本质安全型矿 井，年年被集团公司评为先进单位，极大 的提高了本队的知名度，美誉度，树立本 矿的良好的形象。事故发生后，按照有关 规定将取消年度“三个文明”建设及安全 生产等先进单位的评比表彰资格，给单位 带来了十分不良的政治影响。
五要算经济效益帐。
三是要算员工收入账：
安全就是财富，员工个人安全了，身体 健康了，就能更好的工作，就能提高个人收 入，改善自己的生活质量。反之，就会直接 影响到个人的收入，一次“三违”，按规定 要取消当月安全结构工资和风险抵押金，要 进行停工反思的评比资格，同时要接受区队， 班组的严格考核，这就是最直接的经济损失。
（2）按排人员重新开切打眼，留下隐 患，导致事故发生。
（3）技术员王亨勋不深入现场，安全措施不能贯彻到位。
（4）主管八号井安全生产的生产的副矿长彭有胜、全面负
责安全生产的副矿长史兴宏现场管理不到位，未及时安排工 作面及时搬家。
二是要算家庭幸福账：

家庭是社会的一个细胞，是我们企业这个大家庭的一 个重要组成部分，是构建和谐矿区的一项重要内容。我们 每一个员工都是家庭的顶梁柱，是维系这个家庭的核心力 量，只有每一名员工安全了，我们才能做到让妻子儿女欢 心，让父母家人放心，只有每一个家庭幸福了，矿区稳定 发展了，企业这个大家庭就和谐了。反之员工身体受到了 伤害，甚至失去了生命，将会给这个家庭造成多大的伤害 和无法弥补的损失，身边有多少工友因为违章作业致残， 至今生活不能自理年迈的老母亲整日的为他的生活操劳着， 年迈的父亲由于过度的悲伤，日夜为他病情奔波，过早的 离开了人世等等，这些典型的事故，使我们的心灵一次又 一次受到重创和警省，一个员工的安全，生命和健康对一 个家庭是多么的重要。

井长荻良策在10时40分左右发现风井口冒出黄 烟，意识到井下可能发生事故，安排绞车共跟矿部 打电话汇报，自己和吴兴瑞下井，遇到苏醒后从行 人上山下至运输巷的班长荻良福，荻良福说“二平 巷发生瓦斯爆炸了”。荻良策和吴兴瑞赶快伤了二 平巷，在“行人眼”中嗅到了焦糊味看到了黄烟， 到“行人眼”上口发现三具尸体，检查后发现已经 死亡，由于工作面烟雾大荻良策随后向风井走了约 10米左右发现郑军堂还有呼吸，将郑军堂背到运输 巷安排提到地面抢救，之后又与随后下井的镇安全 及杨正权陆续将三名死者运到地面。11时40分左右 矿方已基本完成了井下抢救工作。
三、事故调查组织与勘察
事故发生后，自治区有关领导，宁夏煤矿安全监察局， 吴忠市人民政府、中卫县人民政府及灵武办事处有关人员 赶赴事故现场，了解事故及抢救情况，并对事故现场进行 勘察和调查取证，经调查组技术分析，确认这是一起因违 章指挥、违章作业，技术管理和现场管理存在漏洞，造成 的责任事故。 四、事故分析原因 A）直接原因
“不安全行为”培训班 事故案例分析
单位：神华宁煤培训中心 主讲：付其全
中卫县长乐镇煤矿“5.5”瓦斯爆炸 事故
1.教学目的： 通过事故案例分析与算帐对比让职工了解到安 全的重要性与可避性 2.培训时间： 3月17日14:30 3.培训内容：


“5.5”瓦斯爆炸事故
事故时间：2003年5月5日 事故单位：中卫县长乐镇
（2）、结合煤矿安全专项整顿和自治区安全状况 评估，在全矿范围内开展一次以一通三防为重点的 安全反思和整顿活动。认真查找，采取切实可行措 施，真正解决自身存在的隐患和问题。
（3）全面落实一通三防责任制，加强通风瓦
斯管理采掘工作面都采取独立通风，严禁工 作面微风、无风、循环风、扩散风作业。严 格执行“一炮三检”制度。
（2）、采煤方法落后，工作面供风采用局扇，致使作业
地点的瓦斯不能有效排出，存在重大安全隐患。
（3）、技术管理差，“一通三防”责任制落实不清，作
业规程编制内容不全，针对性和可操作性差，尤其是在回 采工作面炮眼布置没有在作业规程上明确规定，致使职工 在打眼放炮工序上无章可循，操作随意性大。
（4）现场管理混乱，监督管理不到位，对违章指挥、违
二、事故发生与救援经过
2003年5月5日早6点、中卫县长乐镇煤矿八号 井在井长荻良策的主持下开完班前会，6点30分由 班长荻良福带领7名工人入井到＋1320水平回风巷 （二平巷）回采工作面（运输巷回采工作面当日没 有回采），班长荻良福安排了当班工作任务，采煤 工郑军堂、刘玉新负责工作面的打眼、放炮工作， 瓦检员荻天涛、安全员黄生忠分别负责当班的瓦斯 检查及安全把关，另安排两人在运输巷推车，约9 时左右，工作面放完一茬炮，安检员告诉班长荻良 福没有炮泥。荻良福到运输巷催促运输工快推车， 后到井底车场向地面打电话往井下送炮泥。约40分 钟后炮泥运至车场，荻良福往二平巷工作面，当行 车上山与二平巷交叉口时，听到爆炸声，便失去了 知觉。

矿井通风方式为为中央抽出式，主扇型号为 YBFE132S-4型，排风量210－528m3∕min由于采 用非正规采煤方法，工作面使用一台功率为2。2千 瓦的局扇进行供风。目前矿井开采＋1310水平，在 该水平布置有两个回采工作面，即；南翼运输巷回 采工作面和二平巷回采工作面。事故就发生在布置 在二平巷回采工作面，该工作面主采五层煤，煤层 平均厚度1。8米，顶板为15米厚的页岩，煤层平均 倾角48度，属于急倾斜煤层，煤质松软，节理发于。 采煤方法为高落式后退采煤，先采二平巷以上煤柱， 每10米掘一采煤上山，规格为宽1。5米，高1。6米， 开采时形成漏斗状的回采工作面，顶部2米煤柱， 落煤方式为打眼放炮。煤体自行跨落人工装车，经 运输巷提升到地面。

（1）当班放炮员刘玉新不按作业规程操作，违章放炮，
使用煤沫充填炮眼，导致放炮产生火花，引爆瓦斯。
（2）当班班长荻良福违章指挥，安排在留设的保安煤柱
中打眼放炮，导致与采空区贯通，引起瓦斯爆炸。
B）间接原因
（1）班安全员黄生忠、瓦斯检查员荻天涛对在保安煤柱中
打眼放炮并使用煤沫充填炮眼置之不理，不管不问，并有参 与嫌疑。
（4）中卫县所有煤矿停产整顿，要严格按照
省煤矿安全监察局及办事处提出的14条要求 进行整改，做到整顿一个、合格一个、恢复 生产一个。
一是要算身体健康帐：

身体是革命的本钱，有一个健康的身体，才 能保证正常的学习、工作、生活，才能感悟生命 的意义和价值，才能快乐学习、快乐工作、快乐 生活，才能更好的发挥个人的聪明才智，创造更 多、更大的有益于社会的价值。反之，如果在安 全生产中使员工的身体受到了伤害，发生了碰手 碰脚的事故，轻者，使员工身体受到了短期的伤 痛，重者，难以医治，造成员工身体终身残疾， 使员工的身心健康受到极大的伤害，带来学习、 工作、生活上的不便。
章作业行为制止不力。
B )、防范措施：
（1）、切实对安全第一、预防为主方针的思想认 识，从三个代表要求的高度来认识安全生产工作的
重要性，正确处理好安全与生产、安全与效益、安 全与企业发展的关系，抓好规章制度建设工作，建 立健全各级安全生产责任制，真正从思想上、管理 上、措施上和资金安排上体现安全第一，即使解决 安全生产中存在的隐患和问题。
五、对事故责任者的处理 这起事故按照责任人责任的认定处理9人。其中：行政警告、
计大过各1人，撤职3人，开除1人，行政罚款1人。按级别 分：科级2人，科级以下7人。
六、事故教训与防范措施 a )、事故教训： （1）、对安全工作抓的不得力，“安全第一”的思想树
立的不牢，安全意识不强，对低瓦斯矿井治理瓦斯的重要 性认识不足，麻痹大意，放松瓦斯通风管理。