广州市社会医疗保险异地就医记录册
广州市人力资源和社会保障局关于印发《广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法》的通知
广州市人力资源和社会保障局关于印发《广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法》的通知文章属性•【制定机关】广州市人力资源和社会保障局•【公布日期】2017.06.22•【字号】•【施行日期】2017.08.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文广州市人力资源和社会保障局关于印发《广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法》的通知各有关单位，社会保险定点医疗机构、参保人员：现将《广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法》印发给你们，请贯彻执行。
执行过程中遇到的问题，请及时反映。
广州市人力资源和社会保障局2017年6月22日广州市社会医疗保险就医及个人账户管理办法第一章总则第一条为加强本市社会医疗保险就医、零星医疗费报销及个人账户管理，根据《广州市社会医疗保险条例》、《广州市社会医疗保险办法》（广州市人民政府令第123号）、《广州市人民政府办公厅印发广州市城乡居民社会医疗保险试行办法的通知》（穗府办〔2014〕47号）、《广州市人力资源和社会保障局政务服务事项综合管理办法（试行）》（穗人社发〔2016〕56号）和国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市社会医疗保险参保人员就医、零星医疗费报销及个人账户的管理。
第三条坚持精简高效、统一标准、优化流程、动态调整的原则，推进标准化和信息化建设，确保医保公共服务有序高效运行。
第四条市人力资源社会保障行政部门负责本办法的组织实施，市医疗保险经办机构负责管理具体事务。
第二章社会医疗保险凭证第五条本市社会医疗保险参保人就医实行全市统一的社会医疗保险凭证管理。
参保人员使用广州市社会保障卡（以下简称社保卡）作为其社会医疗保险凭证；因特殊原因暂不能制发、换发社保卡或社保卡未启用医保功能的，使用医疗保险卡（以下简称医保卡）作为其社会医疗保险凭证（以下统称社会医疗保险凭证）。
第六条未领取社会医疗保险凭证的参保人员首次参保后，由用人单位（或负责组织参保的单位）经办人于缴费到账的次月28日起，凭单位证明或委托书、经办人身份证原件及复印件统一到社保卡服务银行指定的银行网点领取社会医疗保险凭证，并于25天内分发给参保人员；无用人单位的由个人凭身份证原件及复印件自行到社保卡服务银行指定的银行网点领取社会医疗保险凭证。
广州异地就医医保报销材料
广州异地就医医保报销材料1.属长期异地居住的应提供：1居住地为户籍所在地的，提供有关户籍证明复印件;居住地属非户籍所在地的，提供居住地所属派出所、街道、居村委会出具的连续居住6个月以上证明原件或暂住证复印件;2在职员工在异地连续居住满6个月以上的需提供由单位出具的相关情况说明的原件。
3申请人身份证复印件，委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件。
2.属长期异地工作、学习的应提供：1基本资料：参保人与用人单位签订的有效劳动合同复印件及《广州市基本医疗保险参保人异地就医申报名册表》即《广州市社医疗保险异地就医记录册》2或单位外派学习的证明及有关材料均须加盖单位公章。
3视情况应提供的有关证明材料：温馨提示：单位批量为员工申办异地就医需提供《异地就医电子版批量导入表》的报盘文件，报盘文件可市医保二级经办机构服务窗口索取。
关于异地就医报销，你能想到的都有哪些问题?★1、外地人在广州就医，为了报销两边折腾，先出钱垫付。
2、自己在广州参保，但常年在外地工作，异地就医即时结算成了问题。
3、在合作城市医院无法刷卡报销、4、省外异地就医不可报销门诊费★近日，人社部消息称，我国将于2021年底基本实现医保全国联网。
那么，广州在全国医保联网、参保人异地结算方面情况如何?广州参保人在外地工作、或退休后长期在外地居住，符合本市异地就医规定的，在医保部门办理了相关手续后，他们在异地住院就医待遇与在本市的相同。
意味着今后异地看病不用再两地来回跑着报销啦!目前，省内已有197家，省外有51家异地定点医疗机构可供广州参保人直接结算医疗费用。
至于异地参保人在广州就医方面，截至今年10月初，广州本地已有47家定点医院成为省异地就医直接结算定点医院。
感谢您的阅读，祝您生活愉快。
异地医保材料
广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书申请日期：年月日编号：注：1、此表请接诊医师认真、准确、如实填写（一式两份）。
2、病情摘要要求必须填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊资料。
3、“编号”请中心办理审批的工作人员填写医保系统中的申请编号。
异地就医居住地证明表已办异地就医手续的参保人申办指定慢性病门诊医保待遇指引一、参保人享受指定慢性病门诊医保待遇的条件（一）已办理异地就医手续；（二）当月正常享受基本医疗保险或住院保险待遇；（三）参保人按规定程序办理指定慢性病门诊医保待遇审核确认手续。
二、申办及就医手续（一）需进行指定慢性病门诊专科药物治疗的参保人，可到市医保中心领取（广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书.doc）《广州市医疗保险指定慢性病诊断证明书》（以下简称《证明书》)。
（二）在本参保统筹区或已选定的当地二级以上医疗机构就医，由相应专业的主诊医生填写《证明书》(一式两份）。
（三）相应专业的副主任医师以上人员或科主任签名。
（四）选定的医疗机构医务（或医保）部门审核、盖章。
（五）凭以下资料到市医保中心办理确认手续。
1. 医疗机构已盖章的《证明书》(一式两份）；2. 《广州市基本医疗保险参保人员选择异地就医定点医疗机构登记表》（原件或复印件）；3.有近期1个月治疗记录的门诊病历及相应指定慢性病准入标准中要求的检查报告单，或符合指定慢性病诊断准入标准的出院小结（证明）；4. 医保卡（原件或复印件）。
（六）市医保中心审核上述资料后，通过医保信息系统，办理指定慢性病申请登记、审核确认。
（七）市医保中心将已审核确认的《证明书》交1份给参保人保存备用。
（八）此后，参保人在选定的当地医疗机构就医发生的指定慢性病门诊专科药费可按标准进行零星报销。
*原享受糖尿病门特医保待遇的参保人，无需重新办理审核确认手续，即可从2007年7月1日开始，享受指定慢性病门诊医保待遇。
三、待遇给付已办理异地就医及指定慢性病门诊医保待遇申请确认手续的参保人，到选定的异地医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费，由基本医疗保险统筹基金按60％的比例支付。
广州市社会医疗保险异地就医记录册
广州市社会医疗保险异地就医记录册近年来，我国社会医疗保险制度不断完善，为广大人民群众提供了更加便捷的医疗保障服务。
在社会医疗保险的政策引领下，异地就医成为越来越多城市居民的医疗选择之一、为了更好地管理和记录广州市社会医疗保险的异地就医情况，特制定《广州市社会医疗保险异地就医记录册》。
一.基本信息1.姓名：填写参保人员的姓名。
2.性别：填写参保人员的性别。
3.年龄：填写参保人员的年龄。
4.就医地：填写参保人员异地就医的城市名称。
5.参保单位：填写参保人员所在单位或工作地点。
二.异地就医登记1.就诊日期：填写参保人员在异地就医的具体日期。
2.所在医院：填写参保人员在异地就医的医院名称。
3.科室名称：填写参保人员在异地就医的科室名称。
4.主诉：填写参保人员就诊时的主要症状或问题。
5.诊断结果：填写参保人员在异地就医后的诊断结果，包括主要疾病名称。
6.医师意见：填写参保人员就医期间医生的治疗建议或意见。
7.处方药品：填写参保人员在异地就医后医生给予的处方药品清单。
三.异地就医费用结算1.就医费用金额：填写参保人员在异地就医期间产生的费用总金额。
2.医保报销金额：填写参保人员在异地就医期间通过社会医疗保险能够报销的金额。
3.自费金额：填写参保人员在异地就医期间需要自费的金额。
4.报销方式：填写参保人员异地就医的报销方式，可以选择网上报销、邮寄报销等。
5.报销凭证：填写参保人员提供的异地就医费用报销所需的相关凭证，如医疗费用发票、处方药品购买凭证等。
四.异地就医结果反馈1.处理意见：填写社会医疗保险经办机构对参保人员异地就医记录的处理意见，包括是否同意报销等。
2.处理日期：填写社会医疗保险经办机构对参保人员异地就医记录的处理日期。
3.处理人员：填写社会医疗保险经办机构对参保人员异地就医记录的处理人员姓名。
以上所述，就是《广州市社会医疗保险异地就医记录册》的主要内容。
通过该记录册，可以方便管理和记录参保人员在异地就医期间的具体情况，及时开展费用结算和报销，并及时反馈处理结果。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•家庭住址：
•联系电话：
•现工作单位/学校：
•户口所在地：
•异地就医地点：
二、就医信息
1.就医原因：
2.就诊科室：
3.就诊医院：
4.就诊时间：
5.就诊医生姓名：
6.就诊医生联系电话：
7.诊断结果：
8.治疗方案和建议：
三、家庭成员相关情况
•家庭成员姓名：
•家庭成员关系：
•家庭成员身份证号码：
•家庭成员工作单位/学校：
四、其他补充材料
•附件1：
•附件2：
•附件3：
五、申请人声明
1.我保证填写的以上信息真实有效，不存在虚假陈述。
2.我同意提供给相关部门进行核实，并配合提供其他必要材料。
3.如有需要，我同意提供更多相关资料。
六、申请人签字
申请人签名：____________________________________
日期：__________________。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。
用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（/）进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。
广州市社会医疗保险异地就医记录册
广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）
温馨提示
一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。
用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（/）进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：
1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。
广佛医保同城：异地就医执行就医地医保政策
广佛医保同城：异地就医执行就医地医保政策互认定点医院：广州将在佛山设8家佛山将在广州增设4家据不完全统计，目前在佛山生活、工作的广州市民约有10万，这些广州参保人在佛山住院就医比在广州更方便，但因非广州医保定点不能享受医保待遇。
在广佛医保同城的趋势下，广州、佛山劳动部门已经达成共识，今年在佛山选8家医院作为广州职工的定点医院。
其中，佛山市一医院、佛山中医院等三甲医院已基本敲定，其他6家侧重考虑在南海、顺德等广佛交界区域的医院中产生。
佛山市劳动部门有关负责人表示，这将是广州首次在异地设医保定点医院。
与此同时，佛山今年力争在广州新增4家定点医院，使佛山在广州设定点医院数量增加至30家。
广州拥有丰富的医疗资源，佛山人转诊广州主要是病情重或特殊病例。
为此，本次新增定点医院会侧重于特色医院，以弥补佛山方面的不足。
”该负责人指出。
劳动部门有关负责人昨表示，目前两地互认定点医院事宜仍在磋商，将尽快公布实施。
目前，深圳、珠海、东莞等城市在广州都有定点医院。
珠三角医保统筹要实现医保同城，通过设置互认定点医院仅仅是第一步。
该负责人指出，接下来还要建立相关结算审核、监查等机制，最终实现异地就医实时结算。
“这样参保人可异地就医，并即时结算报销。
”《广佛同城化建设2009年度重点工作计划进展情况表（截至9月16日）》显示，广佛就业与社会保险服务对接正逐步推进，其中一项涉及如何从根本上解决保障和医疗费用结算问题。
据介绍，两地劳动保障部门已分别召开了部分医保定点医疗机构领导、医保部门及信息专家座谈会，进行部门对接，广泛征求对实施医保广佛同城办法的意见。
双方参保人转诊指定医院初步确定，拟于今年内逐步实行医疗费用直接结算。
对于异地安置和异地工作并已办理异地就医手续的参保人，拟采取“执行就医地医保政策、使用参保地统筹基金”的方式，从根本上解决保障和医疗费用结算问题。
这一措施将大大方便异地就医参保人，但目前实施难度仍较大，关键是两地医保待遇差距和医保统筹基金问题，“比如同一项目两地费用不一，有的佛山待遇比广州高，有的是广州更高。
大学生省内异地就医医保报销流程
大学生省内异地就医医保报销流程全文共5篇示例，供读者参考一、参保职工在国内出差、探亲、旅游、外出等因急诊需要立即住院的，可以在当地非定点医院进行急求，要求在入院后3个工作日内向医疗保险机构报告。
出院后携带住院的相关资料递交到医保办，经医保办组织专家组鉴定符合急诊急救条件的，可以给予报销。
二、如果是长期须异地居住，可以由用人单位统一办理异地居住备案、变更手续，每年办理一次，办理时间为每年9月份。
备案需持《医疗保险证》、《哈尔滨铁路局职工基本医疗保险异地安置审批表》和居住地户口或暂住证复印件等材料办理。
异地居住人员可就近选择3家经当地劳动保障行政部门认定的基本医疗保险定点医疗机构作为本人的就医医院，并报医疗保险机构备案。
哈尔滨医保在异地看病如何结算异地转诊、急诊、已办理异地就医的在异地发生医疗费用结算，由本人或代办人携带医疗专用结算票据、诊断证明、加盖医院公章的医疗费用清单(含具体费用项目、数量、单价)和病历复印件(病历首页、入院记录、病程记录、医嘱单、出院小结)，除以上材料外，转诊患者须提供《异地转诊申请表》或转院证明，急诊患者须提供急诊证明，到哈尔滨市医保中心送交报销材料。
经审核后，将《医疗费报销审核凭证》交予本人或代办人，费用结算后，本人或代办人持《医疗费报销审核凭证》和身份证原件到市医保中心领取《医疗费支付凭证》，凭《医疗费支付凭证》到财务部门领取所报销医疗费用。
长期异地居住人员就医须知一、申请长期异地居住就医要求：1、申请人群：达到法定退休年龄并长期居住异地的参保人员。
2、申请材料：①填写完整并由定点医院盖章的《哈尔滨市基本医疗保险长期异地居住定点医疗机构备案表》(一式二份); ②社会保障卡原件及复印件; ③申请人的异地居住证原件及复印件，无法提供异地居住证的，可提供长期异地居住的相关证明。
3、申请期限：①异地定点医院一经确定长期有效;②异地就医手续每次变更均须满一年。
4、参保人在办理完本项手续后，方可入院治疗，未办理或办理本项手续之前发生的住院医疗费，医疗保险基金不予支付。
广州医保申请异地就医应提供的资料
广州医保申请异地就医应提供的资料摘要：医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。
医疗费用是病人为治病而发生的各种费用，...摘要：医疗保险的范围很广，医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分，主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。
医疗费用是病人为治病而发生的各种费用，它不仅包括医生的医疗费和手术费，还包括住院、护理、医院设备等的费用。
广州医保申请异地就医应哪些资料，为您介绍。
用人单位及个人申办异地就医时应如下资料：(一)属长期异地居住的应：1.居住地为户籍所在地的，有关户籍证明复印件;居住地属非户籍所在地的，居住地所属派出所、街道、居(村)委会出具的连续居住6个月以上证明原件或暂住证复印件;2.申请人身份证复印件，委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件。
(二)属长期异地工作、学习的应：参保人与用人单位签订的有效劳动合同复印件及《广州市基本医疗保险参保人异地就医申报名册表》或单位外派学习的证明及有关材料(均须加盖单位公章)。
(三)视情况应的有关证明材料：1.在用人单位异地分支机构工作的，需该分支机构的单位组织机构代码证或税务登记证复印件(须加盖单位公章)。
2.用人单位为非劳务派遣性质，但未在异地设置分支机构的，需用人单位项目(施工)合同、有关购置或租赁柜台或房屋的证明(如租柜协议、购房合同、租房合同等)复印件(须加盖单位公章)等材料，并书面情况说明。
3.用人单位为非劳务派遣性质，异地工作地点变动频繁或无固定异地工作点(如驻外施工、航海等)的，需项目(施工)合同、项目立项文件、驻外岗位及人员的证明材料复印件(须加盖单位公章)。
4.用人单位属劳务派遣性质的，需用人单位的营业执照、资质证明材料、与用工单位签订的派遣协议及被派遣人员名单复印件(须加盖用人单位公章)，用工单位出具的异地项目合同、用工协议及驻外岗位及人员的证明材料复印件(须加盖单位公章)。
广东省儿童医保医保异地就医报销流程
广东省儿童医保医保异地就医报销流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!广东省儿童医保异地就医报销流程详解在广东省，儿童医保为小患者提供了坚实的医疗保障，即便需要在异地就医，也有明确的报销流程。
广州市城镇居民基本医疗保险实施新细则
广州市城镇居民基本医疗保险实施新细则城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人(家庭)缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。
下文是广州市城镇居民基本医疗保险实施细则，欢迎阅读!广州市城镇居民基本医疗保险实施细则全文根据《广州市城镇居民基本医疗保险试行办法》(穗府办[2008]22号，以下简称《试行办法》)，制定本实施细则。
一、参保登记与缴费(一)参保登记业务的办理各区劳动保障、民政、残联及教育等部门，根据居民居住分布情况，在本辖区内的每个街道(镇)劳动保障服务中心、民政办公室、残联部门、托幼机构及学校等机构设立参保登记点。
本市医疗保险统筹区域内(包括越秀区、海珠区、荔湾区、天河区、白云区、黄埔区、南沙区、萝岗区行政辖区)的城镇居民(下简称“居民”)分别按以下方式办理参保登记手续：本市城镇户籍的未成年人(指当年6月1日前未满18周岁的居民)、非从业居民、老年居民由本人或代理人自主选择到本市任何一个街道(镇)劳动保障服务中心办理参保登记手续;本市各类学校正式学籍的在校学生、入托幼机构的本市城镇户籍未成年人分别由所在学校、托幼机构统一办理参保登记手续;在上述居民中，本市最低生活保障对象、低收入困难家庭人员、社会福利机构收容的政府供养人员到所属街道(镇)社会事务(民政)办公室办理参保登记手续。
本市重度残疾人员到所属街道(镇)残联部门办理参保登记手续。
(二)参保登记资料1、参保居民填写《广州市城镇居民基本医疗保险参保申报表》，凭以下资料办理参保登记：(1)非从业居民、老年居民及各类高等学校、中等职业技术学校和技工学校全日制就读的学生，应当提供户口簿和身份证原件、复印件(户口簿的复印件包括户主名字的首页及参保人当页，下同);(2)未成年人、中小学校全日制就读的学生应当提供户口簿原件、复印件，其中出生后三个月内的新生儿应当同时提供《出生证》原件、复印件;(3)外国籍学生，申请参保时应当提供护照原件、复印件;2、参保人如选择委托银行划账方式缴纳居民医疗保险费，需提供指定银行存折与复印件、存折户主身份证原件与复印件，按规定格式填写并签署《委托银行自动转账付款缴纳社会保险费授权书》。
广州市异地医保门诊报销流程的办理方式
广州市异地医保门诊报销流程的办理方式下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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广州社保在异地医疗费用报销流程
广州社保在异地医疗费用报销流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表一、申请人信息1. 申请人姓名：_____________________2. 性别：_____________________3. 身份证号码：_____________________4. 户籍地址：_____________________5. 现住地址：_____________________6. 联系电话：_____________________二、疾病信息1. 疾病名称：_____________________2. 疾病诊断时间：_____________________3. 就诊医院名称：_____________________4. 医院地址：_____________________三、申请事由1. 异地就医原因：_____________________2. 就诊医院是否为三甲：_____________________3. 是否需要住院治疗：_____________________4. 预计治疗周期：_____________________5. 是否需要手术治疗：_____________________四、申请材料清单1. 申请人身份证复印件：_____________________2. 医生开具的诊断证明：_____________________3. 就诊医院盖章的病历复印件：_____________________4. 就诊医院盖章的检查报告：_____________________5. 就诊医院盖章的化验报告：_____________________五、申请人声明本人承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：_____________________日期：_____________________六、联络人信息1. 联络人姓名：_____________________2. 与申请人关系：_____________________3. 联络人电话：_____________________七、备注_________________________________________________________注意事项：1. 本备案登记表适用于在广东省以外地区就医的居民。
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医院等级或相当等级：
联系电话：
邮编：
定点医疗机构盖章：
医院等级或相当等级：
联系电话：
邮编：
定点医疗机构盖章：
医院等级或相当等级：
联系电ห้องสมุดไป่ตู้：
邮编：
当地社会（医疗）保险经办机构审核意见：
盖章：
年 月 日
参保单位、街道或居委意见：
盖章：
年 月 日
广州市医保经办机构审核意见：
盖章：
年 月 日
参保险种
职工医保□ 居民医保□ 灵活就业人员医保□ 其他□ （请选择打“√”）
异地就医类型
1．正常异地□2．广州周边异地□3．泛珠区域异地□4.其他□（由工作人员填写）
异地就医类别
1．长期异地居住□2．常驻异地工作、学习□
3．其他特殊情况 （航海□ 驻外工程施工□）等 （请选择打“√”）
异地选定
医疗机构
广州市社会医疗保险异地就医记录册
参保人姓名
性 别
年龄
贴照片处
近期正面免冠
一寸彩色照片
（由参保地医保经办机构加盖骑缝章）
身份证号码
医疗保险卡号（或社保卡号）
单位/学校名称
单位经办人
联系电话
参保人联系电话
异地住址
广州住址
通讯地址
邮政编码
人员类别
在职□ 退休□ 自由职业□ 城居□ 大中专在校学生□ 其他未成年人□ （请选择打“√”）