抗抑郁药的合理选择1

• 4.认知功能损害
• 研究认为抑郁症患者存在认知功能损害。主要表现为近事 记忆力下降、注意力障碍、反应时间延长、警觉性增高、 抽象思维能力差、学习困难、语言流畅性差、空间知觉、 眼手协调及思维灵活性等能力减退。认知功能损害导致患 者社会功能障碍，而且影响患者远期预后。
• 5.躯体症状
• 主要有睡眠障碍、乏力、食欲减退、体重下降、便秘、身 体任何部位的疼痛、性欲减退、阳痿、闭经等。躯体不适 的体诉可涉及各脏器，如恶心、呕吐、心慌、胸闷、出汗 等。自主神经功能失调的症状也较常见。病前躯体疾病的 主诉通常加重。睡眠障碍主要表现为早醒，一般比平时早 醒2～3小时，醒后不能再入睡，这对抑郁发作具有特征性 意义。有的表现为入睡困难，睡眠不深；少数患者表现为 睡眠过多。体重减轻与食欲减退不一定成比例，少数患者 可出现食欲增强、体重增加。
特别提示——不与TCA联用
氟西汀或帕罗西汀因抑制CYP2D6，与TCA联用可使 TCA水平升高100%-300%而出现TCA中毒
舍曲林
♦适应症：抑郁症，包括伴随焦虑有或无躁狂史的抑
郁症；强迫症。
♦明显改善卒中后抑郁症状，并对卒中后神经功能康
复和生活质量提高有明显作用。
♦对女性（孕妇除外）和老年抑郁症患者比较适宜 ♦用法用量：50~100mg，qd,早或晚服用均可 ♦有DA释放作用，可引起激越
丙米嗪 治疗抑郁症，遗尿症，焦虑和恐惧，
对伴有焦虑的抑郁症患者疗效显著。
多塞平 作用与丙米嗪类似，与丙米嗪相比，
抗抑郁作用弱，抗焦虑作用强，镇静作用和 对血压的影响较强，但对心脏影响较小。对 伴有焦虑症状的抑郁症疗效最佳。
常用抗抑郁药
选择性5-HT重摄取抑制剂（SSRI）
SSRI是目前临床应用较多的新型抗抑郁药 优点：♦对各种抑郁发作均有效 ♦很少引起镇静作用，也不损害精神运动功能 ♦对心血管和自主神经系统功能影响小 ♦抗抑郁抗焦虑双重作用 ♦患者对一种SSRI无效时，仍可对另一种SSRI 有效 ♦心脏毒性作用小，药物过量时相对安全
• 2.思维迟缓
• 患者思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞，自觉“脑子好像是生 了锈的机器”，“脑子像涂了一层糨糊一样”。临床上可见主动言语 减少，语速明显减慢，声音低沉，对答困难，严重者交流无法顺利进 行。
• 3.意志活动减退
• 患者意志活动呈显著持久的抑制。临床表现行为缓慢，生活被动、疏 懒，不想做事，不愿和周围人接触交往，常独坐一旁，或整日卧床， 闭门独居、疏远亲友、回避社交。严重时连吃、喝等生理需要和个人 卫生都不顾，蓬头垢面、不修边幅，甚至发展为不语、不动、不食， 称为“抑郁性木僵”，但仔细精神检查，患者仍流露痛苦抑郁情绪。 伴有焦虑的患者，可有坐立不安、手指抓握、搓手顿足或踱来踱去等 症状。严重的患者常伴有消极自杀的观念或行为。消极悲观的思想及 自责自罪、缺乏自信心可萌发绝望的念头，认为“结束自己的生命是 一种解脱”，“自己活在世上是多余的人”，并会使自杀企图发展成 自杀行为。这是抑郁症最危险的症状，应提高警惕。
抑郁症及药物治疗
平顶山市第二人民医院 神经内三科 周世芮
• 抑郁症可以表现为单次或反复多次的抑郁 发作，以下是抑郁发作的主要表现。 • 1.
• 主要表现为显著而持久的情感低落，抑郁悲观。轻者闷闷不乐、无愉 快感、兴趣减退，重者痛不欲生、悲观绝望、度日如年、生不如死。 典型患者的抑郁心境有晨重夜轻的节律变化。在心境低落的基础上， 患者会出现自我评价降低，产生无用感、无望感、无助感和无价值感， 常伴有自责自罪，严重者出现罪恶妄想和疑病妄想，部分患者可出现 幻觉。
Fra Baidu bibliotek SSRI代表药物 五朵金花
* * * * * 氟西汀（百忧解） 帕罗西汀（赛洛特） 舍曲林（左洛复） 西酞普兰 氟伏沙明
氟西汀
♦强效选择性5-HT摄取抑制剂，比抑制NE摄取作用
强200倍 ♦适应症：各种抑郁症，尤其是老年抑郁症、强迫 症、恐惧症及抑郁症的焦虑症状的治疗；神经贪 食症 ♦不良反应：恶心，呕吐，静坐不能，头晕头昏， 失眠乏力等，但程度均比较轻。 ♦半衰期长，适合于维持治疗和预防复发，不会因 为漏服1~2次导致病情波动。 ♦用量：一次20mg,一日一次，3~4周后加量，最 大量不超过一日60mg。
氟西汀、帕罗西 汀、西酞普兰、 舍曲林、氟伏沙明
NaSSA
苯环丙胺、苯乙 肼、吗氯贝胺
新型抗抑郁药
常用抗抑郁药
三环类TCA：丙米嗪（米帕明）、地昔帕明、阿米替 林（依拉维）、多塞平（多虑平）
作用机制：非选择性单胺摄取抑制剂，主要抑制NE和 5-HT的再摄取 常见不良反应：大多数TCA具有抗胆碱作用，引起口 干、便秘、排尿困难等，此外，TCA还阻断α1肾上腺 素受体和H1受体而引起过度镇静.
抗抑郁药的分类及发展
SNRI
5-HT和NE重 摄取抑制剂
文拉法辛、 度洛西汀
1950
1960
1970
1980
1990
2000
丙米嗪、地昔帕 非选择性 明、阿米替林、 抗抑郁药 多塞平
单胺氧化 酶抑制剂
选择性5-HT 重摄取抑制剂
5-HT和特异性NE 重摄取抑制剂
米氮平
三环类 TCA
MAOI
SSRI
西酞普兰
♦用于各种抑郁症 ♦尤其适用于躯体疾病并发抑郁且需多种药物合用者，
如中风后抑郁 ♦每日20mg～60mg一日一次，早晨或晚上单独服用 或与食物同服
黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片）
♦两种非常有效的化合物组成的合剂。氟哌噻吨-
神经阻滞剂，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用。 美利曲辛-双相抗抑郁剂，低剂量应用时，具有兴 奋特性。 ♦适应症：轻、中度抑郁和焦虑。神经衰弱、心因 性抑郁，抑郁性神经官能症，隐匿性抑郁，心身 疾病伴焦虑和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及药 瘾者的焦躁不安及抑郁。 ♦用法用量：通常每天2片：早晨及中午各一片； 老年病人：早晨服1片即可
帕罗西汀
♦5-HT再摄取抑制作用最强，高剂量（30~40mg）
时具有5-HT和NE双重作用。 ♦无活性代谢产物 ♦镇静作用最强 ♦起效迅速，比氟西汀快 ♦对焦虑效果较好，是唯一被FDA批准的可用于全 部五种主要焦虑障碍的药物 ♦作用谱最广泛，用于治疗其他SSRI无效的抑郁症 患者
帕罗西汀
适应症：抑郁症，强迫症，惊恐发作，社交焦虑症 用法用量：20mg,qd，晨起饭后服用 有M受体阻断的不良反应
曲唑酮
♦特异性5-HT再摄取抑制剂，无M受体阻断作用，也
不影响NE重摄取，对心血管系统无显著影响。较适 用于老年或伴心血管疾病的患者。
♦对伴或不伴焦虑的抑郁症均有效 ♦具有镇静作用，适合于夜间给药。50~100mg/日，
分次服用，饭后服药。
癫痫患者中发生抑郁障碍的比例较高，且共病抑 郁亦会增加癫痫发作的风险 建议使用: –不增加发生抽搐风险的抗抑郁药（如文拉法 辛和SSRIs） –可以合用或加量抗癫痫药（如卡马西平、丙 戊酸盐、拉莫三嗪），因为这些抗癫痫药具有 心境稳定作用 建议慎用： –TCAs和安非他酮，会降低抽搐发作的阈值
抑郁会增加心血管病的发生风险，且心肌梗死 后抑郁会增加死亡率 对于有心脏病史的抑郁患者需定期检查心电图、 测量血压与心率、询问相关心血管症状，以及 必要的心内科会诊 建议使用: –比较安全的药物（如SSRIs和安非他酮），尤 其是舍曲林已在大样本的临床研究中证实是安 全的 避免使用: –TCAs和SNRIs等对心血管疾病有影响的抗抑 郁药