贫血的临床实践指南

指南Ⅲ–1 用刺激红细胞生成 药物治疗贫血
推荐（3）
ESA的给药次数 接受促红素静脉注射的HD患者：不论在纠正或维 持阶段，每周应给药三次。然而促红素β皮下给药 剂量频率可以减至每周一或二次（证据水平A级） CKD腹透和肾移植患者：促红素β在纠正阶段每周 皮下注射三次，维持阶段每周皮下注射一次（证据 水平C级）
指南Ⅰ–2 检查CKD患者贫血的 适当方法？
推荐 （2） N
评估贫血的其他可能原因：
- 评估胃肠道隐性失血 - VitB12和红细胞叶酸浓度 - iPTH - WBC计数，分类，和Plt计数 - 溶血试验（血浆/血清结合珠蛋白水平，LDH，胆红素， Coomb试验） - 血浆/血清和（或）尿蛋白电泳/免疫印迹 - 血清铝 - 对某些患者进行Hb电泳和骨髓检查 （证据水平B级） EBPG 2004
推荐（1）
除了铁剂和药理剂量范围内的某些维生素，辅助 剂治疗的益处尚未很好的确立，也没有在常规的 临床实践中广泛的推荐
某些形式的辅助剂治疗对个别患者可能有益
（证据水平B级）
指南Ⅲ–4 维生素和辅助剂治疗
推荐（3） CKD亚群患者（维持性血透患者）， 可能从补充肉毒碱中获益，但这种的形式 辅助剂治疗不推荐给一般病例或常规应用 （证据水平B级）
指南Ⅲ–1 用刺激红细胞生成 药物治疗贫血
推荐（2续）
由于促红素α皮下注射有引起纯红细胞再生障碍性贫血 （PRCA）的危险，在欧洲的很多国家不允许皮下注射（证 据水平B级） 在所有的CKD患者中，Darbepoetinα无论静脉或皮下注射 都不需要调整剂量。在HD患者中静脉给Darbepoetinα更容 易，但在其他CKD患者中皮下注射更可取（证据水平B级） PD患者，由于腹腔内用药途径ESAs生物利用度很低，不推 荐。（证据水平B级）
指南 Ⅱ-2
推荐（2）
贫血治疗时适当的 铁目标值
为了达到和维持Hb浓度的目标值，应该给予所有的患者足 够的铁剂以达到以下目标值： 血清铁蛋白>100ug/l 低色素性RBC<10% 或 TSAT>20% 或 CHr >29pg/cell （证据水平B级） 在实践中，为了达到这些推荐的最低标准，有必要使所有接 受治疗者达到以下目标值： 血清铁蛋白200-500ug/l 低色素性RBC<2.5% 或 TSAT 30-40% 或 CHr>35pg/cell （证据水平C级）
ESA相关的血压升高，控制策略：
透析患者：增加超滤以减少细胞外液体量。但对于透析前Hb 浓度在正常范围的患者超滤要小心
所有的CKD患者：可能需要开始降压治疗或增加已有的降压 药物
如果患者的Hb浓度迅速增加：ESA的量可能需要减少（证据 水平B级）
指南Ⅲ–2 贫血的铁剂治疗
推荐（1）
所有肾性贫血接受刺激红细胞生成药物(ESA)治 疗的CKD患者，不管透析状况如何，都应该补充 铁剂来维持（或达到）Hb靶目标。
指南 Ⅱ-1 贫血治疗的Hb靶目标
推荐（4）
这个指南中推荐的Hb浓度的靶目标值不应 被用于接受输血者治疗的目标值
（证据水平C级）
指南 Ⅱ-2
推荐（1）
贫血治疗时适当的 铁目标值
应该使CKD患者处于铁平衡或有足够的铁 储备来维持（或达到）Hb>11g/dl， Hct≥33％ （证据水平B级）
严重心血管wenku.baidu.com病：不推荐Hb>12g/dl，除非有持续严重的 症状(如心绞痛) (证据水平A级)
糖尿病特别是同时合并外周血管疾病：推荐谨慎小心升高 Hb到>12g/dl的水平（证据水平C级） 慢性低氧性肺部疾病：Hb靶目标更高（证据水平C级） 有CKD的镰状细胞病患者：治疗的目标值应该是调整 ESAs剂量至患者的Hb上升水平不超过原来的30%。在这 些患者中，由于持续溶血引起的红细胞破坏，即使用了大 剂量的ESA治疗后，患者的Hb也不可能超过7-8g/dl
指南Ⅰ–3 肾性贫血的诊断
推荐（3）
如有以下情况，贫血最可能是由于促红素缺
乏引起：
- 有明显的肾功能损害
- 除了CKD，未发现导致贫血的其他原因
（证据水平B级）
EBPG 2004
Ⅱ 贫血的治疗目标
指南 Ⅱ-1 贫血治疗的Hb靶目标
推荐（1）
CKD患者不管年龄、性别或种族,都应该维持的 Hb靶目标：Hb>11g/dl（Hct>33%） 11-12g/dl（33-36%） K/DOQI 应在开始治疗的4个月内达到靶目标 开始治疗时Hb极低的患者，应尽快达到靶目标， 每个月的Hb增加值详见指南3-1中的推荐Ⅴ HD患者，Hb应采取透前标本测定 （证据水平B级）
Ⅲ 肾性贫血的治疗
指南Ⅲ–1 用刺激红细胞生成 药物治疗贫血
推荐（1）
Hb水平持续（即至少间隔两周测两次）低于11g/l， HCT<33%，已排除贫血其他原因的CKD患者，都应该给予 刺激红细胞生成药物（ESAs） CKD（1-5期） 发生贫血的患者
CKD第5期接受血透或腹透治疗的患者
肾移植患者有慢性肾功能不全和贫血
在Hb靶值正常患者或并发疾病的患者可能会影响Hb的浓度， 这些患者无论在纠正阶段还是维持阶段Hb 浓度可能需要更频 的监测（证据水平C级）
指南Ⅲ–1 用刺激红细胞生成 药物治疗贫血
推荐（6）
应严密监测血压，特别是刚开始用ESA治疗的患者直到Hb达 目标值为止
CKD患者无论是否接受ESA治疗，血压控制的目标值一样
贫血的临床实践指南
（最新2004版EBPG）
上海第二医科大学附属仁济医院肾脏科 钱家麒
CKD及ESRD患者贫血治疗指南
美国 NKF-K/DOQI
1997 2000
欧洲
EBPG
NDT 1999 NDT 2004
指南内容
Ⅰ 贫血的评估 1、哪些患者应该被评估和什么时候应该开始检查？ 2、什么是检查CKD患者贫血的适当方法？ 3、肾性贫血的诊断 Ⅱ 贫血的治疗目标 1、什么是贫血治疗的适当的血红蛋白目标值？ 2、什么是贫血治疗时适当的铁目标值？ Ⅲ 肾性贫血的治疗 1、用刺激红细胞生成药物治疗贫血 2、贫血的铁剂治疗 3、贫血治疗应提供最佳的透析 4、贫血治疗除了铁剂外用维生素和辅助剂治疗 5、通过改善营养治疗贫血 6、贫血的输血治疗 Ⅳ 对治疗反应未如愿 1、不能达到或维持血红蛋白目标水平 2、抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血
指南Ⅲ–1 用刺激红细胞生成 药物治疗贫血
推荐（4） ESA的开始用量 与多种因素有关，如贫血的程度和贫血的原因
在纠正阶段ESA开始的用量通常应比维持阶段 用量高20％－30％ （证据水平B级）
指南Ⅲ–1 用刺激红细胞生成 药物治疗贫血
推荐（5）
ESA的剂量
根据Hb水平调整
纠正阶段：Hb水平应该每2－4周检测一次。起初的Hb水平的 增长率应为每月1－2g/dl，Hb水平改变低于1g/dl的提示可能 需要逐步调整每周总的ESA量的25％（上调或下调）。Hb水 平增长速率每月超过2g/dl是不适宜的，应暂停ESA或每周量 减少25％－50％。
（证据水平C级）
指南Ⅲ–1 用刺激红细胞生成 药物治疗贫血
推荐（5续）
维持阶段：当Hb水平稳定时，每1－2月检测一次 Hb水平， 对未接受透析的CKD患者，间隔时间可更长一点。Hb水平变 化超过1g/dl提示需要逐步调整每周总的ESA量的25％（上调 或下调）和（或）根据ESA的类型调整用药次数（证据水平C 级）
指南Ⅰ–2 检查CKD患者贫血的 适当方法？
推荐（1）
在对CKD患者开始用ESA治疗之前，完成 最初的临床和实验室评估 除了相对促红素缺乏外,还要评估贫血的其 他可能原因 （证据水平C级）
EBPG 2004
指南Ⅰ–2 检查CKD患者贫血的 适当方法？
推荐（1续）
实验室指标包括以下参数： -Hb浓度-评价贫血的程度 -RBC指数（MCV和MCH）-评价贫血的类型 -绝对网织细胞计数-评价红细胞生成活性 -血浆/血清铁蛋白浓度-评价铁储存 以下任一项测定反映功能性铁： -低色素性RBC的百分比（HRC） N -TSAT TSAT=血清铁×100/TIBC 无TIBC -网织RBC血红蛋白量(CHr) N 血浆/血清CRP-评价炎症（证据水平B级） 透析患者：还应评价透析的次数和透析的剂量 N （证据水平C级） EBPG 2004
接受血透治疗的患者通常比非血透患者有更多的 铁需求量。 （证据水平B级）
指南Ⅲ–2 贫血的铁剂治疗
推荐（2）
CKD患者补铁的最适当途径是静脉给药 尿毒症患者口服铁吸收很差 （证据水平A级）
指南Ⅲ–2 贫血的铁剂治疗
推荐（5）
CKD患者应定期评估铁的状态 铁蛋白反映铁储备 低色素性红细胞(HRC)的百分比是反映功能性铁缺乏 (FID)的最佳指标 如不能测HRC，转铁蛋白饱和度(TSAT)可以用来发现 FID 网织红细胞血红蛋白量(CHr)<29pg是第三种评估FID 的方法 （证据水平B级）
当接受促红素超过300IU/kg/周（20000IU/周）
或Darbepoetinα超过1.5ug/kg（100ug/周）治疗仍
不能达到Hb靶目标，或持续需要这么高的剂量来维
持靶目标的患者，应怀疑对刺激红细胞生成药物 （ESAs）抵抗
（证据水平B 级）
指南Ⅳ–1 不能达到或维持Hb靶目标
推荐（2）
指南Ⅲ–5 通过改善营养治疗贫血
推荐
CKD患者处于发生蛋白质-能量营养不良（PEM） 的危险，应监测营养状况， PEM会导致贫血 给予维持性透析治疗的患者足够的营养和透析， 是预防和治疗CKD患者PEM的重要组成部分 （证据水平C级）
Ⅳ 对治疗无反应
指南Ⅳ–1 不能达到或维持Hb靶目标
推荐（1）
（证据水平A级）
EBPG 2004
指南Ⅲ–1 用刺激红细胞生成 药物治疗贫血
推荐（2）
给药途径：根据患者群和ESA类型而定 HD患者：静脉内用药舒适、方便，但皮下注射能 大大减少对ESA的需要量（证据水平A级） 未透析治疗的CKD和肾移植患者：从经济和实用 的理由，倾向皮下注射促红素β 因为经济原因，透析患者皮下注射促红素β更可 取（证据水平A级）
1 2 1 4 2 6 6 1 5 1 1 2 3
EBPG 2004
Ⅰ贫血的评估
指南Ⅰ–1 哪些患者应该评估？ 什么时候开始检查？
推荐（1）
所有与CKD相关的慢性贫血患者 - 不管是哪一期 - 不管是否要肾替代治疗都应该检查治疗的可能性 CKD的患者，当Hb浓度经过年龄和性别校正后低于正 常人平均Hb水平的两个标准差（即<95%）时应进行贫 血的检查： - 成年女性 Hb<11.5g/dl <11g/dl （Hct<33%） - 成年男性 Hb<13.5g/dl <12g/dl （Hct<37%） - 年龄>70岁的男性 <12.0g/dl N （证据水平B级） EBPG 2004
指南 Ⅱ-1 贫血治疗的Hb靶目标
推荐（2）
确切的Hb>11g/dl的定义应该结合每个患者，考 虑性别、年龄、种族、疾病活动性和合并症 HD患者：透前Hb不要超过14g/dl，因为会引起 透后血液浓缩相关的不良后果 （证据水平C级）
指南 Ⅱ-1 贫血治疗的Hb靶目标
推荐（3）有明显合并症的患者的最适Hb浓度：
指南Ⅲ–3 贫血治疗应提供最佳透析
推荐（1）
应提供最佳的透析来保证治疗的有效性
透析患者中：
每周三次血透的患者：eKT/v>1.2
腹透患者：eKT/v> 1.8
（证据水平 B级）
指南Ⅲ–4 维生素和辅助剂治疗 辅助治疗的定义是有助于
患者对ESA治疗最佳反应的一
种治疗形式
指南Ⅲ–4 维生素和辅助剂治疗
最常见的对ESAs低反应的原因是铁缺乏， 绝对 性铁缺乏或功能性铁缺乏和炎症性疾病 （证据水平B级）
自己注射ESA的患者还应检查依从性
（证据水平C级）
指南Ⅳ–1 不能达到或维持Hb靶目标
推荐（2续）
慢性失血 甲状旁腺功能亢进 /纤维性骨炎 铝中毒 血红蛋白病（如α和β海洋性贫血，镰状细胞贫血） 维生素缺乏（如叶酸或维生素B12缺乏） 多发性骨髓瘤, 骨髓纤维化 其他恶性疾病 营养不良 溶血 透析不充分 某些药物的不良反应（如细胞毒和免疫抑制剂，ACEI）