慢性病管理信息系统.

基于WHO PEN干预的慢性病管理信息系统

（文章末可提供源码）

1.系统介绍

系统是为了使WHO PEN（Package of Essential Noncommunicable Disease Interventions for Primary Health Care in Low-Resource Settings ,WHO PEN）项目组织全面的了解项目地区居民慢性病防治即时信息，以满足项目组织对慢性病干预、控制状况的信息要求，为避免发生以往慢性病防治工作中由于网络缺陷引起种种问题的现象而设计开发的基于WHO PEN干预的慢性病管理信息系统。

系统设计根据一般人群、高危人群和患者这三种人群的不同特点，从筛查、干预治疗、随访及预后每一个过程入手，为项目的可持续性进行提供信息管理保障，宏观、全面、即时追踪观察分析项目的实施和进展，及时改进项目运行中可能出现的偏差，更好地促进项目的实施和推广。

2.系统性能要求

实用性：主要体现在系统的功能与业务要求相吻合；灵活性好、适用性强，使用简单，易于掌握。

可管理和可扩充性：考虑到将来本系统使用对象范围扩大，需要进一步完善和扩充，因此软件的设计更加灵活，使系统网络结构易于扩充，以满足今后不断增加的用户需求和可能出现的大任务负载。

安全性、可靠性及数据完整性：社区慢性病信息涉及对慢性病的分析及决策，因此系统的安全性、可靠性和数据完整性就成了至关重要的命脉。

3.系统用户

系统用户是操作系统实现某项或多项功能的个体或群体组织，基于WHO PEN慢性病管理信息系统的用户主要是针对在基于WHO PEN干预慢性病过程中存在的系统应用者。

图1.WHO PEN项目组织体系机构

根据了解WHO PEN项目的组织体系（如图1.WHO PEN项目组织体系机构）可知基于WHO PEN干预的慢性病管理信息系统的用户由宁夏卫生厅外援办和县级卫生局及疾病控制中心（简称CDC）、乡级卫生院及村卫生室。

项目运行的基层医疗机构（村卫生室），主要有建立居民慢性病信息档案；记录高血压、糖尿病管理信息及进行随访信息管理；查询

统计；数据维护等功能。

自治区市县乡各级卫生局、疾病控制机构及卫生厅项目组织机构，主要有查询项目村居民慢性疾病信息，高血压、糖尿病随访管理情况；查询统计；

4.系统网络拓扑图

基于WHO PEN干预的慢性病管理信息系统网络拓扑图如下图：（图2.基于WHO PEN干预的慢性病管理信息系统网络拓扑图）

县疾控中心

图2.基于WHO PEN干预的慢性病管理信息系统网络拓扑图

5.系统功能设计

系统以WHO PEN项目实施为背景，通过梳理项目运行流程（如图3. 宁夏项目村慢性病干预流程图），进而分析基于WHO PEN干预

的慢性病管理系统的功能需求，应用MDA（Model Driven Architecture, MDA）建模方法构建系统模型，在J2EE平台上进行应用开发和测试。

5.1系统业务流程

业务流程是指为完成某一目标或任务而进行的一系列相关活动的集合,它的设计不受组织功能部门边界的限制。通过对WHO PEN 项目运行流程的梳理，将基于WHO PEN干预的慢性病管理信息系统业务划分为项目村居民健康档案管理、慢性病监测与干预服务管理、慢性病动态管理和慢性病信息服务管理四个模块。

5.2系统功能模块

基于WHO PEN干预的慢性病管理信息系统是以WHO PEN宁夏青铜峡慢性病干预项目实施为基础，系统可实现信息的共享，分布的透明，降低信息的冗余程度，充分发挥人机交互的特性，使WHO PEN 项目人员以及乡村卫生工作人员能随时清楚地了解自己的任务和慢性病病人身体状态,进而提高慢性病干预方案的准确性，根据系统信息处理实现相关慢性病干预自动化、智能化，降低操作人员劳动强度。系统的功能模块设计如下。

5.2.1项目村居民健康信息管理

该模块主要包括家庭档案管理和人群慢性病信息档案管理。

5.2.1.1家庭档案管理

家庭档案管理含有新增家庭和管理家庭两个功能。用户可通过新

增家庭功能可以添加、修改新的家庭信息，通过管理家庭功能可以查询、修改、删除家庭信息。

5.2.1.2人群慢性病信息档案管理

人群慢性病信息管理用于维护个人健康档案信息，包含“新建档案”、“档案管理”、“健康档案查询统计”、“健康档案因素查询”四个功能。“新建档案”用于添加个人健康档案信息；“档案管理”用于对用户输入条件查询出需要的个人健康档案信息；“健康档案查询统计”方便用户对本社区的个人健康档案信息统筹查询以及统计相关结果；“健康档案因素查询”方便用户对本社区的个人健康档案信息通过

图5.基于WHO PEN干预的慢性病管理信息系统业务流程图

筛选影响因素统筹查询以及统计相关结果。

5.2.2慢性病管理

由于WHO PEN项目主要针对高血压和糖尿病，该模块主要对患有高血压、糖尿病、其他慢性病居民的信息进行维护。WHO PEN项

目管理人员可查看项目村的慢病患者疾病信息和随访记录信息；村卫生室人员可查看本村慢病患者信息、建立和修改信息、添加、删除、修改随访记录信息。

5.2.2.1高血压

主要是对收缩压大于140mmHg,舒张压大于90mmHg的人群进行专门的血压管理。主要通过对患者的体检信息和相关病史以及药物治疗等方面的信息进行分析，之后给出相应的药物和非药物治疗干预方案，通过对患者进行“随访管理”来干预患者的病情。

5.2.2.2糖尿病

主要是对空腹血糖大于5.7~mmol/L或餐后血糖大于7mmol/L进行专门的血糖管理。主要通过对患者的体检信息和相关病史以及药物治疗等方面的信息进行分析，之后给出相应的药物和非药物治疗方案，通过对患者进行“随访管理”来干预患者的病情。

5.2.2.3其它慢性病

主要通过对患者的体检信息和相关病史以及药物治疗等方面的信息进行分析，之后给出相应的药物和非药物治疗干预方案，通过对患者进行“调查登记”来干预患者的病情。

在村卫生室工作人员监测慢病过程中，按照前期预设干预流程对项目村慢性病患者实施特定的干预方案，准确归纳慢性病患者在特定时间段内的慢性病动态信息，。

5.2.3慢性病与健康促进服务信息管理

此功能模块是WHO PEN项目管理人员根据一般人群、高危人群、患病人群和所有人群的分类用于查询项目村所有的个人健康档案信息。

此外，还可通过连接乡镇卫生院LED滚动显示屏推送慢病干预信息以及与慢病相关的健康促进知识，方便项目村慢病患者全面了解自己病情动态。

5.2.4慢性病管理效果评测

慢性病管理效果评测功能模块是统计相应指标，如慢性病患病人数、慢性病管理人数、慢性病管理率、随访人数以及慢性病控制率等，以报表的形式辅助指导项目管理人员综合评测基于WHO PEN干预的慢性病管理的效果。

5.2.5系统管理

该模块是系统管理员管理用户资料、控制系统参数、修改个人信息、添加村庄、和添加用户，维护系统公共参数以及个人私有信息的。

其中，管理用户资料是管理员设置分配系统用户使用权限；控制系统参数主要根据WHO PEN项目管理人员要求设定慢性病管理参数，如随访时间间隔、血压与血糖测试时间间隔等；修改个人信息是