胆道疾病(全科医学)

治疗原则： ①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭 窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持 胆汁引流通畅，预防胆石再生。（“解除 梗阻、去除病灶、通畅引流、取尽结石 。”）
手术方法: 1. 胆总管探查、切开取石和T管引流术。 如伴胆囊结石和胆囊炎，一般同时行胆 囊切除术。 2.胆肠吻合术 3. Oddi括约肌成形术 4.经内镜下括约肌切开取石术
⒊胆管的生理功能: 输送胆汁和分泌水分。
胆汁的排出受Oddi括约肌的控制。括约肌收缩使 胆管压力上升到30cmH2O，使胆汁进入胆囊， 进食后括约肌放松，胆总管内压下降至 10cmH20。 肝细胞分泌压:35cmH20,正常胆总管压:15cmH20。 胆囊切除后胆总管代偿性轻度扩张。
第2节：胆道特殊检查

治疗
1).无症状胆囊结石：不需治疗或行胆囊切除术。 2).慢性结石性胆囊炎： 手术治疗：胆囊切除术包括传统胆囊切除(Open Cholecystectomy) 和 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 (Laparoscopic Cholecystectomy)。 腹腔镜胆囊切除的优点：腹壁美观、创伤小、 恢复快、疼痛轻。

治疗： 本病一经确诊应尽早手术，否则可 因反复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或 囊肿破裂等严重并发症。完全切除囊肿 和胆肠Roux-en-Y吻合是本病的主要治疗 手段，疗效好。
第4节：胆石病


胆石病包括胆囊结石、肝外胆管结石和 肝内胆管结石。 是我国常见病、多发病之一，尸检 报告发生率7%，Ｂ超检查自然人群发病 率约10%，目前仍有逐年增多趋势。欧 美某些地区达人群的20%。女性多于男 性(3:1)，老年人多于青年人.
体征：
大多数病人有皮肤、巩膜黄染。 剑突下和右上腹压痛、肌紧张。 肝区有叩痛。 胆囊肿大
Renord五联征：痛、烧、黄、血压下降和 意识改变。

影像检查：
B超可发现肝外胆管扩张及胆管内结石影。 PTC、ERCP、MRCP可提示结石的大小、部位、数 量及胆管梗阻的程度。 必要时可用CT等检查协助诊断。


随着人民生活水平的提高，我国胆石病 发生了明显变化。 胆囊结石发病率增多，胆管结石减少。 发病有年轻化倾向。
一、胆囊结石
1.发病原因
形成的原因：胆汁的成分和理化性质发 生变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于 沉淀析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核 因子，可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形 成；胆囊收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有 利于结石形成。

胆肠吻合术
手术中常见情况处理
取净结石后，胆管上下端均通畅，置 T管引流。 上端通畅，下端有小结石嵌顿无法取 出，则行胆道镜取石或Oddi括约肌 切开成形术。 上端通畅，下端有炎性狭窄，行Oddi 括约肌切开成形术或胆肠吻合术。
术前有Renord五联征，术中血压不稳， 则取石后，置T管引流，尽快完成手 术，其它病变可待二次手术时处理。 下端通畅，上端有梗阻时，常为肝内 胆管结石，应按肝内胆管结石处理。 术中B超、术中胆道造影、胆道镜等 有助于减少胆管残余结石。
6.MRCP（磁共振胆胰管成像）
具有成像无重叠，对比分 辨力高的特点。能清楚显示肝 内外胆管扩张的范围和程度， 结石的分布，肿瘤的部位、大 小 ，胆管梗阻的水平 ，以及 胆囊病变等。MRI 检查无损 伤、安全、准确 ，但费用高， 主要适用于B超检查诊断不清 而又怀疑为肿瘤的病人。

7.ＣＴ：同Ｂ超检查，图像清楚，但无 连续性，价贵。
胆 总 管 :长 7～ 9cm， 直 径 0.6 ～ 0.8cm 。 分 为 四 段（十二指肠上、十二 指肠后、胰腺段和十二 指肠壁内段）。 70～80%胆总管与主胰管 汇合形成“共同通道”进 入十二指肠，胆总管进入 十二指肠前扩大形成壶腹， 称Vater壶腹部。
十 二指 肠壁内 段和 壶腹部 外层 有 Oddi括约肌围绕。Oddi括约肌控 制胆总管开口，防止十二指肠液反 流。 Oddi 括约肌主要包括胆管括约肌、 胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有 控制和调节胆总管和胰管的排放， 以及防止十二指肠内容物返流的重 要作用。
B超显示胆总管 （CBD）内梗阻， 胆总管扩张
2. 经 皮 肝 穿 刺 胆 道 造 影 (Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC):
在彩色B超导引下，穿刺进入扩张 的胆管，注射造影剂显示胆道。有助黄 疸的鉴别，且可行PTCD引流胆汁。可 能发生胆漏、出血、胆管炎、十二指肠 伤等并发症。另外，可通过造影管行胆 管引流（PTCD）或置放胆管内支架用 作治疗。
胆道疾病(Biliary Tract Diseases)
重庆医科大学第五临床学院
肝胆外科 金世龙
胆道解剖生理：肝外胆道构成， Calot三角 胆道检查：PTC，ERCP，MRCP， 胆管囊肿：三联征，治疗原则 胆石病：Mirizzi综合征，Chartcot三联征，胆总管探查指

征，胆囊结石治疗原则。肝外胆管结石治疗原则 原则和方法

临床表现： 典型临床表现为腹痛、腹部包块和 黄疽三联症。腹痛位于右上腹部 ，可为 持续性钝痛；黄疽呈间歇性 ；80%以上 病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性肿 块。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉 高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆 汁性腹膜炎。

诊断： 对于有典型“三联症”及反复发作胆 管炎者诊断不难。但“三联症”俱全者 仅占20%~30%，多数病人仅有其中1~2个 症状，故对怀疑本病者需借助其他检查 方法确诊。
胆囊（Gallbladder）:梨形， 8×3cm大小，容量50ml，分 底、体、颈三部分.
胆 囊 管 : 长 2 ～ 3cm ， 直 径 3mm，近胆囊颈一段有螺 旋状粘膜皱襞(Heister瓣)
胆囊三角（Calot三角）： 胆囊管、肝总管、肝下面 组成，胆囊动脉、副肝管 常经此处进入肝脏，手术 中易发生误伤。
临床表现
• Mirrizi综合征
Mirrizi综合征 及其分型
2.临床表现: 1). 无 症 状 的 胆 囊 结 石 ： 静 止 性 胆 囊 结 石 (2040%)，有无症状和结石大小、部位、是否有 感染及胆囊是否有功能等有关。 2).慢性结石性胆囊炎：上腹隐痛，餐后明显， 偶有一过性绞痛，夜间发作较多，服胃痛药有 时亦好转，不发烧。有人表现腹泻，尤以脂餐 后，也有表现心前区不适，偶发早搏等(胆心 反射)。
肝内胆管:从毛细
胆管开始，汇成肝 段肝叶和肝内左右 肝管三级胆管。
胆道的Fra Baidu bibliotek用解剖
肝管及肝总管:左右
肝管在肝门汇合形成 肝总管，长2～４cm， 直 径 0.5cm ， 10% 出 现解剖变异，右侧副 肝管多见。
肝外胆道： 左、右肝
管出肝后，在肝门部汇合形 成肝总管（common hepatic duct ） 。 肝 总 管 直 径 为 0.14~0.6cm ， 长 约 3~4cm ， 其下端与胆囊管汇合形成胆 总管（common bile duct）。 胆 总 管 长 约 4~8cm ， 直 径 0.6~0.8cm。
内窥镜下括约肌切开术，壶腹从胆总管内取出结石
4.术中及术后胆管（T管） 造影 胆道手术时可经胆囊管 插管、胆总管穿刺或置管行 胆道造影，了解有无胆管狭 窄、结石残留及胆总管下端 通畅情况，有助于确定手术 方式。
1例曾行胆囊切除 术的病人胆道造影 示结石阻塞胆总管 末端。



胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及 结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影 显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示 有胆总管结石。 胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或 胰 腺 炎 病 史 ； 2. 胆 总 管 增 粗 直 径 超 1.2cm;3.胆囊内仅有一个多面型的结石； 4.胆囊内有多个细小结石。

胆道感染： Renord五联征，急性胆管炎临床表现，治疗 胆道肿瘤：肝门部胆管癌诊断及治疗方法

第1节：解剖生理概要
一、胆道的应用解剖 肝内胆管:从毛细胆管开始，汇成肝段肝叶和
肝内左右肝管三级胆管。
肝管及肝总管: 左右肝管在肝门汇合形成肝
总管，长2～４cm，直径0.5cm，10%出现 解剖变异，右侧副肝管多见。
3).急性结石性胆囊炎 胆绞痛症状：上腹或右上腹阵发性疼痛， 向右侧肩背放射，常伴呕心、呕吐。 胆囊肿大，上腹压痛，肌紧张，反跳痛， Murphy征阳性。 发热，WBC↑。


3.诊断 病史、体征是重要线索，需要影像 检查确诊。B超、CT检查,诊断一般 不难。 注意是否合并胆源性胰腺炎或继发 性胆总管结石。
二、肝外胆管结石

胆管结石分为原发性胆管结石、继发性 胆管结石 根据部位分为：肝内胆管结石、肝外胆 管结石；肝内胆管结石以左外叶、右后 叶多见。


病理改变： 胆管梗阻 继发感染 肝脏损害 胆源性胰腺炎

临床表现：
腹痛：多数病人有胆绞痛史。 寒战高热:约有2/3的病人在胆绞痛发作后 出现寒战和高热.是胆管炎及其引起的全 身性感染的表现。 黄疸：胆绞痛和发热后1-2天即可出现黄疸， 提示胆道梗阻。 Chartcot三联征
3)急性结石性胆囊炎 手术时机：急性发作三天以内，症状、 体征较重，估计有穿孔危险者急诊行胆 囊切除或胆囊造口术。 三天以后，症状、体征不太重者，行抗 炎、止痛等非手术治疗，3~4周后再择期 手术。
非手术治疗效果不好。 溶石：鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸。 碎石；体外震波碎石，但复发率30%，并发 症多，费用高。 排石：胆总管结石排石率小于20%，胆囊结 石排石率小于10%，复发率高，效果不好。
6.胆道镜检查：术中胆道镜检查适用于 ①疑有胆管内结石残留； ②疑有胆管内肿瘤； ③疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。 经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进 行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结 石，还可行活体组织检查。
结石

术后胆道镜检查
可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插人纤维胆道镜行胆 管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物 。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。 胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或 ）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行 Oddi 括约肌切开术。
第3节：胆管囊肿

先天性胆管囊肿可发生于肝内、肝外胆管的任 何部分，好发于胆总管。本病好发于东方国家 ，尤以日本常见。女性多见，男女之比约为 1 : 3~4。幼儿期即可出现症状，约80%病例在 儿童期发病。
病理


根据胆管扩张的部位、范围和形态，分 为五种类型： Ⅰ型：囊性扩张。临床上最常见。 Ⅱ型：憩室样扩张。 Ⅲ型：胆总管开口部囊性脱垂。 Ⅳ型：肝内外胆管扩张。 Ⅴ型：肝内胆管扩张（Caroli病）。
1. B超:首选，胆囊壁增 厚 、 强回声 光 团并伴 声 影（WES），多可活动。 对胆囊结石，准确率 >95%；对胆管结石，准 确率>70%。
鉴别黄疸原因 ： 根据胆管有无扩张、扩张 部位和程度，可对黄疽进行定 位和定性诊断，其准确率为 93%~98%。 诊断其他胆道疾病： B超还可诊断胆囊炎、胆 囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先 天性胆道畸形等其他胆道疾病。 B超引导下，可和取石等。行 经皮肝胆管穿刺造影、引流
PTC显示肝总管狭窄
3.经十二指肠镜逆行胆胰管造影 (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography ， ERCP)：应用纤维十二指肠镜通过 乳头插管至胆管或胰管逆行造影， 并可了解十二指肠乳头情况。



可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变， 取材活检；收集十二指肠液、胆汁、胰液。 同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括 约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔 虫病取虫等治疗。 ERCP可诱发急性胰腺炎、胆管炎、消化道出 血及穿孔，诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆 管造影所替代。
胆道系统生理功能
⒈胆汁的生成、分泌和代谢: 成人每日分泌胆汁约800~1200ml， 胆汁主要由肝细胞分泌。 胆汁中97%是 水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆 固醇、磷脂和胆红素等。


胆汁的主要生理功能： ①乳化脂肪； ②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内 毒素形成的作用； ③刺激肠蠕动； ④中和胃酸等。