胆道疾病(全科医学)

胆 总 管 :长 7～ 9cm， 直 径 0.6 ～ 0.8cm 。 分 为 四 段（十二指肠上、十二 指肠后、胰腺段和十二 指肠壁内段）。 70～80%胆总管与主胰管 汇合形成“共同通道”进 入十二指肠，胆总管进入 十二指肠前扩大形成壶腹， 称Vater壶腹部。
十 二指 肠壁内 段和 壶腹部 外层 有 Oddi括约肌围绕。Oddi括约肌控 制胆总管开口，防止十二指肠液反 流。 Oddi 括约肌主要包括胆管括约肌、 胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有 控制和调节胆总管和胰管的排放， 以及防止十二指肠内容物返流的重 要作用。
6.胆道镜检查：术中胆道镜检查适用于 ①疑有胆管内结石残留； ②疑有胆管内肿瘤； ③疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。 经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜进 行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结 石，还可行活体组织检查。
结石

术后胆道镜检查
可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插人纤维胆道镜行胆 管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物 。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。 胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或 ）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行 Oddi 括约肌切开术。
临床表现
• Mirrizi综合征
Mirrizi综合征 及其分型
2.临床表现: 1). 无 症 状 的 胆 囊 结 石 ： 静 止 性 胆 囊 结 石 (2040%)，有无症状和结石大小、部位、是否有 感染及胆囊是否有功能等有关。 2).慢性结石性胆囊炎：上腹隐痛，餐后明显， 偶有一过性绞痛，夜间发作较多，服胃痛药有 时亦好转，不发烧。有人表现腹泻，尤以脂餐 后，也有表现心前区不适，偶发早搏等(胆心 反射)。
3)急性结石性胆囊炎 手术时机：急性发作三天以内，症状、 体征较重，估计有穿孔危险者急诊行胆 囊切除或胆囊造口术。 三天以后，症状、体征不太重者，行抗 炎、止痛等非手术治疗，3~4周后再择期 手术。
非手术治疗效果不好。 溶石：鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸。 碎石；体外震波碎石，但复发率30%，并发 症多，费用高。 排石：胆总管结石排石率小于20%，胆囊结 石排石率小于10%，复发率高，效果不好。
肝内胆管:从毛细
胆管开始，汇成肝 段肝叶和肝内左右 肝管三级胆管。
胆道的应用解剖
肝管及肝总管:左右
肝管在肝门汇合形成 肝总管，长2～４cm， 直 径 0.5cm ， 10% 出 现解剖变异，右侧副 肝管多见。
肝外胆道： 左、右肝
管出肝后，在肝门部汇合形 成肝总管（common hepatic duct ） 。 肝 总 管 直 径 为 0.14~0.6cm ， 长 约 3~4cm ， 其下端与胆囊管汇合形成胆 总管（common bile duct）。 胆 总 管 长 约 4~8cm ， 直 径 0.6~0.8cm。
二、肝外胆管结石

胆管结石分为原发性胆管结石、继发性 胆管结石 根据部位分为：肝内胆管结石、肝外胆 管结石；肝内胆管结石以左外叶、右后 叶多见。


病理改变： 胆管梗阻 继发感染 肝脏损害 胆源性胰腺炎

临床表现：
腹痛：多数病人有胆绞痛史。 寒战高热:约有2/3的病人在胆绞痛发作后 出现寒战和高热.是胆管炎及其引起的全 身性感染的表现。 黄疸：胆绞痛和发热后1-2天即可出现黄疸， 提示胆道梗阻。 Chartcot三联征
体征：
大多数病人有皮肤、巩膜黄染。 剑突下和右上腹压痛、肌紧张。 肝区有叩痛。 胆囊肿大
Renord五联征：痛、烧、黄、血压下降和 意识改变。

影像检查：
B超可发现肝外胆管扩张及胆管内结石影。 PTC、ERCP、MRCP可提示结石的大小、部位、数 量及胆管梗阻的程度。 必要时可用CT等检查协助诊断。


胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及 结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影 显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示 有胆总管结石。 胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或 胰 腺 炎 病 史 ； 2. 胆 总 管 增 粗 直 径 超 1.2cm;3.胆囊内仅有一个多面型的结石； 4.胆囊内有多个细小结石。
胆道疾病(Biliary Tract Diseases)
重庆医科大学第五临床学院
肝胆外科 金世龙
胆道解剖生理：肝外胆道构成， Calot三角 胆道检查：PTC，ERCP，MRCP， 胆管囊肿：三联征，治疗原则 胆石病：Mirizzi综合征，Chartcot三联征，胆总管探查指

征，胆囊结石治疗原则。肝外胆管结石治疗原则 原则和方法

临床表现： 典型临床表现为腹痛、腹部包块和 黄疽三联症。腹痛位于右上腹部 ，可为 持续性钝痛；黄疽呈间歇性 ；80%以上 病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性肿 块。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉 高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆 汁性腹膜炎。

诊断： 对于有典型“三联症”及反复发作胆 管炎者诊断不难。但“三联症”俱全者 仅占20%~30%，多数病人仅有其中1~2个 症状，故对怀疑本病者需借助其他检查 方法确诊。
PTC显示肝总管狭窄
3.经十二指肠镜逆行胆胰管造影 (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography ， ERCP)：应用纤维十二指肠镜通过 乳头插管至胆管或胰管逆行造影， 并可了解十二指肠乳头情况。



可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变， 取材活检；收集十二指肠液、胆汁、胰液。 同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括 约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔 虫病取虫等治疗。 ERCP可诱发急性胰腺炎、胆管炎、消化道出 血及穿孔，诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆 管造影所替代。

胆肠吻合术
手术中常见情况处理
取净结石后，胆管上下端均通畅，置 T管引流。 上端通畅，下端有小结石嵌顿无法取 出，则行胆道镜取石或Oddi括约肌 切开成形术。 上端通畅，下端有炎性狭窄，行Oddi 括约肌切开成形术或胆肠吻合术。
术前有Renord五联征，术中血压不稳， 则取石后，置T管引流，尽快完成手 术，其它病变可待二次手术时处理。 下端通畅，上端有梗阻时，常为肝内 胆管结石，应按肝内胆管结石处理。 术中B超、术中胆道造影、胆道镜等 有助于减少胆管残余结石。
胆囊（Gallbladder）:梨形， 8×3cm大小，容量50ml，分 底、体、颈三部分.
胆 囊 管 : 长 2 ～ 3cm ， 直 径 3mm，近胆囊颈一段有螺 旋状粘膜皱襞(Heister瓣)
胆囊三角（Calot三角）： 胆囊管、肝总管、肝下面 组成，胆囊动脉、副肝管 常经此处进入肝脏，手术 中易发生误伤。
内窥镜下括约肌切开术，壶腹从胆总管内取出结石
4.术中及术后胆管（T管） 造影 胆道手术时可经胆囊管 插管、胆总管穿刺或置管行 胆道造影，了解有无胆管狭 窄、结石残留及胆总管下端 通畅情况，有助于确定手术 方式。
1例曾行胆囊切除 术的病人胆道造影 示结石阻塞胆总管 末端。

1. B超:首选，胆囊壁增 厚 、 强回声 光 团并伴 声 影（WES），多可活动。 对胆囊结石，准确率 >95%；对胆管结石，准 确率>70%。
鉴别黄疸原因 ： 根据胆管有无扩张、扩张 部位和程度，可对黄疽进行定 位和定性诊断，其准确率为 93%~98%。 诊断其他胆道疾病： B超还可诊断胆囊炎、胆 囊及胆管肿瘤、胆道蛔虫、先 天性胆道畸形等其他胆道疾病。 B超引导下，可和取石等。行 经皮肝胆管穿刺造影、引流
3).急性结石性胆囊炎 胆绞痛症状：上腹或右上腹阵发性疼痛， 向右侧肩背放射，常伴呕心、呕吐。 胆囊肿大，上腹压痛，肌紧张，反跳痛， Murphy征阳性。 发热，WBC↑。


3.诊断 病史、体征是重要线索，需要影像 检查确诊。B超、CT检查,诊断一般 不难。 注意是否合并胆源性胰腺炎或继发 性胆总管结石。

治疗： 本病一经确诊应尽早手术，否则可 因反复发作胆管炎导致肝硬化、癌变或 囊肿破裂等严重并发症。完全切除囊肿 和胆肠Roux-en-Y吻合是本病的主要治疗 手段，疗效好。
第4节：胆石病


胆石病包括胆囊结石、肝外胆管结石和 肝内胆管结石。 是我国常见病、多发病之一，尸检 报告发生率7%，Ｂ超检查自然人群发病 率约10%，目前仍有逐年增多趋势。欧 美某些地区达人群的20%。女性多于男 性(3:1)，老年人多于青年人.
⒊胆管的生理功能: 输送胆汁和分泌水分。
胆汁的排出受Oddi括约肌的控制。括约肌收缩使 胆管压力上升到30cmH2O，使胆汁进入胆囊， 进食后括约肌放松，胆总管内压下降至 10cmH20。 肝细胞分泌压:35cmH20,正常胆总管压:15cmH20。 胆囊切除后胆总管代偿性轻度扩张。
第2节：胆道特殊检查
B超显示胆总管 （CBD）内梗阻， 胆总管扩张
2. 经 皮 肝 穿 刺 胆 道 造 影 (Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC):
在彩色B超导引下，穿刺进入扩张 的胆管，注射造影剂显示胆道。有助黄 疸的鉴别，且可行PTCD引流胆汁。可 能发生胆漏、出血、胆管炎、十二指肠 伤等并发症。另外，可通过造影管行胆 管引流（PTCD）或置放胆管内支架用 作治疗。

胆道感染： Renord五联征，急性胆管炎临床表现，治疗 胆道肿瘤：肝门部胆管癌诊断及治疗方法

第1节：解剖生理概要
一、胆道的应用解剖 肝内胆管:从毛细胆管开始，汇成肝段肝叶和
肝内左右肝管三级胆管。
肝管及肝总管: 左右肝管在肝门汇合形成肝
总管，长2～４cm，直径0.5cm，10%出现 解剖变异，右侧副肝管多见。

治疗原则： ①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭 窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持 胆汁引流通畅，预防胆石再生。（“解除 梗阻、去除病灶、通畅引流、取尽结石 。”）