中医医术确有专长人员(多年实践人员) 医师资格考核申请表
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
医师资格考核申请表
姓名
性别
照 片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
医术实践地点
医术实践时间
年 月至 年 月
医术专长
近五年
服务人数
学习途径
自学□ 家传□ 跟师□ 自创□
医术渊源
个人学习
经历
医术实践
本人签字：
日 期： 年 月 日
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
跟师学习地点
跟师学习时间
年 月至 年 月
医术专长
近五年
服务人数
文化学习
经历
跟师学习
医术及实践
经历
医术专长
综述
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
经历
医术专长
综述
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
Байду номын сангаас日 期： 年 月 日
中医医术确有专长人员（师承学习人员）
医师资格考核申请表
姓名
性别
照 片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
中医专长和师承人员申请表格模板
中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、省中医师承出师考核考试报名汇总表10、省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：：：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。
虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。
中医医术确有专长人员申报表格
中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表
附表4
中医医术确有专长人员医师资格考核
中医医术确有专长人员医师资格考核
现场辨识中药申报表
申请人：（签字）
填表说明：1.根据申报者实际情况，申报的常用方剂、常用药物数量不作规定，表格不够请自行添加。
2.常用方剂应与附件4所填的“常用内服方剂名称”一致。
证明
临川区卫健委：
本人_________,执业地点________________,，执业类别_________，执业范围_____________，从业____年。
根据2019年江西省中医医术确有专长人员医师资格考核报名工作要求，本人予以推荐_____参加2019年江西省中医医术确有专长人员医师资格考核。
________为本人推荐的第__个考生。
本人的医师资格证书及执业证书的原件、复印件仅供该考生报名用。
推荐医师签名：
2019 年月日。
中医医术确有专长人员(多年实践人员)申报材料汇总
附件4中医医术确有专长人员（多年实践人员）申报材料汇总姓名：申报地：中医医术确有专长人员（多年实践人员）填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
治疗病证参照中医疾病名称与分类代码表。
10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
申请人身份证复印件（正反面A4复印后装订此处）回顾性中医医术实践资料基本信息表注：此表可由考核申报者自行填写，应确保资料真实可性，资料审查期间中医药主管部门将对提供信息进行核实。
回顾性中医医术实践资料5例（A4纸大小整理后装订此处）推荐医师承诺书本人承诺：一、本人现从事专业，对（申请者姓名）的专业特长及五年期以上的中医医术实践活动（或连续跟师学习）有深入了解，推荐其申请中医医术确有专长人员医师资格考核，建议考核专长为：（XX技术治疗XX疾病）。
二、对《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》第三十六条“推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师，违反本办法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上中医药主管部门依法责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
中医医术确有专长人员(师承方式)出师考核申请表
附件2
中医医术确有专长人员（师承方式）
注：出师考核申请表需双面打印。
一式两份，一份交师承办留存，一份个人留存。
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（师承方式）申请参加出师考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
5.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
6.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
7.跟师实践地点：有多个应按主次顺序全部填写。
8.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
(1) “医术专长”填写内容为：“**中医药技术方法治疗**疾病（或**专科）”。
“中医药技术方法”指内服方药和外治技术，原则上申报“中医药技术方法”不超过3种；“治疗病证的范围”指中医专病或专科，原则上不超过1种。
例：内服方药治疗肺胀病、内服方药结合普通针刺治疗肺胀病、普通针刺、推拿治疗肺胀病等。
(2)中医疾病名称、专科分类和中医外治技术种类应分别按照公布的《中医疾病名称与分类代码表》《中医专科名录》和《中医医疗技术目录》填报。
9.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
10.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
中医医术确有专长人员多年实践人员医师资格考核申请表
附件2：
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
推荐材料一
推荐材料二
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX 县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表模板
—3—
理。如果肺压缩大于 20%的患者，进行抽气减压，并送上一级医院处理。
针药结合这一学术思想也是遵循这样的科学规律下向前发展着!个人 在多年中医实践中,治愈了不少病例,为一方百姓提供了一些便利，望老师们 考核察实!
回顾性中医医术实践资料 5 例（需提供患者真实姓名、住址、电话、病历资料等，以附件形式附后）
医术专长
1.擅长使用内服方药+毫针技术诊治风湿痹病
2.擅长使用 毫针 技术诊治 伤筋病 病
3.擅长使用 内服方药 技术诊治伤筋 病
4.擅长使用
技术诊治 病
5.擅长使用
技术诊治 病
近五年 服务人
数
学习途径
自学
家传□
跟师□
人 自创□
—1—
医术渊源
个人学习 经历
各位尊敬的老师前辈,你们好!
本人***,男（女），生于年月日，家庭住址：
中医医术确有专长人员医师资格考核申请 表（多年实践人员）
姓名
性别
男
出生年月 文化程度
年月 最高学历
民族 政治面貌
党、团、无
照片
健康状况
良好
现从事主要职业
理疗
工作单位
家庭地址 家庭地址，不是身份证地址
通讯地址
单位或家庭地址
邮编
联系电话
手机
户籍所在地
户籍（身份证）
身份证号码
医术实践地点
区 街道 单位
医术实践时间 2011 年 5 月至 2018 年 8 月
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，愿意按照《市中医医术确有专长人员医 师资格考核注册管理实施细则（暂行）》第十四条有关规定，承担相应后果。
本人签字（按指印）：
中医确有专长申请表范文
中医确有专长申请表范文英文回答：As a practitioner of traditional Chinese medicine (TCM), I have a unique set of skills and expertise that set meapart from other healthcare professionals. TCM is aholistic approach to healing that focuses on restoring the balance of the body's energy, or Qi. This ancient practice has been used for thousands of years to treat a wide rangeof ailments and promote overall well-being.One of my specialties in TCM is acupuncture. Acupuncture involves inserting thin needles into specific points on the body to stimulate the flow of Qi and promote healing. I have seen firsthand the powerful effects of acupuncture in treating chronic pain, stress, and even infertility. By targeting these specific points, I am ableto help my patients find relief and improve their qualityof life.Another area of expertise for me is herbal medicine. TCM uses a variety of herbs and natural remedies to treat illness and promote health. I have studied the properties of different herbs and their effects on the body, allowing me to create customized treatment plans for my patients. For example, I have used herbs like ginseng and astragalus to boost the immune system and improve energy levels in my patients.In addition to acupuncture and herbal medicine, I also specialize in Tui Na massage. Tui Na is a form of Chinese therapeutic massage that focuses on manipulating the body's energy channels to relieve pain and tension. I have helped many patients find relief from conditions like back pain, headaches, and arthritis through the use of Tui Na massage techniques.Overall, my expertise in TCM allows me to offer a unique and effective approach to healthcare. By combining acupuncture, herbal medicine, and Tui Na massage, I am able to address the root causes of my patients' health issues and provide them with natural, holistic solutions.中文回答：作为一名中医师，我拥有独特的技能和专长，让我在其他医疗专业人士中脱颖而出。
广东省中医医术确有专长人员医师资格考核报名表格(2020年版模板)
广东省中医医术确有专长人员医师资格考核报名表格（2020年版）
附件1
广东省中医医术确有专长人员医师资格考核文件袋封面页
附件2-1
广东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报材料清单
（师承学习人员资格考核申报材料清单
（多年实践人员）
附件2-3
广东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报材料清单
附件11
中医医师指导医术实践活动情况表（及《中医医师指导医术实践时间列表》）
附件12
回顾性中医医术实践（病案）资料汇总表（及《回顾性中医医术实践（病案）资料》）
附件13
现场中药辨识申报表
附件14
广东省中医医术确有专长人员医师资格考核人员信息汇总表
（取得《乡村医生执业证书》的中医药一技之长人员）
附件3
中医医术专长综述
附件4
推荐医师承诺书
附件5
传统医学师承关系合同书（样式）
附件6
跟师学习情况书面评价意见（及《跟师学习时间列表》）
附件7
继续跟师学习情况表
附件8
近五年从事医术实践活动情况表
附件9
从事中医医术实践活动证明
附件10
患者推荐汇总表（及患者推荐表）
中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表
工作单位及住址
申请人员按其类别提交相应材料，并在相应的“□”内划“√”。
一、师承学习人员应提交以下材料：
1、《中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□
2、国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表》□
3、本人有效身份证明□
4、推荐医师的医师资格证书、医师执业证书原件及复印件（验原件交复印件）□
1、《中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□
2、国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交）□
3、本人有效身份证明□
4、本人《传统医学医术确有专长证书》原件和复印件（验原件交复印件）□
六、在本省已经取得《执业助理医师》的人员应提交以下材料：
1、《中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□
2、国家中医药管理局《中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表》（表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交）□
3、本人有效身份证明□
4、本人《执业助理医师》原件和复印件（验原件交复印件）□
3、本人有效身份证明□
4、《传统医学师承出师证》原件和复印件（验原件交复印件）□
5、指导老师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务资格证书原件及复印件（验原件交复印件）□
6、在继续跟师学习满两年的证明材料（学习笔记、临床实践记录、由指导老师或所在医疗机构提供书面证明等）□
五、在本省已经取得《传统医学医术确有专长证书》的人员应提交以下材料：
实践活动满五年证明□
7、至少十名患者的推荐证明等□
注：从事中医医术实践活动满五年证明和至少十名患者的推荐证明，两者选其一即可。
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表(师承学习人员)
中医医术确有专长人员医师资格考核申请表（师承学习人员）填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
5.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
6.工作单位：没有工作单位者，填“无二7.身份证号码：二代身份证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证等其他有效身份证明编号。
8.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围，具体按照《陕西省中医医术确有专长人员医师资格考核报名暂行规定（修订版）》执行。
10.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
n.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、平安性及有效性的说明等。
12.指导老师基本情况：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
13.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
14.推荐医师基本情况：需附推荐医师身份证、医师资格证书、医师执业证书、职称证书复印件。
15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
1.医术的基本内容及特点描述.医术专长适应症或适用范围.医术平安性.医术有效性医术专长综述2.医术潜在的风险性及防范措施3.能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料（如：医学期刊、报刊发表的论文、创造专利、县域辖区医院出具的疗效评价结论、县级及县级以上中医药行政管理部门认定的其它资料）回顾性中医医术实践资料需提供患者真实姓名、住址、，且提供的病历均应与所报医术专长内容相符。
申报“某一类”疾病, 此病类下每个疾病应提供一份病历，总数不少于5份；申报“某一个”疾病，提供的病历总数不少于5 份；资料以附件形式附后。
北京市中医管理局关于2021年中医医术确有专长人员医师资格考核报名工作的公告
北京市中医管理局关于2021年中医医术确有专长人员医师资格考核报名工作的公告文章属性•【制定机关】北京市中医管理局•【公布日期】2021.12.07•【字号】京中医政字〔2021〕150号•【施行日期】2021.12.15•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】医政医管其他规定正文北京市中医管理局关于2021年中医医术确有专长人员医师资格考核报名工作的公告京中医政字〔2021〕150号为认真做好2021年北京市中医医术确有专长人员医师资格考核工作，根据《中华人民共和国中医药法》、《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》（中华人民共和国卫生和计划生育委员会令第15号），《北京市中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法实施细则》（京卫发〔2018〕6号）（以下简称《细则》），现将考核报名相关事宜通知如下：一、报名条件按照《细则》规定的要求，2021年申请参加北京市中医医术确有专长人员医师资格考核的人员，应当同时具备下列条件：（一）以师承方式学习中医人员1.在《中华人民共和国中医药法》颁布后，在本市连续跟师学习中医医术满五年，对某些病证的诊疗，方法独特、技术安全、疗效明显，经指导老师评议合格；2.由至少两名中医类别执业医师推荐，推荐医师不包括其指导老师。
（二）经多年中医医术实践人员1.具有医术渊源，在中医医师指导下在本市从事中医医术实践活动满五年或者《中医药法》实施前已经从事中医医术实践活动满五年的；2.对某些病证的诊疗，方法独特、技术安全、疗效明显，并得到患者的认可；3.由至少两名中医类别执业医师推荐。
二、报名填表要求（一）师承学习中医人员填表要求具备师承学习中医报考条件的人员，按照以下表格填报报名资料（附表1、附表3、网络信息系统在线填报，其他表格、资料、证书、证件使用电子扫描PDF传送）1.附表1北京市中医医术确有专长人员医师资格考核申请表（师承学习人员）；2.附表3北京市中医医术确有专长人员医师资格考核中医医术专长综述表；3.附表4北京市中医医术确有专长人员医师资格考核推荐医师意见表；4.附件5北京市中医医术确有专长人员师承关系合同书；5.附件6北京市中医医术确有专长师承学习手册；6.附表7北京市中医医术确有专长人员师承指导老师评价意见及出师结论表；已经取得《传统医学师承出师证书》、《传统医学师承合同公证书》的人员，按照《细则》第十一条要求提交材料。
中医确有专长考核申请表范本
中医确有专长考核申请表范本中医确有专长考核申请表范本可能因地区和机构而有所不同，以下是一个示例，供您参考：中医确有专长考核申请表申请编号: ________申请人信息姓名: ______________________性别: __________年龄: ________联系电话: ______________________电子邮件地址: ______________________地址: ______________________教育背景学历: ______________________专业: ______________________学校名称: ______________________毕业时间: __________工作经历起始时间: __________结束时间: __________工作内容简述: ______________________ 中医确有专长专长名称: ______________________专长描述: ______________________证书/证明文件: ______________________ 证明人信息1. 姓名: ______________________2. 关系: ______________________3. 联系电话: ______________________4. 电子邮件地址: ______________________5. 地址: ______________________申请流程开始日期: __________结束日期: __________是否已完成申请流程: 是/否申请状态: __________（如：待审核、审核通过、审核未通过）审核结果通知日期: __________审核结果通知方式: __________（如：电子邮件、电话、信件）是否愿意接受进一步考核: 是/否是否已缴纳相关费用: 是/否（如已缴纳，请填写金额）________元备注如果您还有其他需要补充的信息，请在此处填写。
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附件2：
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。
2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。
8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。
9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。
10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。