基层医疗机构慢病管理与健康管理团队模式探索
我国慢病管理现状及解决思路探索
我国慢病管理现状及解决思路探索【摘要】随着社会的发展，我国慢性病发病率逐年升高，对个人、社会和国家都造成了极大的负担。
因为种种原因，目前我国慢病管理并没有找一个卓有成效的模式，本文结合当前我国慢病管理的现状，提出了一些解决思路【关键词】慢性病、商业模式慢性病是指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称。
主要包含：心脑血管疾病如脑血管疾病、高血压、高血脂等、代谢类疾病如糖尿病等、肿瘤、慢性呼吸系统疾病如慢阻肺等疾病。
目前慢性病具有发病率、病死率、致残率高，知晓率、治疗率、控制率低的“三高三低”现象。
随着人口老龄化速度的发展，慢性病呈井喷趋势。
世界卫生组织（WHO）在《2017年世界卫生统计》报告中指出，2015年全球约有5600万例患者死亡，其中有70%即4000万例死亡的原因为慢性非传染性疾病。
在慢病死亡病因里，心血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病是前四种死亡病因，分别占慢病总死亡人数的45%、22%、10%和4%（WHO2017年5月在线版）。
在中国，慢病的比例更加严重，中国卫生部疾病预防控制局副局长孔灵芝在2017年即表示全国确诊慢性病患者已超过2.6亿人，《中国国民健康与营养大数据报告》显示，慢病死亡占居民总死亡构成升至86%。
目前慢性病的防治已经不仅仅是一个医疗问题，更成为一个严峻的社会问题。
慢性病在全社会疾病负担中占比高达70%，巨额的医疗费用，给个人和社会带来沉重负担。
对个人而言，慢性病的危害主要体现在3个方面：1.降低生存质量2.过早死亡 3.高昂的医疗费用。
慢性病的危害主要是造成心、脑、肾等重要靶器官的损害，很容易导致伤残，影响劳动能力和生活质量。
且医疗费用极其昂贵，增加了社会和家庭的经济负担。
糖尿病为例，糖尿病的患者，每天都要服用控糖药物，控制血糖水平。
还会引起一系列的生理病变，如伤口愈合变慢，影响消化系统和代谢机能等等，引发一系列的并发症，如坏疽，视网膜病变、外围神经病变、尿毒症，心衰竭等。
中医特色社区慢病精准管理模式探析
中医特色社区慢病精准管理模式探析慢性病是指病程较长、进展较慢、病理生理变化较为复杂的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
随着人们生活水平的提高和医疗技术的进步，慢性病的发病率不断增加，已成为目前全球卫生领域的一大难题。
中医特色社区慢病精准管理模式因其独特的理论体系和治疗方法，对慢性病的管理具有独特的优势。
中医特色社区慢病精准管理模式，是指在社区医疗机构开展的，以中医药治疗为特色的、全程健康管理为核心的慢性病管理模式。
中医特色社区慢病精准管理模式的原理主要包括：1. 以整体观念把握慢病中医治疗慢病的特色之一在于其整体观念。
中医认为人体内部的脏腑经络是一个有机整体，相互关联、相互影响。
患有慢病的患者常常伴有多系统多脏器的复杂疾病，中医可以通过整体观念，把握慢病患者的病理变化，做到对症治疗，提高治疗效果。
2. 强调调理防病中医治疗慢病的另一个特色是强调调理防病。
慢病的复发与不良的生活方式和饮食习惯密切相关，中医强调从根本上调理患者的身体，提高自身的免疫力和抗病能力，防止疾病的复发。
3. 个体化治疗方案每个慢病患者的体质和病情都是不尽相同的，因此中医特色社区慢病精准管理模式强调个体化治疗方案。
中医医师会根据患者的具体情况，制定出针对性的治疗方案，以更好地管理患者的病情。
二、中医特色社区慢病精准管理的实施路径1.建立慢病管理团队中医特色社区慢病精准管理模式的实施首先要建立一个专业、高效的慢病管理团队，包括中医医师、护士、营养师等。
他们会负责慢病患者的全程健康管理，为患者提供全面、个性化的服务。
2.制定个性化管理计划中医特色社区慢病精准管理模式强调个性化管理计划的制定。
医师会根据患者的病情和体质特点，制定出针对性的管理计划，包括药物治疗、饮食调理、运动锻炼等。
3.开展中医特色疗法中医特色社区慢病精准管理模式将中医特色疗法融入到慢病管理中。
比如针灸、中药煎服、艾灸等，这些疗法在治疗慢病方面具有独特的优势，有助于提高患者的治疗效果。
慢病管理基层实施方案
慢病管理基层实施方案慢性病是指病程较长、进展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
随着人口老龄化和生活方式的改变，慢性病的发病率逐渐增加，给社会和个人健康带来了严重的挑战。
因此，加强慢病管理，提高基层医疗机构的慢病防控能力，成为当前医疗卫生工作的重要任务之一。
首先，建立健全的慢病管理团队是基层实施慢病管理的关键。
医生、护士、公共卫生医师、营养师等多学科专业人员组成的团队，可以为患者提供全方位的医疗服务。
这些专业人员应当具备良好的沟通能力和团队合作精神，共同制定患者的个性化治疗方案，定期跟踪患者的病情变化，并进行健康教育，帮助患者树立正确的健康观念和生活方式。
其次，建立慢病管理档案是基层慢病管理工作的基础。
通过建立患者的电子健康档案，记录患者的基本信息、病史、用药情况、体征检查结果等信息，可以帮助医务人员及时了解患者的病情变化，提供个性化的诊疗服务。
同时，患者也可以通过健康档案了解自己的健康状况，提高自我管理能力。
另外，开展定期的健康体检和健康教育活动是基层慢病管理的重要内容。
通过定期的体检，可以及时发现患者的病情变化，采取相应的治疗措施，减轻病情的进展。
同时，开展健康教育活动，可以帮助患者了解自己的病情，学会正确的用药方法，掌握自我监测的技巧，提高自我管理的能力，减少病情的恶化。
此外，加强基层医疗机构的慢病防控能力也是基层慢病管理的重要环节。
通过加强医务人员的培训，提高他们对慢病的认识和治疗水平，引进先进的诊疗设备和药品，建立健全的慢病管理制度和标准化的治疗流程，可以提高基层医疗机构对慢病的防控能力，为患者提供更好的医疗服务。
综上所述，基层慢病管理是当前医疗卫生工作的重要任务之一，建立健全的慢病管理团队、慢病管理档案、定期的健康体检和健康教育活动，加强基层医疗机构的慢病防控能力，可以有效地提高患者的生活质量，减轻医疗负担，促进社会的健康发展。
希望各级医疗卫生机构和相关部门高度重视基层慢病管理工作，共同努力，为人民群众的健康保驾护航。
慢性病管理的关键技术和模式
慢性病管理的关键技术和模式1. 引言慢性病是指具有长期持续性和缓慢发展特征的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
随着人口老龄化和不健康生活方式的普及，慢性病的发病率不断增加，给个人健康和社会经济带来了很大的负担。
因此，慢性病的管理成为了重要的健康领域，关键技术和模式的探索对于提高慢性病患者的健康水平和生活质量具有重要意义。
2. 慢性病管理的关键技术2.1 健康信息技术健康信息技术是指通过信息化手段对慢性病患者的管理进行支持和促进，包括电子病历、健康管理平台、移动健康应用等。
健康信息技术的应用可以实现慢性病患者的医疗记录和健康数据的集中管理，帮助医生进行定期随访和指导治疗，提高医疗效果和患者满意度。
2.2 远程医疗技术远程医疗技术通过网络和通信技术，将医生和患者分隔的地域进行连接，实现远程诊断、远程监护和远程咨询等服务。
对于慢性病患者而言，特别是那些行动不便的老年人，远程医疗技术可以提供便利的医疗服务，减少交通和时间成本，同时减少医疗资源的浪费。
2.3 健康管理模式健康管理模式是指通过制定个性化的健康管理计划，帮助患者控制疾病风险，提高生活质量。
传统的健康管理模式通常是医生为主导，而现代的健康管理模式注重患者的参与和自主性。
通过家庭医生签约服务、慢病管理团队的建立以及社区健康促进活动等手段，提供全方位的健康管理服务，提高患者的健康素养和自我管理能力。
3. 慢性病管理的关键模式3.1 医患合作模式医患合作模式强调医生和患者之间的互动和合作关系。
在这种模式下，医生和患者在治疗决策、治疗方案制定和治疗过程中形成良好的沟通和合作机制。
通过教育患者自我管理的重要性，提供有效的健康信息和指导，激发患者积极性，增强疾病的控制和治疗效果。
3.2 社区参与模式社区参与模式强调社区居民的积极参与和组织的作用。
社区作为慢性病管理的基础单元，可以通过建立慢病管理团队、开展健康教育、组织健康促进活动等方式，提供慢性病管理的全方位服务。
慢病防控特色案例
慢病防控特色案例慢性病是指长期发展、进展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、肥胖、心血管疾病等。
这些疾病的治疗和预防需要长期的管理和监测。
慢病防控已成为当前医疗卫生工作的重要任务。
下面我们来看看一些慢病防控的特色案例。
案例一：北京市朝阳区“慢病管理+”服务模式北京市朝阳区通过创新慢病管理服务模式，实现了慢病管理与基层医疗卫生服务的有效衔接，提高了慢病人群的诊疗效果和生活质量。
该服务模式主要包括以下几个方面：1. 落实“三级联动”服务机制，将社区、医院和专科医院有机结合，实现患者的全程管理。
2. 建立慢病管理师团队，为慢病患者提供个性化的健康管理服务，包括定期随访、健康教育、药物管理等。
3. 利用互联网技术，建立健康档案和慢病管理平台，实现患者信息共享和医疗资源共享，提高慢病管理的效率和质量。
4. 推广“家庭医生”服务模式，让患者在家中就能得到及时的医疗服务和健康指导。
通过这些措施，北京市朝阳区成功地打造了一种“慢病管理+”的服务模式，为广大慢病患者提供了更加便捷、高效的医疗卫生服务。
案例二：上海市松江区“慢病共识+”项目上海市松江区通过开展“慢病共识+”项目，成功地实现了慢病防控的精准化管理和全面治疗。
该项目主要包括以下几个方面：1. 建立慢病共识，制定慢病防控的标准化管理流程和诊疗方案，提高患者的诊疗效果和生活质量。
2. 通过大数据分析，实现患者信息的全面收集和分析，为医生提供精准的诊疗建议和治疗方案。
3. 利用互联网技术，建立慢病管理平台和健康教育平台，为患者提供全面的健康管理和健康教育服务。
4. 加强基层医疗卫生服务能力，建立慢病防控的多学科协作机制，提高患者的综合治疗效果。
通过这些措施，上海市松江区成功地实现了慢病防控的全面治疗和精准管理，为广大慢病患者提供了更加优质的医疗卫生服务。
案例三：广东省深圳市“慢病健康管家”服务项目广东省深圳市通过实施“慢病健康管家”服务项目，为慢病患者提供了全方位的健康管理和医疗卫生服务。
健康管理与慢病管理
争取政府相关部门的政策支持，包括资金扶持、政策倾斜等，为健康管理和慢病管理提供 有力的保障。
社会资源整合
整合社会资源，包括企业、社会组织、志愿者等力量，共同推动健康管理和慢病管理事业 的发展。
加强国际合作与交流
通过国际合作与交流，引进先进的健康管理和慢病管理理念和技术，提高我国在该领域的 整体水平。
05
案例分析：成功实践经验分享
案例一：某地区整合型服务模式实施效果展示
整合型服务模式的构建
通过整合区域内医疗资源，建立跨学科、跨部门的协作机制，形成集预防、诊断、治疗 、康复于一体的服务体系。
实施效果
该模式实施后，区域内慢病患者的管理效果显著提升，并发症发生率降低，患者生活质 量得到改善。
经验总结
强化医患沟通与协作
加强医患之间的沟通与协作，共同制定和执 行慢病管理计划。
提升患者自我管理能力
通过健康教育、培训等方式，提高患者的自 我管理意识和技能。
利用现代技术手段
积极运用互联网、大数据等现代技术手段， 提高慢病管理的智能化水平。
04
健康管理与慢病管理结合模式 探讨
整合型服务模式构建
以健康为中心的服务理念
发病风险。
慢病管理需要健康管理的支持
02
对于已经患有慢性疾病的人群，健康管理可以提供个性化的干
预措施，帮助患者更好地控制病情、提高生活质量。
健康管理与慢病管理相互促进
03
健康管理和慢病管理在实施过程中相互补充、相互支持，共同
推动个人和社会的健康发展。
本次报告目的和结构
目的
介绍健康管理和慢病管理的基本概念 、方法和实践案例，探讨二者之间的 关系及未来发展趋势。
基层慢病管理方案
基层慢病管理方案全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：基层慢病管理方案是指在基层医疗卫生机构开展的针对患有慢性病的居民的管理计划，旨在提高患者的生活质量，减少并发症的发生，降低医疗费用。
慢性病是指发病缓慢，病程较长，治疗时间较长的一类疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等。
随着我国老龄化人口比例的不断增加，慢性病患者数量也在逐年增加，这给基层医疗机构带来了重大挑战。
如何在基层医疗机构有效管理慢性病患者成为一个亟待解决的问题。
一、建立慢病管理团队为了有效管理患有慢性病的居民，基层医疗卫生机构应建立一支专业的慢病管理团队。
该团队应包括家庭医生、护士、营养师、心理医生等医疗专业人员，他们可以负责对患者进行全面的评估和管理，制定个性化的治疗方案。
为了更好地管理慢性病患者，基层医疗机构应建立完善的患者档案管理系统。
这些档案应包括患者的病史、用药情况、检查结果等信息，以便医护人员随时查看。
医护人员还应通过定期随访和电话回访等方式及时了解患者的病情和生活方式，从而及时调整治疗方案。
三、提供规范的治疗服务基层医疗卫生机构应提供规范化的慢病治疗服务，包括规范用药、定期复诊、定期随访等。
医护人员应对患者进行全面的评估，确定疾病的病情和风险等级，并根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
医护人员还应对患者进行健康教育，指导患者正确使用药物、控制饮食等。
四、推广慢病管理知识为了提高患者对慢病管理的认识和自我管理能力，基层医疗卫生机构应加强健康教育工作，向患者普及慢病的相关知识和自我管理技巧。
医护人员可以通过讲座、健康教育手册等途径向患者传授正确的健康知识，引导患者养成良好的生活习惯。
五、加强与上级医疗机构的合作基层医疗卫生机构应与上级医疗机构加强合作，共同做好慢病管理工作。
上级医疗机构可以提供专业的技术支持和指导，帮助基层医疗机构制定更加科学和规范的慢病管理方案。
基层医疗机构也可以将一些疑难病例转诊到上级医疗机构进行进一步诊治，提高治疗效果。
基层慢病管理
基层慢病管理随着现代社会的发展，慢性病患者数量不断增加，慢病管理也成为了一个重要的课题。
基层慢病管理的目标是通过早期发现、及时干预、有效管理，改善患者生活质量，减轻医疗负担。
本文将从慢病的定义、基层慢病管理的重要性、管理模式及具体措施等方面展开论述。
慢病是指病程较长，且进展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等。
这些疾病在世界范围内都有较高的发病率和死亡率。
慢病的特点是病程长、治疗周期长、容易复发等，因此需要进行长期的管理和治疗。
基层慢病管理的重要性不言而喻。
基层医疗机构是患者就医的首选，承担着慢病管理的重要责任。
基层慢病管理不仅可以及早发现患者的病情变化，还可以提供个性化的治疗方案，提高患者的依从性和治疗效果。
此外，基层慢病管理还可以减轻上级医疗机构的压力，合理分配医疗资源，提高整体医疗质量。
基层慢病管理的模式有多种，如家庭医生制度、慢病管理师制度等。
家庭医生制度是指将一名医生负责一定数量的居民，负责他们的日常健康管理和慢病管理工作。
慢病管理师制度则是指培养专门从事慢病管理工作的医护人员，他们可以提供患者教育、健康指导、疾病监测等服务。
这些管理模式都可以有效提升基层慢病管理的水平。
在具体的慢病管理工作中，还应采取一系列措施。
首先，建立完善的慢病档案系统，对患者的基本信息、病史、诊疗记录等进行记录和管理。
其次，加强对患者的健康教育，提醒患者注意生活方式的改变，如戒烟限酒、合理饮食、适量运动等。
再次，开展定期随访，定期对患者进行复诊，了解病情变化，及时调整治疗方案。
此外，还应加强患者自我管理的培训，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。
基层慢病管理还需要加强与上级医疗机构的合作与交流。
基层医疗机构应与上级医疗机构建立良好的工作联系，及时向上级医疗机构汇报患者的病情和治疗情况，寻求专业性的指导和帮助。
上级医疗机构可以派出专家团队定期巡诊，对基层慢病管理工作进行指导和评估，提高基层医疗机构的管理水平。
“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理服务模式探讨韩玉珍王红美丁凤娟张蓉孙文汶曹丽通讯作者
“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理服务模式探讨韩玉珍王红美丁凤娟张蓉孙文汶曹丽通讯作者发布时间：2023-06-08T11:03:30.516Z 来源：《护理前沿》2023年05期作者：韩玉珍王红美丁凤娟张蓉孙文汶曹丽通讯作者[导读] 本文针对“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理服务模式进行了讨论，介绍了三高共管六病同防的概念，阐述了医防融合慢性病管理的准备工作，提出了提升“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理服务模式的建议。
泰安市中心医院摘要：本文针对“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理服务模式进行了讨论，介绍了三高共管六病同防的概念，阐述了医防融合慢性病管理的准备工作，提出了提升“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理服务模式的建议。
关键词：三高；六病；管理引言随着“三高共管六病同防”医防融合慢性病管在基层医疗机构中的实施和不断深化，为广大“三高”朋友提供了更加便捷和优质的医疗服务。
为进一步提升服务效果，建立医防融合慢性病管理服务机制，全面开展四级协同、医防融合的一体化分级诊疗服务模式，本研究对其进行了分析，具体内容如下：1.三高共管六病同防的概念在新时代背景下，为了能够全面落实基层健康卫生工作以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为联系纽带、以家庭医生团队为基础、对大众的高血压、高血糖以及高血脂进行防范，从而能够提升基层医疗对三高患者的发现、治疗、管理规范化水平，建立区域冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变等并发症（以下简称“六病”）预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医协同，努力实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期健康管理，推进和带动县域整合型健康服务体系和分级诊疗格局建设。
2.做好医防融合慢性病管理的准备工作2.1实施以县城为基础的信息化建设第一，要建立并不断完善和健全以县城为基础的信息化服务平台；第二，要不断完善信息化服务平台的健康公共号服务功能，为大众提供更多的便利条件；第三，各个基层的医疗卫生机构要根据自身的特点和长处与信息化服务平台进行对接，为大众提供网络医疗卫生信息化服务。
我国慢病管理的四种模型
我国慢病管理的四种模型我国慢病管理的四种模型慢性病是当前全球面临的一大健康挑战。
慢病包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，以及一些不可逆的疾病，如帕金森病和阿尔茨海默病。
这些疾病对患者的生活产生了巨大的影响，也给我国的医疗资源带来了沉重的负担。
慢病管理成为了我国医疗体系改革的重要一环。
但是，慢病管理不是一蹴而就的事情，也没有一种标准的模式。
根据不同的国情和地区情况，我国发展了四种不同的慢病管理模型。
下面我将分别介绍这四种模型，并就其优缺点进行分析。
1. 医生主导模式在医生主导模式中，医生作为主要的慢病管理者，负责患者的病情治疗和随访。
医生在患者就诊时进行一对一的面诊，进行病情评估和治疗计划制定。
患者需要按照医生的要求进行治疗，并定期回诊进行随访。
医生主导模式的优点在于，医生具有专业的医学知识和经验，能够为患者提供全面的治疗方案。
医生与患者之间的面对面交流可以提高患者的满意度和依从性。
然而，医生主导模式也存在一些问题。
医疗资源有限，医生无法为每一个患者提供足够的关注和随访。
医生的知识水平和经验存在差异，导致患者的治疗效果参差不齐。
医生主导模式依赖于患者对医生的信任和依从，如果患者对医生的建议持怀疑态度或缺乏足够的自我管理意识，可能会影响治疗效果。
2. 管理师团队模式在管理师团队模式中，医生将治疗和随访任务分配给一支多学科的团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等。
各个成员负责患者的不同方面，协作提供全面的慢病管理服务。
管理师团队模式的优点在于，通过合理利用不同角色的专业素养，能够为患者提供全面的慢病管理服务。
团队成员之间的协作可以弥补每个专业角色的不足，提高治疗效果。
患者可以在不同的专业人员之间得到更多的咨询和支持，增强了治疗的个性化和协同性。
然而，管理师团队模式也存在一些问题。
团队成员之间的协作需要时间和成本，可能难以在基层医疗机构中得到有效实施。
团队成员的素质和专业能力可能不均衡，影响治疗效果。
关于社区慢病管理的实施与心得
关于社区慢病管理的实施与心得
社区慢病管理是一项必要的社区健康工作。
它能够及时发现和干预患者的慢性疾病，
提升患者的自我健康管理能力，促进社区健康发展。
经过我与团队的探索与实践，我有以
下心得体会。
首先，重视团队建设及培训。
社区慢病管理需要协同合作，关键在于团队成员之间的
配合与协调。
因此建立责任明确、分工明确、团队配合协调的管理机制是非常重要的。
培
训则是提升团队成员专业技能水平、使其适应社区慢病管理的必要手段。
我们注重开展以
科学的理论和实践技能为主要内容的培训，让团队成员逐渐成长为专业的社区慢病管理专家。
其次，建立完善的档案管理体系。
社区慢病患者的管理需要建立完善的档案管理体系，具体包括个人病历卡、个人健康档案、药品配送记录等，以便于及时了解患者的健康状况，全面记录治疗方案，有效执行对患者的干预措施。
我们采用科技手段，建立可靠、实用、
高效的电子档案管理体系，并通过定期检查、更新等方式，保证档案的完整性、真实性，
为患者提供更好的服务。
最后，注重健康教育与宣传。
社区慢病管理需要借助各种渠道进行宣传，如社区刊物、现场宣传等，向群众宣传慢性病知识和预防措施。
同时，加大对患者及家属的健康教育力度，提高他们的健康素养和自我治疗能力。
我们注重开展慢病知识讲座、健康教育活动等，积极引导患者积极建立良好的健康行为，使他们更好地掌握自己的健康状况。
总之，社区慢病管理是一项系统的、需要团队的工作。
通过团队建设、档案管理、教
育宣传等有效措施，可为患者提供全面的健康服务，早期预防和有效管理慢性病。
2024年院内外慢病管理一体化解决方案
2024年院内外慢病管理一体化解决方案慢性病是世界范围内的重大健康问题，对患者的生活质量和生命安全产生了极大的影响。
传统的慢病管理模式主要依赖医疗机构进行医疗和康复，并缺乏院内外一体化的管理手段。
因此，为了改善慢病患者的健康状况，提升慢病管理的效能，需要推进院内外慢病管理一体化解决方案的实施。
一、建立多学科协作的医疗团队慢病管理需要涉及到不同的医疗专业，例如内科、外科、康复医学、心理医学等。
建立多学科协作的医疗团队，可以使患者得到更全面、多角度的诊断和治疗，提高患者的治愈率和生活质量。
医疗团队应当包括医生、护士、康复师、社会工作者等，并通过信息共享和定期会议等方式保持团队的良好沟通。
二、推广移动医疗技术移动医疗技术的发展为院内外慢病管理提供了新的手段。
通过患者使用测量设备、智能穿戴设备等自主监测身体指标，可以实时获取患者的健康状况，并与医生进行远程沟通和监控。
这种方式可以减少患者的医院就诊次数，提高就诊效率，减轻医院压力。
同时，通过移动医疗技术还可以提供个性化的健康管理方案，帮助患者更好地管理自己的慢病。
三、促进医疗数据共享院内外慢病管理一体化需要各个医疗机构之间的医疗数据共享。
通过建立统一的健康信息平台，不仅能够提高医疗机构之间的沟通和协作能力，也能够更好地了解患者的病情和治疗过程，为患者提供更精确、便捷的医疗服务。
同时，加强对医疗数据的隐私保护和安全管理，确保患者的个人信息不被滥用。
四、建立个性化的管理方案每个患者的慢病情况不同，因此需要根据不同患者的特点制定个性化的管理方案。
个性化的方案应当包括定期的复诊、调整治疗计划、心理支持等，同时也需要注重患者的自我管理能力的培养，帮助患者更好地控制疾病的发展。
个性化的管理方案可以借助人工智能和大数据分析等技术手段，提供更精确、有效的治疗方案。
五、加强互联网健康教育互联网健康教育是提高患者自我管理能力的重要手段。
通过互联网健康平台、社交媒体等渠道，为患者提供科学、全面的健康知识，引导患者正确对待慢病，提高患者的健康素养。
我国慢性病管理的四大模式
我国慢性病管理的四大模式我国慢性病管理的四大模式引言：慢性病是指发展缓慢、病程较长并且症状持久的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
近年来，慢性病在我国的发病率呈现出不断上升的趋势。
针对慢性病的管理，我国制定了多种模式，以提高患者的生活质量和管理水平。
本文将介绍我国慢性病管理的四大模式，并对其特点和效果进行探讨。
一、社区慢病管理模式社区慢病管理模式是我国推行的一种基于社区的慢性病管理模式。
它主要通过社区卫生服务中心和社区医生团队来提供基础医疗服务、健康教育和慢性病管理等。
社区慢病管理模式的主要特点有：1. 多学科协作：社区医生团队由家庭医生、专科医生、护士等多个专业人员组成，共同参与患者的管理，形成了一个紧密合作的团队。
2. 个性化管理：根据患者的具体情况和需求，制定个性化的管理方案，包括用药指导、饮食控制、物理锻炼等。
3. 家庭访视：社区医生会定期进行家庭访视，了解患者的生活环境和家庭支持情况，及时解决患者的问题和需求。
社区慢病管理模式的实施效果较好，能够提高患者的医疗满意度和生活质量。
通过家庭访视和个性化管理，可以更好地解决患者在日常生活中的问题，有效控制病情发展。
二、互联网医疗模式互联网医疗模式是借助互联网和信息技术来提供慢性病管理服务的一种新模式。
它的主要特点有：1. 便捷性：患者可以通过手机、电脑等终端随时随地获取医疗服务，包括在线问诊、用药指导、健康管理等。
2. 数据化管理：互联网医疗可以将患者的健康数据进行实时监测和管理，提供个性化的健康干预措施。
3. 智能化辅助：借助人工智能等技术，互联网医疗可以为医生提供辅助诊断和治疗建议，提高诊疗效率和准确性。
互联网医疗模式的应用范围广泛，对于增强患者自我管理能力和提高医疗服务效率具有重要意义。
在慢性病管理中，互联网医疗可以帮助患者更方便地获取医疗信息和服务，加强患者与医生之间的沟通和交流。
三、健康管理中心模式健康管理中心模式是一种由企事业单位或保险公司组织的慢性病管理模式。
慢病管理基层实施方案
慢病管理基层实施方案慢性病是指病程较长、发展较慢的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、慢性肾病等。
慢性病的发病率逐年上升，给社会和个人健康带来了严重的负担。
因此，加强慢病管理，推动基层实施慢病管理方案，对于提高慢性病患者的生活质量，减轻医疗负担，具有重要意义。
一、加强基层医疗卫生机构建设。
基层医疗卫生机构是慢病管理的第一线，因此，要加强基层医疗卫生机构的建设，提高其慢病管理的能力和水平。
可以通过加大对基层医疗卫生机构的投入，提高医疗设备的更新换代，加强医务人员的培训等方式，来提高基层医疗卫生机构的慢病管理水平。
二、建立健全慢病管理团队。
建立健全慢病管理团队是推动基层实施慢病管理方案的重要举措。
慢病管理团队应该由慢病管理的专业医生、护士、健康管理师等组成，他们应该具备扎实的专业知识和丰富的实践经验，能够为患者提供全方位的慢病管理服务。
三、建立慢病管理档案。
建立慢病管理档案是慢病管理的基础。
基层医疗卫生机构应该建立慢病管理档案，对患者的基本信息、病史、诊疗方案、用药情况等进行详细记录和管理，以便及时了解患者的病情变化，为患者提供更加个性化的治疗方案。
四、开展健康教育和宣传。
开展健康教育和宣传是慢病管理的重要环节。
基层医疗卫生机构可以通过开展健康讲座、健康知识宣传、健康体检等活动，向患者普及慢病防控知识，提高患者的健康意识和自我管理能力。
五、建立慢病管理网络。
建立慢病管理网络是推动基层实施慢病管理方案的重要手段。
可以通过建立慢病管理平台、开展远程医疗服务等方式，实现患者与医生之间的及时沟通和信息共享，提高患者的就医便利性和满意度。
六、加强慢病管理政策支持。
加强慢病管理政策支持是推动基层实施慢病管理方案的重要保障。
政府可以通过出台慢病管理相关政策，加大对基层医疗卫生机构的资金支持，提高慢病管理的医保报销比例等方式，为基层实施慢病管理方案提供政策支持。
总之，推动基层实施慢病管理方案，需要政府、医疗机构、医务人员和患者共同努力。
医共体框架下两慢病管理模式---2
医共体框架下两慢病管理模式---2医共体框架下两慢病管理模式基层首诊、医防融合、精细管理、双向转诊一、强化顶层设计、夯实慢病管理推进基础1)建立管理体系：建立两慢病管理领导小组、制度工作计划和工作方案，执行计划和评估机制，明确各部门的工作职责、工作流程和绩效分配。
2)建立管理网络：按照前期摸底两慢病管理对象数量，按片区和数量构建慢病管理团队，管理团队由组成的家庭医师团队+慢病专家+X 组成“三师”管理团队，开展两慢病精细全程管理和分级诊疗，完成筛查、签约、诊断、治疗和长期管理的全程管理流程，实现健康管理与基本医疗有机融合，有效破解慢病管理碎片化。
3)建立分级标准：按照两慢病中国最新指南和分级诊疗技术方案结合本地医疗条件，建立地区分级服务目标、双向转诊诊疗标准与路径、重要任务、服务流程。
4)建立培训体系：按照指南、本地区建立的标准与流程、服务管理模式等内容建立培训机制、培训计划和考核绩效机制。
建立培训人群分级分类培训、强化培训目标、注重培训考核，把考核结果运用到绩效。
5)建立教学体系：建立临床实践教学带教机制，按照教学目标，开展线上和线下教学带教，在各分院全专联合门诊开展远程教学，强化全科医师的临床实践能力，减轻基层医师少、能力弱的问题。
二、创新融合模式，构建慢病管理新格局1)构建医防融合新体系：建立以社区卫生服务中心为管理诊疗核心、医共体牵头单位为医疗技术支撑、疾病预防控制中心为健康管理指导的医防融合新体系。
家庭医师健康管理随访健康宣教，全科医师日常门诊诊疗管理、慢病专家基层专家门诊、防保专家健康指导等分工合作实现全程精细管理。
2)构建信息融合新平台：实现区域信息一体化融合，牵头医院和各分院实现信息一体化，HIS、LIS、PACS一体化，实现医共体医疗诊疗系统一体化同质化运行，实现“零障碍”通道，资源无缝隙共享、功能无区域区别，方便群众就医，提升群众基础就诊依从性。
比如：检验检查开单预约模块、中药诊疗(中医诊疗、中药配送)配送模块、专家预约模块、住院开单预约模块等。
慢病管理如何实现“医养结合,防治融合”？
慢病管理如何实现“医养结合，防治融合”？慢性病（non-communicable diseases，NCDs）是指持续时间较长、进展较慢、无法通过传染途径传播的疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病和肿瘤等。
目前，慢性病已成为全球健康的重要挑战，其发病率和死亡率不断上升，严重威胁着人们的健康和生活质量。
为了有效管理慢性病，许多国家和地区开始实施医养结合、防治融合的策略，以提供更全面、综合的服务，提高患者的生活质量。
医养结合是指将医疗和养老两个领域进行有机融合，共同提供疾病治疗和康复护理等服务。
防治融合则是将疾病预防和健康管理相结合，通过控制疾病风险因素，提高生活方式和健康素养，有效降低慢性病的发生和进展。
实现医养结合、防治融合的关键是建立一个协同合作的多学科团队，其中包括医生、护士、康复师、社工、健康管理师等专业人员。
他们以患者为中心，通过密切合作和沟通，共同制定个性化的治疗方案和康复计划，并给予及时的指导和支持。
此外，养老院、康复中心、社区医疗机构等也应成为慢性病管理的重要组成部分，为患者提供全方位的医疗、护理和健康管理服务。
为了实现医养结合，可以采取以下措施：1. 加强医养团队的培训和教育。
要求医生和护士具备养老和康复护理的基本知识和技能，以提供全面的服务。
同样，养老院和康复中心的工作人员也应接受医疗知识和技能的培训，提高其专业水平。
2. 建立信息共享和协同工作机制。
通过建立健康档案和信息系统，实现医疗和养老机构之间的数据共享。
同时，建立定期的讨论和会诊机制，加强各专业人员之间的沟通和协作，以有效提供个性化的服务。
3. 加强社区医疗机构的能力建设。
社区医疗机构是慢性病管理的基层单位，应提供基本的检查、诊断和药物配送等服务。
此外，社区医疗机构还应开展健康教育和健康管理活动，提高居民的健康素养。
防治融合的实现需要关注以下方面：1. 加强健康教育和宣传。
通过开展健康教育活动和宣传，提高公众对慢性病预防和控制的认识和意识。
基层医疗机构慢性病健康管理现状分析及对策探讨
吸 烟、 饮 酒、血 压 、血 糖偏 高、 高血 脂 等 ）进行 干预 ，五 是 慢性 病 患者 规 范化 管理 。结 果 全市共 有 ２ ３家社 区卫生服 务 中心和 １ ０ ５家卫 生 院共 １ ２ ８家基 层 医疗 机构 ，我们 抽 查考 核 ２ ５家 ，５方 面全部做 到 位 的 几乎 没有 ，５ ０ ％ （ １ ３ ／ ２ ５ ） 以上 单位 专业人 员配 置不 合理 ，主要 以护 士 为主 ，５家 乡 镇 卫生 院 有村 医参 与 ，７家社 区有 全科 医 师参 与 ，但 只有 １ ～２ 名 ；８ Ｏ ％ （ ２ ０ ／ ２ ５ ） 的单位 建 立 了建 ３ ５岁以上 患 者首 诊 测
病防治人力资源状况是决定慢性病防治工作效果的关键 ］ 。目前我们
对慢 性病健康 管理有 三种模 式，一是一部分 乡镇卫生 院能利用村 医开 展 工作 ，实行 乡村一 体化管 理 ，每 １ ～２ 个村配 １ 名村 医 ，由村医 发现 并 随访管理慢 病患者 ；二是部分 社区 由若 干护士包社 区发现患者 ，有 １ ～２ 名医师 负责随访 ；三是建立 医师团 队，每 个社 区配 １ ～２ 名 医师和
２ ０ １ ３ 年３ 月第 １ １ 卷 第８ 期
・管理 ・ 教育 ・ 教学 ・ ３ ６ ７
基 层 医疗机构慢性病健康管 理现 状分 析及对 策探讨
景玉芝 樊立坤 张兴平
（ 四平市疾病预 防控制 中心 ，吉林 四平 １ ３ ６ ０ ０ ０ ）
【 摘 要】 通 过对 基层 医疗机 构 社 区卫 生服 务 中心和 乡镇 卫生 院慢 性 病健康 管理 工作 情 况进 行 分析 ， 了解和 掌握 基层 慢 病 管理 工作 中存 在 的 问题 ，探 讨 解 决的 方法和 对 策 。在 开展 业 务培 训 、现 场技 术指 导和 考核 的 基础上 ，对此项 工作 是 否有 促进 作 用。社 区卫生服 务 中的健康 管
慢病健康管理成功模式与案例
慢病健康管理成功模式与案例慢病健康管理是一种综合性的健康管理模式，旨在通过全方位、个性化的管理措施，帮助患者更好地控制和管理慢性疾病，提高生活质量。
在过去的几年中，一些成功的慢病健康管理模式和案例已经出现，并取得了积极的效果。
一种成功的慢病健康管理模式是以患者为中心的团队管理模式。
这种模式强调医护人员与患者之间的密切合作与沟通，建立起一支专业团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等多个专业人员。
团队成员通过定期的康复计划、个性化的指导和监测，与患者共同制定合适的治疗方案，激励患者积极参与自我管理，达到良好的治疗效果。
例如，美国的一项研究表明，通过建立以患者为中心的团队管理模式，可以有效控制糖尿病患者的血糖水平。
在这个模式中，医生与护士会与患者进行定期的面对面交流，了解他们的生活习惯、饮食情况和运动情况。
通过与患者的合作，医护团队能够及时调整治疗方案，提供个性化的指导和支持，帮助患者更好地管理糖尿病。
另一个成功的慢病健康管理案例是基于信息技术的远程监测模式。
随着信息技术的发展，远程监测技术为慢病患者的健康管理提供了新的方式。
通过远程监测设备，医生可以实时获取患者的生理数据，如血压、血糖、心率等，进行远程监控和分析。
同时，患者也可以通过手机等移动设备随时随地记录和上传自己的健康数据，与医生进行互动和交流。
例如，在中国的某个慢病健康管理中心，患者可以使用智能穿戴设备，如手环、血压计等，将自己的健康数据上传到医生的系统中。
医生可以根据患者的数据进行分析和判断，提供个性化的康复指导和健康建议。
患者也可以通过APP等平台与医护团队进行在线交流，及时解决健康问题。
综上所述，慢病健康管理的成功模式和案例在全球范围内不断涌现。
通过以患者为中心的团队管理模式和基于信息技术的远程监测模式，患者能够获得更好的治疗效果和生活质量，实现慢病的精准管理。
这些成功的模式和案例为全球范围内的慢病健康管理提供了有益的借鉴和启示。
医共体框架下两慢病管理模式---2
医共体框架下两慢病管理模式基层首诊、医防融合、精细管理、双向转诊一、强化顶层设计、夯实慢病管理推进基础1)建立管理体系：建立两慢病管理领导小组、制度工作计划和工作方案，执行计划和评估机制，明确各部门的工作职责、工作流程和绩效分配。
2)建立管理网络：按照前期摸底两慢病管理对象数量，按片区和数量构建慢病管理团队，管理团队由组成的家庭医师团队+慢病专家+X组成“三师”管理团队，开展两慢病精细全程管理和分级诊疗，完成筛查、签约、诊断、治疗和长期管理的全程管理流程，实现健康管理与基本医疗有机融合，有效破解慢病管理碎片化。
3)建立分级标准：按照两慢病中国最新指南和分级诊疗技术方案结合本地医疗条件，建立地区分级服务目标、双向转诊诊疗标准与路径、重要任务、服务流程。
4)建立培训体系：按照指南、本地区建立的标准与流程、服务管理模式等内容建立培训机制、培训计划和考核绩效机制。
建立培训人群分级分类培训、强化培训目标、注重培训考核，把考核结果运用到绩效。
5)建立教学体系：建立临床实践教学带教机制，按照教学目标，开展线上和线下教学带教，在各分院全专联合门诊开展远程教学，强化全科医师的临床实践能力，减轻基层医师少、能力弱的问题。
二、创新融合模式，构建慢病管理新格局1)构建医防融合新体系：建立以社区卫生服务中心为管理诊疗核心、医共体牵头单位为医疗技术支撑、疾病预防控制中心为健康管理指导的医防融合新体系。
家庭医师健康管理随访健康宣教，全科医师日常门诊诊疗管理、慢病专家基层专家门诊、防保专家健康指导等分工合作实现全程精细管理。
2)构建信息融合新平台：实现区域信息一体化融合，牵头医院和各分院实现信息一体化，HIS、LIS、PACS一体化，实现医共体医疗诊疗系统一体化同质化运行，实现“零障碍”通道，资源无缝隙共享、功能无区域区别，方便群众就医，提升群众基础就诊依从性。
比如：检验检查开单预约模块、中药诊疗(中医诊疗、中药配送)配送模块、专家预约模块、住院开单预约模块等。
慢病管理的团队协作模式
PART 06
未来展望与研究方向
创新团队协作模式
跨学科团队
整合医疗、护理、康复、心理等多学科专家，共 同参与慢病管理。
社区与家庭参与
鼓励社区和家庭成员参与慢病管理，形成多层次 、全方位的团队协作。
远程协作
利用信息技术实现远程医疗、在线咨询和交流， 打破地域限制，提高团队协作效率。
技术在团队协作中的应用
信息交流障碍
总结词
信息交流是团队协作的核心环节，但在慢病管理团队协作中，信息交流往往面临多种障 碍，如语言障碍、信息传递不及时等。
详细描述
由于团队成员可能来自不同的地区和专业背景，存在语言和文化差异，这可能导致信息 传递和理解上的偏差。此外，慢病管理过程中产生的信息量大且复杂，需要及时传递和 处理。为了解决信息交流障碍，团队应建立有效的沟通渠道和机制，如定期召开会议、
信息化平台
01
建立统一的慢病管理信息化平台，实现数据共享、远程监测和
实时沟通。
大数据分析
02
运用大数据技术分析慢病数据，为团队协作提供科学依据和决
策支持。
人工智能辅助诊断
03
利用人工智能技术辅助医生进行诊断，提高诊断准确性和效率
。
提高团队协作的可持续性与可复制性
政策支持
政府应出台相关政策，支持慢病管理的团队协作模式，并提供必 要的资金和资源支持。
通过团队协作，各专业人士可以发挥各自的专业优势，为患者提供个性化的治 疗方案，提高治疗效果和生活质量。同时，团队协作还能够促进跨学科交流与 合作，提高医疗服务的整体水平。
PART 02
团队协作模式
跨学科团队
医生
负责诊断、制定治疗 方案和监测病情。
护士
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基层医疗机构慢病管理与健康管理团队模式探索基层医疗机构慢病管理与健康管理团队模式探索武汉市XXXX卫生院【摘要】慢性病已经成为21世纪危害人民健康的主要问题，但由于基层医疗卫生存在的诸多问题,使慢性病防治工作依然形势严峻。
健康管理作为新的卫生服务理念,对于慢性病防治和基层医疗卫生服务都有重要意义。
健康管理与基层医疗卫生服务具有互相促进、互相补充的关系,共同服务于慢性病防治工作,为健康管理和基层医疗卫生服务提供了整合的平台。
要在尊重我国国情、整合现有基层医疗卫生服务资源的基础上,探索基层医疗机构慢性病健康管理服务模式。
【关键词】慢性病;健康管理;基层医疗卫生服务。
Grassroots medical institutions of chronic disease management and health management team mode。
LI Ce,PENG Guo-huan。
【Abstract】Chronic disease has become the main problem in twenty-first Century harm people's health, but because of many problems existing in the basic medical and health, the prevention of chronic diseases is still grim. As a new concept of health services and health management, plays an important role in chronic disease prevention and basic medical and health services. Health management and basic medical and health services is to promote each other, complement each other, common services in the prevention of chronic diseases, provides theplatform for the integration of health management and basic medical and health services. To respect the national conditions of our country, integration of basic medical and health service resources, explore the grass-roots medical institutions health management model.【Key words】Chronic disease; health management; basic medical and health services.近年来，随着生活水平的不断提高，人们的行为生活方式、膳食结构、消费娱乐方式、工作形式与内容以及各种人际交往方式都发生了翻天覆地的变化，这直接导致了人们疾病与死亡率发生了巨大的变化，其中最主要的改变是传染病得到了很好的控制降低了其死亡率，因而不再是最有威胁的疾病了，而发病率较高的非传染性慢性病的已经成为了严重影响了人们的健康而成为重要的公共卫生问题[1]。
一、我国慢性病防治现状“慢性病”全称为慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。
目前，我国关于慢性病的防治主要是通过健康体检，做到对慢性病早发现、早治疗。
健康体检正在逐步走向正规，但是还是存在着一些问题：第一，健康体检的内容不规范且针对性不强。
这就造成体检中出现了无效内容过多、体检费用过高、体检程序繁琐、服务不够周到等情况，从而使得本来就尚未流行起来的健康体检更加容易使人抛弃；第二，体检资料管理不到位，未做针对性分析。
大多数体检中心的体检工作仅仅是对人们的慢性病做检出工作，而没有做具体的慢性病全方位健康管理的方案和设施，从而使得就体检人员对自身疾病无从下手，依然处于亚健康状态；第三，健康体检不够人性化，后续服务不够。
体检人员未能将体检中发现的亚健康人们的详细疾病信息及时反馈到信息中心，体检中心也未有对这些人们进行跟踪随访和指导，这就使得这些亚健康人群没有做定期进行相关检查、监测，从而留下疾病隐患。
二、健康管理的概念1、健康管理就是对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险进行干预的全过程，其目的是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源达到最大的健康效果[2]。
2、健康管理是一个系统工程,也是一种大卫生思路,它强调公共卫生干预,强调对个人和人群的各种健康因素进行全面管理,强调协调组织的过程来达到最大的健康效果[3]。
三、基层医疗卫生机构的健康管理服务模式（一）基层医疗卫生机构设置健康管理室、健康危险因素干预门诊和儿童、老年人、慢性病人等重点人群管理门诊等健康管理服务机构。
主动承担辖区内健康管理工作，并协助乡镇（街道）政府履行辖区卫生行政管理职能。
1、以基层医护人员为骨干，推行家庭医生健康管理签约制度和网格化管理，组建由临床医师（包括全科医生、中医师等）、公共卫生医师、注册护士等组成的健康管理服务团队，将健康管理服务的技术手段与基本公共卫生服务紧密结合，特别是儿童、老年人、慢性病人等重点人群的健康维护、随访管理和健康教育。
2、充分运用中西医结合的理论与方法开展健康管理，广泛推行以病人自我管理、饮食运动、中医养生保健等生活方式指导为重点的个体化健康管理服务。
对有需求的慢病患者等重点人群和高危人群进行中医药调理、戒烟、控制体重、血压、血脂、血糖等健康危害因素专项干预。
有条件的基层医疗卫生机构，鼓励开展居家养老、日间照料等各类型健康养老服务。
3、做好辖区内居民电子健康档案的建立与维护。
开展人群健康状况综合评估，明确辖区居民在社区、家庭和个人层面分别存在的主要健康问题，科学制定健康指导方案，大力开展居民健康教育与健康倡导等群体性健康管理工作，维护和促进居民健康。
（二）慢病健康管理团队是指为慢性病患者以及健康人群等提供从“完全健康一死亡”全程的、标准化、量化、个体化和系统化的服务。
其形式主要包括健康教育、定期的检查、评估和健康专业咨询等，目的是做到提前预防，及时指导就医治疗，避免拖延病情，或者得到治疗后的身体恢复和保养。
健康管理即可使患者身体状况得到了改善，节约了治疗经费，又可节省社会上大量的医疗资源。
对慢性病实施健康管理，通常要经过以下几个步骤：健康调查、监测、健康评估、健康干预（三）基层医疗卫生机构慢性病的健康管理运作程序运用管理学PDCA管理模式,开展体检预约或临时现场预约→体检收集健康信息→建立健康档案→健康评估→健康预测→制定健康计划→健康教育及干预→健康改善状况评估→制定新的健康计划→周而复始跟踪服务,使健康管理形成一个封闭链。
四、基层医疗卫生机构健康管理团队的组建（一）、基层医疗卫生机构健康管理团队的组建初衷针对基层医疗卫生机构慢病防治工作中存在的实际困难：（1）服务人口基数大，乡村医生不愿配合健康管理服务，各项任务指标很难完成，（2）乡医工作积极性不高，乡医工作能力参差不齐，（3）由于人员配置的问题，少数村卫生室没有人来搞健康管理服务，（4）存在部分健康档案和随访不真实现象。
（二）、基层医疗卫生机构健康管理团队的组建架构团队的基础：各村卫生室负责人、技术骨干。
团队的补充：卫生院公共卫生科人员、全科医生、护士。
团队的技术支持：健联体专家。
团队的管理架构：卫生院成立由法人、分管副院长、公共卫生科主任、医疗科主任、护理科主任等的健康管理领导小组。
各团队建立以片长，队长，成员的工作架构。
片长由卫生院各职能科室主任担任，队长在团队中选择有执行力和领导能力的村卫生室负责人担任。
成员由各片村卫生室负责人、骨干及卫生院医生护士组成。
一个团队负责若干个行政村的健康管理工作，没有村卫生室的行政村或者没有能力承担健康管理服务的空白村，由团队接管该村的健康管理工作任务，选择临近村卫生室作为空白村的主要责任单位。
每个片区选择中心村卫生室作为团队成员学习、开会、收发资料的办公地点。
（三）、健康管理团队职责1、基本公共卫生服务（1）、负责建立和更新辖区居民的健康档案，动员辖区重点人群到卫生院进行健康体检；（2）、定期开展健康教育专题讲座，深入学校、农户（居民）家庭开展健康教育，发放健康教育传单，努力提高全民健康素养水平。
（3）、对辖区儿童按免疫程序通知到卫生院接种疫苗；（4）、对慢性病人、结核病人和重性精神病人进行随访管理和健康服务；（5）、动员孕产妇进行产前检查，进行产后访视；（6）、协助开展儿童体检和健康管理服务；（7）、负责动员辖区65岁以上老年人进行体格检查，掌握辖区老年人发病情况并进行健康服务；（8）、及时发现和上报各类传染病，并协助服务团队进行医学观察和突发公共卫生事件上报工作；（9）、承担卫生协管信息员的职能，协助对学校卫生、公共场所卫生、职业卫生、饮用水卫生进行巡查。
（10）、健康档案系统、健康管理系统的维护更新。
完成各项信息调查、随访任务、纸质资料的同时，及时进行各类系统数据的录入更新。
2、基本医疗服务（1）、上门服务。
主动上门服务，对居民健康实行责任制管理，团队服务人员以辖区重点人群（新发病人员、慢性病人、孕产妇及儿童、老年人）为主，定期进行上门医疗服务，健康检查，用药指导和免费义诊服务；（2）、协助转诊。
对巡回医疗和义诊服务、健康检查中发现需住院治疗的患者联系转诊到健联体，确保有病居民得到及时诊治；（3）、建立驻村医生制度，服务团队中全科医生每月到村卫生室坐诊服务2次以上；医联体专家每月开展一次团队成员业务技能培训。
（4）、出院病人访视。
（5）、推广中医适宜技术。
五、健康管理对慢性病防治的意义随着人们生活方式和社会竞争的不断加剧，慢性病已经成为影响身体健康主要因素。
在全世界，现有的卫生服务体系是一种急性保健模式，即患病就医，这样的服务体系直接导致了医疗费用的不断增加，社会和个人负担不断加重，而且人群的健康状况并未得到根本的改善。
对慢性病进行健康管理可以正确评估出其健康状况并据此提供健康指导，从而使人们有目的地进行健康干预，减少患慢性病几率，改善人群健康状态，提高生命质量。
健康管理能充分利用社会各层次的医疗服务资源，帮助人们识别、控制健康危险因素，实施个体化健康教育；可以指导医疗需求和医疗服务，辅助临床决策，并实现全程健康信息管理，对健康人群进行健康投资和健康管理，使之未雨绸缪，在早期花很少的资源获得很大的回报[4]，对病人进行健康指导和行为干预，并通过控制或减少在医疗过程中的某些间接医疗费用，打破单纯依靠医疗保险来控制医疗费用的制度设计，满足基层社区内不同层次居民的健康需求。