脑功能的定位诊断

第二章神经系统的定位诊断(localization diagnosis of the central nervous system)在临床上，根据询问病史和体格检查（包括神经系统检查）发现的症状与体征，并以此判断病变位置，称为定位诊断。

在CT及MRI 等诊断技术普及应用的今天，了解病变部位与症状、体征的对应关系仍然是十分必要的。

目前，常用的定位诊断方法仍然沿用脑沟回解剖位置和布罗得曼（Brodmann）（图2-1-1）提出的47个脑功能区两种定位方法。

根据这些功能定位所划分出的区域都是相对的，各区之间可互相移行，界限并非截然分开的。

此外，有些脑功能区出生时即存在，如运动、感觉、视觉和听觉皮质区等均属于此类；而有些则是出生后在劳动、生活及与社会和自然的广泛联系，集中于优势半球内逐渐形成的，如语言中枢和运用中枢属于此类。

在分析病变部位时，如果由于病变直接压迫某部分神经结构，出现典型的临床症状和体征或综合征时，确定病变位置则比较容易；而当病变位于静区，如前额叶或颞叶前部，或位于脑室内，由于缺乏定位的症状和体征，以致确定病变的位置十分困难。

有些临床检查所发现的体征不能反映病变的真实部位，如外展神经瘫和双侧病理体征，由于其为颅内压增高所致，常无定位意义。

又如颅后窝病变可引起脑室系统一致性扩大，而扩大的第三脑室压迫视交叉部所产生的双颞侧偏盲属于远隔症状，并非病变直接压迫所造成，如不仔细分析，亦可导致病变定位的错误。

在综合临床症状和体征的基础上判断病变的具体位置时，一般应用一个病灶来解释，只有在单个病灶难以解释临床症状与体征时，方可考虑多发病灶存在的可能性。

总之，必须重视依据临床症状和体征进行定位诊断，这对进一步选择特殊检查方法和确定治疗方案均至关重要。

第一节大脑半球损害的定位诊断两侧大脑半球间的裂隙为纵裂，大脑半球与小脑间的裂隙为横裂。

每侧大脑半球借中央沟、大脑外侧裂及其延长线、顶枕裂和枕前切迹（枕极前4cm）的连线分为额叶、顶叶、枕叶及颞叶，大脑外侧裂的深部有岛叶。

一、额叶损害的定位额叶约占大脑表面的前1/3。

中央沟以前有中央前沟与之并行，中央前沟前面自上而下有额上沟、额下沟，将该部位额叶分为额上回、额中回及额下回，额下回又由外侧裂的升支和水平支分为眶部、三角部和盖部。

额叶底面有直回和眶回。

额叶主要包括：运动区（4区）、运动前区（6区）、同向侧视中枢（8区）、前额叶（9~12区），在优势半球中，还包括运动语言中枢（44区）和书写中枢等，损害时其各自的临床表现如下。

（一）运动区损害的症状1、运动障碍多表现为不完全性瘫痪，以偏瘫多见，但也可见单瘫。

根据损害部位或范围的不同，瘫痪程度亦有所不同。

①运动区全部受损时，产生对侧半身瘫痪，或称偏瘫，即中枢性面瘫和上、下肢瘫痪。

在损害初期，多表现为弛缓性瘫痪（软瘫）；而后可转变为痉挛性瘫痪（硬瘫）。

偏侧身体各部位的瘫痪程度亦有不同，一般上肢较下肢严重；肢体远端较近侧端严重。

②累及运动区下部，可仅出现对侧中枢性面瘫。

③累及运动区中部可表现为对侧上肢单瘫。

④累及运动区上部，如矢状窦旁或大脑镰旁脑膜瘤，以及运动区上部的胶质瘤可首先出现对侧下肢单瘫。

此外，在运动区下部病变的发展过程中，可先后递次出现中枢性面瘫、上肢瘫和下肢瘫；运动区上部病变在发展过程中，则依次出现下肢瘫、上肢瘫和中枢性面瘫。

这样不仅能了解病变侵犯的范围，而且也可了解病变发起的部位。

2、局限性癫痫抽搐局限于身体的某一部分，如面、手、足或一个肢体，为时数秒至数分钟或更长时间，发作时无意识障碍。

有时癫痫由身体某部分开始后，抽动逐渐按解剖学的排列顺序向外扩延，最后引起全身性大发作，称为杰克逊癫痫。

一般在大发作后，由于大脑皮质细胞功能处于抑制状态，抽动的肢体常有数小时或1~2d的暂时性瘫痪，称为癫痫后瘫痪或称托德（Todd）瘫痪，不久瘫痪的肢体即可恢复。

这种暂时性瘫痪，对病变的定位诊断十分有价值。

此外，运动区病变常同时累及运动前区、感觉区和运动语言中枢等，故多同时伴有邻近区受累的症状。

（二）运动前区损害的症状运动前区（6区）为锥体外系和一部分自主神经的高级中枢所在，受损时主要表现有以下症状。

①肌张力增高，肢体肌力正常，患肢做精细动作困难。

②额叶性共济失调：对侧半身虽无瘫痪，但肢体有共济失调表现。

这是由于额桥小脑束起于此区，临床上可误诊为对侧小脑半球病变。

③抓握(强握)反射和摸索现象：前者表现为以物体接触患者手时，出现物体被紧握而不放松；后者呈患者上肢在空中不自觉的摸索。

这些症状均发生于一侧肢体时，即有定位诊断意义，提示运动前区受损，但当两侧肢体均出现这些症状时，多是由于颅内压增高或额叶弥散性损害所致。

④自主神经功能紊乱：此区受刺激时，可出现心率、血压和胃肠蠕动等节律性改变。

此区的破坏性病变，使对侧肢体出现苍白、紫绀，皮肤发凉及肿胀等。

（三）同向侧视中枢损害的症状额叶的同向侧视(凝视)中枢位于额中回后部，下行的纤维交叉到对侧支配脑桥的同名中枢。

当此中枢受刺激时，两眼向对侧同向偏斜，并有眼睑开大和瞳孔散大，同时也伴有头部向对侧扭转，这种症状常在癫痫发作时出现。

发生此中枢损害后可有暂时性两眼向患侧偏斜和对侧凝视麻痹。

（四）书写中枢损害的症状书写中枢位于优势半球额中回后部，邻近头眼转动的同向侧视中枢和中央前回的手区，因书写过程与该两区有密切联系，亦惟有识字者才于脑皮质内形成书写中枢。

此中枢受损时产生书写不能或称失写症。

（五）运动语言中枢损害的症状运动语言中枢位于优势半球额下回的后部，即三角部和盖部，又称孛卡（Broca）回（44区），受损时产生运动性失语，表现为言语肌肉的失用，患者口、唇、舌运动良好，但丧失说话能力。

在不全运动性失语时，患者可以说出简短的几个字，但十分吃力，也很慢。

（六）前额叶损害的症状前额叶位于额叶的前部，包括9~12区，又称额叶联合区。

此区为精神和智力的功能区，与精神状态、记忆力、判断力和理解力等有密切关系。

一侧前额叶损害多不产生明显的精神和智力缺欠的症状，故有人称此区为“静区”。

两侧额叶损害则出现以下症状：①注意力不集中，判断力和理解力差，患者对事物的反应迟钝。

②记忆力欠缺，特别是近记忆能力障碍。

③精神和性格变化，如情绪不稳定，好打架、骂人、自夸、滑稽及幼稚，对亲属和朋友不理睬的淡漠表现等。

（七）其他症状病变侵及运动前回或双侧额叶可出现吸吮反射或啜嘴反射。

额叶病损偶可出现木僵症，患者可维持某一固定姿式且无任何疲劳征象。

此外，额叶损害还可表现为贪食、性功能亢进，额叶深部病变也偶可出现病变对侧肢体轻微震颤等。

二、顶叶损害的定位顶叶包括中央后回（1~3区），顶上小叶（5、7区），缘上回和角回（39区)，损害后引起皮质性感觉障碍、失用症、阅读和计算力障碍。

（一）皮质性感觉障碍为病变累及中央后回和顶上小叶所致，感觉障碍的特点是浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）障碍较轻或不明显，深感觉（位置觉、运动觉、震动觉、压觉）和复合性感觉（实体觉、两点分辨觉）多有明显障碍。

在偏侧感觉障碍中，一般上肢较下肢重；肢体远端较近端严重，并可出现单—肢体的感觉障碍。

实体觉属于复合性感觉，若令患者闭眼，递给其钢笔、钱币、钥匙等日常习用的物体，患手辨识困难，则见于顶上小叶的损害。

（二）感觉性癫痫当感觉区皮质受刺激时，可于对侧身体的相应部位出现感觉异常。

如感觉异常呈发作性可称为感觉性癫痫。

典型的感觉性癫痫发作时，患者神志清楚，病变对侧某部的肢体或半身出现麻木、刺痛，并按一定方向扩散，如向邻近的运动区扩延时可引起运动性癫痫发作，而在运动性癫痫发作前的感觉异常，可称为感觉先兆。

（三）失用症优势半球顶叶的缘上回为运用中枢，此区受损表现为两侧肢体失用，即肢体虽无瘫痪，但不能完成日常熟悉的动作和技能。

如病变同时累及优势半球缘上回和运动区时，则产生对侧偏瘫和同侧肢体的失用。

当胼胝体前部受损害，由于经胼胝体传至右侧运动区的纤维受损，致使运用中枢不能通过右侧运动区来影响左手的运用功能，以致产生左手失用。

（四）失读症和计算力障碍优势半球的角回为阅读中枢，是出生后通过视觉建立的识字或词句的中枢，因而此中枢与视觉中枢有密切的联系，惟有识字者才可产生此中枢。

受损时，表现为看到的字和词句不能理解其意义，产生无识字能力（字盲）和失读症，计算能力亦可发生障碍。

（五）戈斯曼（Gerstmann）综合征见于顶叶下后部与颞叶交界处的病变，表现为手指不识症、左右定向障碍（令其右手指左耳时指错）、计算力障碍和书写不能等。

（六）体象障碍为体象的辨识发生障碍，多见于非优势半球的顶叶下部损害。

表现为不感觉一侧身体或某一肢体的存在，对偏瘫的肢体感觉不出或否认有偏瘫，幻想有多余的肢体存在，感觉一侧身体异常沉重或像死的肢体一样，以及忽视一侧身体的感觉、运动和视觉等。

（七）视野缺损顶叶病变可累及视放射的上部分纤维，以致产生对侧同向性下1/4（象限性）偏盲。

此外，由于一部分顶叶病变，累及的结构超出顶叶的范围，故可同时伴有额叶、顶叶或枕叶的邻近区域的症状，如同时侵犯额叶感觉与运动症状则同时出现。

三、颞叶损害的定位颞叶主要包括听中枢（41区）、优势半球的听语言中枢（42区)、嗅中枢和海马等。

损伤时有以下表现。

（一）耳鸣和幻听在听中枢病变的初期，常产生刺激症状，患者自觉有耳鸣，并可有喧嚷和嘈杂等听幻觉。

由于一侧听觉兴奋传导至两侧颞叶听中枢，故一侧听中枢损害不产生听力障碍，只有两侧颞叶听中枢均发生损害时，才产生双侧性耳聋。

（二）感觉性失语优势半球颞上回听语言中枢（42区）受损时，患者对听到的声音和语言不能理解其意义，不能重复他人的讲话，患者讲话不正确，难以被别人所理解，有人称为言语错乱（错语症）。

感觉性失语与运动性失语的区别在于，运动性失语是患者自己苦于不能说话，而感觉性失语是患者苦于听不懂别人的讲话和别人听不懂他的讲话。

（三）命名性失语当优势半球的颞叶后部（37区）发生病变时，患者讲话虽流利，但对别人所示的熟悉物体只能说出其用途，而说不出物体的名称，当告诉他物体的正确名称时，患者即点头称是，这种现象称为命名性或健忘性失语。

（四）眩晕颞上回中后部（21、22区）可能为前庭的皮质中枢，当其受损产生刺激症状时，可出现眩晕欲倒的表现。

（五）记忆障碍颞叶内侧的海马与记忆功能联系紧密，受损时主要表现为近记忆力丧失，而远记忆仍保持良好，患者智力亦正常，这与额叶病变的记忆和智力均受累不同。

（六）视野改变视野变化常为颞叶损害症状之一，位于颞叶后部病变可累及视放射的下部纤维，产生对侧同向性上1/4（象限性)偏盲。

若病变继续增大，象限缺损即可逐步变为同向偏盲，这种偏盲可是完全性的亦可是不完全性的，两侧对称或不对称（对称者多见)。

（七）幻觉包括幻视、幻听、幻嗅等。

幻觉多为癫痫发作的先兆，但有时也可单独出现。