疾病及医疗省直医保门诊十四种特殊疾病诊断标准
参保人员申办门诊特殊疾病指南(改)
基本医疗参保人员申办门诊特殊疾病指南1、哪些病种符合门诊特殊疾病申请的范围？门诊特殊疾病按病种分为三类：一类：1、精神疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍。
二类：1、恶性肿瘤2、慢性肾功能不全3、肾病综合症4、器官移植术后的抗排斥治疗5、慢性白血病6、再生障碍性贫血7、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病8、系统性红斑狼疮9、血友病（限学生儿童）三类：1、慢性活动性肝炎、肝硬化、2、甲状腺功能亢进或低下3、类风湿关节炎4、高血压5、肺结核6、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）7、糖尿病、8、帕金森氏症9、脑血管意外后遗症10、精神疾病：焦虑症、强迫症。
2、参保人员怎样申请办理门诊特殊疾病？（一）参保人员初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及其以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的检查报告和6个月内疾病诊断证明。
（二）参保人员具备检查报告和病情证明后，参保人员应首先在门诊特殊疾病定点医疗机构范围内选定一所作为其治疗的定点医疗机构。
（三）定点医疗机构按要求填写《门诊特殊疾病申请表》并加盖医疗机构公章后，经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。
（四）门诊特殊疾病每3个月办理一次审核，符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。
3、门诊特殊疾病审核期内产生外检费用应如何报销？答：参保人员在本市的门诊特殊疾病定点医疗机构办理门诊特殊疾病的，审核期内，因所核准的定点医疗机构条件限制需到上级或专科医院作特殊检查，应由主治医生提出意见，医疗机构医疗保险业务管理部门鉴章确认，可以外检，属于报销范围的外检费用按规定纳入报销。
4、病人如何办理外购药品申请？经门诊特殊疾病的主诊医生同意，申请并符合报销的药品，由医院医保部门开具暂无药品的证明并加盖公章，参保人员可持医生处方到定点零售药店购药，并凭药店开具的正式商业发票在申请特殊疾病的医疗机构办理报销。
基本医疗保险门诊慢性病特殊病认定标准(2022版)
根本诊治保险门诊慢性病特别病认定标准〔2022版〕一、恶性肿瘤门诊医治〔含：恶性肿瘤门诊放化疗〕1.相关病史资料;2.符合以下各项之一：〔1〕病理组织学或细胞学结果，并经专科医生认定符合诊断标准;〔2〕因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的患者，需诊治机构专科副主任〔含〕以上医师签署诊断证明书和病情说明，依据相关病史资料，并针对提供的影像学资料〔B超、CT、MRI、X片等〕、肿瘤标记物资料等进行认定;〔3〕血液学检查、骨髓检查或染色体检查汇报等，经专科医生认定，符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。
二、高血压病〔含：高血压病/高血压3级/高血压并发症〕〔一〕高血压病必须同时符合以下1、2、4项。
〔二〕高血压3级/高血压并发症符合以下1、2、3、4中三项或以上。
1.符合（中国高血压指南）高血压的诊断标准；2.有至少1次的24小时动态血压监测确认为血压升高〔符合高血压的诊断标准〕；3.收缩压≥180 mmHg及/或舒张压≥110 mmHg；4.至少存在1个以上的靶器官损害或临床疾病〔标准见下〕。
靶器官损害标准，至少符合以下一项：〔1〕左心室肥厚，符合其中一项：①心电图: Sokolow-Lyon 电压＞3. 8 mV 或Cornell乘积＞244 mV·ms；②超声心动图LVMI:男≥115 g/m2，女≥95 g/m2；〔2〕颈动脉超声IMT≥0.9 mm 或动脉粥样斑块；〔3〕颈-股动脉脉搏波速度≥12 m/s；〔4〕踝/臂血压指数＜0.9；〔5〕估算的肾小球滤过率降低（eGFR 30-59 mL/( min·1.73 m2)）或血清肌酐轻度升高:男性115-133 μmol/L，女性107-124 μmol/L；〔6〕微量白蛋白尿: 30-300 mg/24 h或白蛋白/肌酐比≥30 mg/g(3.5 mg/mmol)。
临床疾病标准，至少符合以下一项：〔1〕脑血管病：符合其中一项，即：①脑出血；②缺血性脑卒中；③短暂性脑缺血发作；〔2〕心脏疾病：符合其中一项，即：①冠心病〔标准见冠心病局部〕；②心力衰竭〔标准见心力衰竭局部〕；③心房颤抖〔标准见房颤局部〕；〔3〕肾脏疾病：符合其中一项，即①糖尿病肾病；②肾功能受损包含：eGFR＜30 mL/( min·1.73 m2 )或血肌酐升高〔男性＞133 μmol/L，女性＞124 μmol/L〕或蛋白尿(＞300 mg/24 h)；〔4〕外周血管疾病；〔5〕视网膜病变：符合其中一项，即：①出血或渗出；②视乳头水肿；〔6〕糖尿病。
医保门诊特殊慢性病标准
医保门诊特殊慢性病标准慢性病是指病程较长、进展缓慢的疾病，对患者的身体健康和日常生活造成了严重影响。
针对慢性病的治疗，医保门诊特殊慢性病标准起到了重要的作用。
本文将为您介绍医保门诊特殊慢性病标准及其相关内容。
一、什么是医保门诊特殊慢性病标准医保门诊特殊慢性病标准是指符合特定标准的患者，享受医保门诊特殊慢性病费用报销的政策。
这个标准是由卫生部门根据患者疾病类型和严重程度等因素制定的，旨在减轻患者的医疗经济负担，提高治疗效果，提供公平公正的医保政策。
二、医保门诊特殊慢性病标准的申请条件1. 疾病类型：符合指定的慢性病种类，如糖尿病、高血压、冠心病等。
2. 严重程度：患有特定疾病的患者需要满足一定的严重程度，如病情稳定但需要长期治疗、病情复杂需要特殊技术干预等。
3. 家庭经济状况：通常情况下，申请医保门诊特殊慢性病标准的患者家庭经济状况需满足一定的条件，即属于低收入人群。
三、医保门诊特殊慢性病标准的申请流程1. 登记：患者需向当地社区医院或政府医疗卫生机构登记，并提供相关证明材料，如病历、诊断证明等。
2. 审核：医疗卫生机构会对患者的申请进行审核，核实申请人的身份、病情和收入等情况，并将结果及时通知申请人。
3. 颁发：审核通过后，医保门诊特殊慢性病标准会颁发给患者，并告知相应的报销政策和操作流程。
4. 使用：在获得医保门诊特殊慢性病标准后，患者可按照相关政策享受费用报销和优惠待遇，但需遵守规定的操作流程和要求。
四、医保门诊特殊慢性病标准的优势和局限性1. 优势：a. 减轻患者经济负担：医保门诊特殊慢性病标准的实施，可以有效减轻患者因慢性病治疗而产生的经济负担，提高患者治疗的积极性。
b. 提高治疗效果：通过医保门诊特殊慢性病标准的支持和保障，患者可以及时接受规范的治疗，提高治疗效果和生活质量。
2. 局限性：a. 申请条件苛刻：有些患者由于疾病类型或严重程度的限制，并不符合医保门诊特殊慢性病标准的申请条件，导致无法享受相关政策。
四川特殊门诊病种政策
四川特殊门诊病种政策随着我国人口老龄化进程的加速，慢性病、罕见病等特殊疾病的发病率不断上升，对医疗保障的要求也越来越高。
为满足广大患者的就医需求，四川省出台了一系列特殊门诊病种政策，为患者提供更优质、更便捷的医疗服务。
一、特殊门诊病种范围根据四川省卫生健康委员会的规定，特殊门诊病种范围包括以下几类：1.慢性病：高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肝炎等。
2.罕见病：如肌营养不良症、囊性纤维化、地中海贫血等。
3.特殊病种：如肝移植、肾移植、骨髓移植等。
二、特殊门诊病种政策措施1.门诊病种目录管理四川省卫生健康委员会会同省医保局、省财政厅等部门制定了门诊病种目录，对于符合条件的患者，按照目录规定享受门诊病种待遇。
2.门诊病种诊疗费用报销符合门诊病种目录的患者，可在定点医院就医，享受门诊病种诊疗费用报销。
其中，医保基金支付比例不低于80%，省级财政给予适当补助。
3.门诊病种专家诊疗四川省卫生健康委员会指定了一批门诊病种专家，患者可在定点医院预约就诊。
专家门诊费用按照门诊病种目录规定报销，医保基金支付比例不低于80%。
4.门诊病种用药管理为保障门诊病种患者用药安全有效，四川省卫生健康委员会制定了门诊病种用药目录，对于符合条件的患者，按照目录规定享受门诊病种用药待遇。
5.门诊病种康复治疗管理对于需要门诊病种康复治疗的患者，四川省卫生健康委员会制定了康复治疗目录，按照目录规定享受门诊病种康复治疗待遇。
三、特殊门诊病种政策的意义1.提高患者就医便利性特殊门诊病种政策的实施，让患者能够在定点医院就医，避免了跑多个医院的麻烦。
同时，门诊病种专家的设置，也让患者能够享受到更专业、更高效的诊疗服务。
2.减轻患者经济负担门诊病种诊疗费用报销、用药管理、康复治疗等政策的实施，能够有效减轻患者的经济负担，让患者能够更好地享受医疗保障。
3.提高医疗服务水平特殊门诊病种政策的实施，能够促进医院间的资源整合，提高医疗服务水平，同时也能够推动医院内部的管理和服务水平的提升。
基本医疗保险特殊疾病长期门诊审批标准及诊疗范围
附件：03.17.03基本医疗保险特殊疾病长期门诊审批标准及诊疗范围一、恶性肿瘤放疗；恶性肿瘤膀胱灌注化疗；乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗；抗肿瘤药物治疗及相关检查（一）申报资料1.初次申办者须提供近半年内（恶性肿瘤放疗者须提供一周内的住院病历）与所申报病种相符合的住院病历（须提供病理诊断资料及影像学资料），待遇期满续办者提供既往的与所申报病种相符合的住院病历和近期的门诊病历。
但无论是初次申办或续办，均须提供定点医疗机构专科副主任医师以上（含副主任医师）开具的详细的诊疗计划（包括放疗次数、放疗剂量、放疗部位、放疗周期等；化疗所需要的药品名称、剂量、使用时间、使用方法及化疗周期等；口服内分泌治疗的药品名称、剂量、使用方法、服用周期等）。
诊疗计划须由科主任签字并加盖医院公章。
2.组织学、细胞学、影像学诊断资料。
（二）门诊治疗指征经二级以上医院确诊为恶性肿瘤，需要在门诊长期治疗的。
（三）门诊诊疗范围1.恶性肿瘤放疗包括：近距离照射放疗、直线加速器放疗、直线加速器适型治疗、立体定向放疗（Y -刀、X-刀）；2.恶性肿瘤膀胱灌注化疗；3.前列腺癌和乳腺癌的内分泌治疗药物；4.抗肿瘤药物及相关检查，包括口服化疗药、疼痛治疗及中成药治疗；放化疗不良反应（白细胞和血小板减少）的治疗；治疗期间及治疗后的相关检查。
备注：化疗和内分泌治疗不能同时选择。
10年以上（不包括10年）无复发的不予审批，时间以首次确诊资料为准。
二、器官移植抗排异治疗（一）申报资料1.初次申办或待遇期满续办者须提供包含器官移植手术记录在内的完整住院病历；2.有关临床资料及实验室检查资料；3.定点医院相关科室出具的抗排异治疗计划，并有专科副主任医师以上（含副主任医师）开具处方并加盖医院公章。
（二）门诊治疗指征经三级定点医疗机构确认为器官移植术后，需要在门诊进行抗排异治疗的患者。
（三）门诊诊疗范围1.器官移植抗排异治疗的药物；2.器官移植抗排异治疗期间必需的支持治疗及并发症治疗；3.器官移植抗排异治疗期间的相关检查。
省直医保门诊十四种特殊疾病名称
的 ：在 一 个 年 度 内 门诊 医 疗 医 保 内 付 线 ，但 基 本 医 疗 保 险 统 筹 基 金 对 付 部 分 ，不 包 括 门 诊 殊 疾 病 和 门诊 超 出 部 分 由参 保 人 员 个 人 负 担 。
特 殊 治疗 ） 以 上 的部 分 ， 由 公 务 员 医
大 额 医 疗 费 用 补 助 资 金 最 高 支 门 诊 特 殊 治 疗 病 种 ：包 括 冠 心
组 织 器 官 移 植 后 抗 排 异 反 应 用 肾 功 能 不 全 、 癫痫 、 膀胱肿瘤 （ 灌 注 发 生 医 疗 费 用 经 审 批 后 补 助 标 准 同 药 治 疗 、 恶性 肿 瘤 放化 疗 、 尿 毒 症 的 治 疗 ） 、 甲状 腺功 能 亢进 、 丙型肝炎 、
透 析 治 疗 ，基 本 医 疗 保 险 统 筹 基 金 肝 移 植 术 后 、 造 血 干细 胞移 植 术 后 、
４、 普 通 门 诊 医保 内医 疗 费用 花 支付 比例为 ９ ０ ％， 不 设 起 付 线 。超 过 前 列 腺 癌 （ 内分 泌治疗 ） 等 疾病 。 费一 万 元 以上 ， 由 个 人 自付 ， 经 过 审 统 筹 基 金 最 高 支 付 限 额 以 上 的 部 批后 ， 在 下 一个 年度 一 月份 ， 合理 费 分 ，由 大额 医疗 费 用 补 助资 金 支 付
在 基 本 医 疗 保 险 支 付 范 围 内 的 公 务 员 医 疗 补 助 基 金 对 门 诊 特 殊 治 医 疗 费 ，基 本 医 疗 保 险 统 筹 基 金 支 疗 发 生 的 医 保 内个 人 自付 部 分 补 助
７５％ 。
２、享 受 公 务 员 医 疗 补 助 待 遇 付 ８ ０ ％， 参 保 人 员 自付 ２ ０ ％， 不设 起
门诊规定病种及特殊人员的医疗
远程医疗
远程医疗技术的发展将使得患者可 以在家中接受医生的诊断和治疗， 减少就诊时间和交通成本。
人工智能与大数据
人工智能和大数据技术的应用将有 助于医生更准确地诊断病情，制定 个性化的治疗方案，提高治疗效果 。
医疗政策改革
医保政策改革
医保政策改革将进一步扩大门诊 规定病种及特殊人员的医疗保障 范围，提高保障水平，减轻患者
取药
患者凭缴费凭证到 药房取药。
诊疗流程
诊断
复查
医生对患者进行详细检查患者需按时到医院进行 复查。
治疗
根据医生开具的治疗方案，患者进行 治疗。
报销流程
准备资料
患者需准备相关报销资 料，如医疗费用发票、
诊断证明等。
申请报销
患者将报销资料提交给 医保部门进行审核报销
详细描述
目前，医疗管理存在诸多不规范之处 ，如诊疗流程不科学、诊疗标准不统 一、医疗质量监管不到位等。这些问 题不仅影响了患者的治疗效果，也影 响了医院的声誉和形象。
05
门诊规定病种及特殊人员医疗发展趋势 与展望
医疗技术发展
医疗技术进步
随着医疗技术的不断进步，门诊 规定病种及特殊人员的医疗将更 加精准、高效，为患者提供更好
规定病种的范围和待遇标准由各地卫 生行政部门根据当地实际情况制定， 并定期进行调整和公布。
规定病种范围
传染病
如乙肝、肺结核、艾滋病等。
儿童疾病
如小儿肺炎、腹泻等。
常见慢性病
如高血压、糖尿病、冠心病等 。
精神疾病
如抑郁症、焦虑症等。
其他符合条件的疾病
如恶性肿瘤、肾透析等。
规定病种待遇
01
02
03
新的基本医疗保险门诊特殊疾病病种定额标准及编码[整理版]
![新的基本医疗保险门诊特殊疾病病种定额标准及编码[整理版]](https://img.taocdn.com/s3/m/6d99710ca9114431b90d6c85ec3a87c240288afd.png)
0000000000新的基本医疗保险门诊特殊疾病病种定额标准及编码00 0000000序号病种编码定额标准1 1 各种恶性肿瘤A00001 按具体治疗情况确定2 2 慢性肾功能衰竭(药物保守治疗) A10020 1800元/月3 慢性肾功能衰竭(血液透析) A00002 6500元/月4 慢性肾功能衰竭(腹膜透析) A00003 6000元/月3 5 器官移植术后(肝移植) A00021-1 7000元/月6 器官移植术后(肾移植) A00021-2 4500元/月7 器官移植术后(骨髓移植) A00021-3 3000元/月4 8 脑血管意外（脑梗塞、脑出血）后遗症A00005 500元/月5 9 帕金森氏综合症A00006 500元/月6 10 高血压病A00007 500元/月7 11 糖尿病A00008 500元/月8 12 慢性再生障碍性贫血A00009 800元/月9 13 精神病A00010 400元/月14 阿尔茨海默病A00010-1 400元/月15脑血管所致精神障碍A00010-2400元/月16癫痫所致精神障碍A00010-3400元/月17精神分裂症A00010-4400元/月18躁狂症A00010-5400元/月919抑郁症A00010-6400元/月20双相情感障碍A00010-7400元/月21焦虑症A00010-8400元/月22强迫症A00010-9400元/月10 23 结核病400元/月11 24 泌尿系统震波碎石治疗A00014 650元/次12 25 肝硬化A00015 700元/月13 26 系统性红斑狼疮A00021 900元/月14 27心脏病A00022500元/月28心脏病（风心病）A00022-1500元/月29心脏病（高心病）A00022-2500元/月30心脏病（肺心病）A00022-3500元/月31心脏病（冠心病）A00022-4500元/月32心脏病合并心衰（心功能Ⅲ级以上）A10023700元/月33风心病合并心衰（心功能Ⅲ级以上）A10023-1700元/月34高心病合并心衰（心功能Ⅲ级以上）A10023-2700元/月35肺心病合并心衰（心功能Ⅲ级以上）A10023-3700元/月36冠心病合并心衰（心功能Ⅲ级以上）A10023-4700元/月15 37 血管介入治疗术后（术后第一年）A00024-1900元/月15 38 血管介入治疗术后A00024-2600元/月16 39 心脏瓣膜置换术后A00025600元/月17 40 重症肌无力A00026800元/月18 41 强直性脊柱炎A00027800元/月19 42 肾病综合征A00028500元/月20 43 硬皮病A00029800元/月21 44 运动神经元病A000302000元/月22 45 骨髓增生异常综合征A00031800元/月23 46 血友病A000325000元/月24 47 原发性青光眼A00033300元/月备注：0000000001、把原A00004[器官移植术后（肾移植）]已转换到现编码A00021-2,结算时请对照新的编码结算。
2021年广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准(完整版)
2021年广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（完整版）一、高血压病（一）准入标准。
参保地规定的具有门诊特定病种资格认证资质的定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）按照高血压病临床诊疗规范确诊的。
（二）参保人符合准入标准的，自定点医疗机构按规定办理备案之日起，可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请。
二、糖尿病（一）准入标准。
定点医疗机构按照糖尿病临床诊疗规范确诊的。
（二）参保人符合准入标准的，自定点医疗机构按规定办理备案之日起，可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请。
三、冠心病（一）准入标准。
定点医疗机构按照冠心病临床诊疗规范确诊的。
（二）参保人符合准入标准的，自定点医疗机构按规定办理备案之日起，可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请。
四、慢性心功能不全（一）准入标准。
定点医疗机构确诊符合下列第1项标准，且同时符合第2-4项标准中任一项的：1.器质性心脏病病史，合并慢性心功能不全（包括左心功能不全、右心功能不全）。
2.胸部X线提示心影增大、肺淤血、肺水肿等。
3.血液NT-proBNP。
年龄50岁以下>450pg/ml；年龄50-75岁>900pg/ml;年龄75岁以上>1800pg/ml或血液BNP>400pg/ml。
4.超声心动图提示心脏扩大，可能存在瓣膜狭窄或关闭不全，LVEF<40%或LVEF≥40%，合并左心室肥厚、心脏舒张功能异常；存在右心衰竭时可见三尖瓣环收缩期位移降低。
（二）参保人符合准入标准的，自定点医疗机构按规定办理备案之日起，可长期享受待遇，无需办理续期或重新申请。
五、脑血管疾病后遗症（一）准入标准。
定点医疗机构确诊同时符合下列标准的：1.脑血管疾病病史。
2.急性期6个月后，仍遗留以下症状或体征中的2种或2种以上的：遗留有偏瘫半侧肢体障碍、肢体麻木偏盲失语，或者交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、外眼肌麻痹、眼球震颤、构音困难、语言障碍、记忆力下降、口眼歪斜、吞咽困难、呛食呛水、共济失调、头晕头痛、二便障碍、发作性抽搐等。
省直医保门诊十四种特殊疾病诊断标准.doc
省直医保门诊十四种特殊疾病诊断标准一、重症冠心病诊断范围界定在以下四型：1、心绞痛型冠心病2、心肌梗死型冠心病3、缺血性心肌病型冠心病4猝死型冠心病。
（一）心绞痛型冠心病1、有典型症状和体征。
（心绞痛严重程度分级3.4级，但仅供参考）2、典型心电图或（排除其他因素的）心肌酶学改变。
3、冠脉造影：单支狭窄程度≥70%（左主干≥50%）；或两支以上狭窄均50%。
4、多层螺旋CT提示有明确冠状动脉狭窄。
具备1+2基本条件再加3或4任何一项符合诊断标准。
（二）陈旧心肌梗死（见后单列）（三）缺血性心肌病型冠心病1、心脏扩大（排除其他疾病所致的心脏扩大，对有高血压、心绞痛病史者应重点考虑）。
2、心力衰竭3、4级。
3、心律失常（比较明显的心律失常，如出现短阵室速，24小时室早≥5000个）。
1+2+3符合诊断标准。
（四）猝死型心脏病有发病的确切证据，经抢救存活者。
二、陈旧性心肌梗死1、具有典型急性心梗病史（心电图、酶学改变等）。
2、急性心梗后8周内仍见陈旧心梗心电图。
3、放射核素检查显示梗死后斑痕。
4、冠脉造影，见三支冠脉中任何一支完全阻塞。
（具备1+2基本条件，再加3或4任何一项符合诊断标准。
）三、风心病i.心脏彩超诊断。
ii.典型临床症状体征，心功能3级。
（联合瓣膜病或单个瓣口中等程度的狭窄及关闭不全）。
1+2符合诊断标准。
四、高血压合并症原则界定在按原发性高血压危险度的分层，属极高危险组。
（1）血压水平（持续）3级（收缩压≥180mmhg/,舒张压≥110mmhg/。
（2）高血压的1～2级伴靶器官损害。
要求：靶器官损害：心脏疾病（左心室肥大，心绞痛、心肌梗死，即往接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭）；脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作、脑梗塞的头部CT检查结果）；肾脏疾病（蛋白尿或血肌酶升高）；周围动脉疾病；高血压视网膜病变（≥3级）。
具备上述任何一条均符合诊断标准。
五、肺原性心脏病原则界定在肺、心功能代偿期（包括缓解期）。
申报特殊病种门诊医疗须知
申报特殊病种门诊医疗须知湖南中医药大学第一附属医院 2009-06-17 10:41:36 作者:事业发展部 文字大小:[大][中][小]一、申报病种原则上只限一种疾病及并发症。
参保人员患下列疾病且病情达到确认标准的，可申请办理特殊病种 门诊医疗 ： 湖南省医保特殊病种 门诊医疗 范围1 恶性肿瘤2 、尿毒症3 、高血压病4 、肺心病5 、风心病6 、哮喘或喘息性支气管炎7 、肾移植术后8 、肝移植术后9 、糖尿病10 、类风湿性关节炎 11 、系统性红斑狼疮 12 、慢性再生障碍性贫血13 、慢性活动性肝炎 14 、浸润型肺结核 15 、原发性血小板减少性紫癜16 、肝硬化 17 、精神分裂症 18 、中风 19 、冠心病合并心梗20 、多发性硬化 21 、帕金森病 22 、重症肌无力 23 、肝豆状核变性24 、多发性骨髓瘤 25 、系统性的硬化病 26 、中枢神经系统脱髓鞘疾病27 、垂体瘤 28 、克隆病 29 、癫痫 30 、慢性心力衰竭31 、痴呆 32 、银屑病（泛发性）长沙市医保特殊病种 门诊医疗 范围1、恶性肿瘤 2 、尿毒症透析治疗 3 、高血压Ⅲ期 4 、肺心病5 、风心病6 、肾移植术后抗排异7 、糖尿病8 、类风湿性关节炎9 、系统性红斑狼疮 10 、慢性再生障碍性贫血 11 、慢性活动性肝炎12 、肺结核（活动期） 13 、原发性血小板减少性紫癜 14 、肝硬化15 、精神分裂症 16 、中风 17 、冠心病 18 、帕金森氏综合症19 、重症肌无力 20 、肝豆状核变性 21 、系统性的硬化症22 、中枢神经系统脱髓鞘疾病 23 、垂体瘤 24 、克隆病25 、癫痫 26 、肾病综合症二、审批程序：1 、患有特殊病种的参保人员，持本人《诊疗手册》、单位介绍信、2 张一寸免冠彩照、原始门诊病历、疾病诊断证明书、住院资料复印件（病历首页、出院记录、功能检查、化验单据加盖医院公章）、近期相关的检查化验报告单，在规定的时间内到初审鉴定医院医保科交验相关资料，审查合格后填报《特殊病种门诊医疗审批表》，进行初审鉴定。
特殊门诊认定标准
基本医疗保险门诊慢性特殊疾病（含门诊大病）认定标准一、第一类门诊慢性特殊疾病（一）再生障碍性贫血A、有二级以上医院（含二级）明确诊断的病情证明或出院证明书；B、有血常规、骨髓检验的明确诊断报告。
认定标准：同时具备A、B两条。
另外：非重型再障性贫血必需同时具备以下几项：A、血常规显示全血细胞减少，早期患者可一系或两系减少；B、骨髓象显示至少一个部位骨髓增生减低（〈正常50%）,造血细胞减少，非造血细胞比例增高或骨髓活检显示造血组织增生低下；C、除外引起全血细胞减少的其他疾病（如放射原因等）。
（二）精神病（稳定期）1、精神分裂症：A、必需有二级以上医院（含二级）精神病专科的“精神分裂症”病情证明；B、有精神病院或综合医院精神病科的住院病史。
认定标准：同时具备A、B条。
2、情感性精神障碍（包括抑郁症、双相情感障碍）：A、必需有近两年二级以上医院（含二级）精神病专科“情感性精神障碍”的病情证明，抑郁症病程应在两年以上和具有一年以上的就医记录；B、有住精神病院或综合医院精神病科的病史。
认定标准：同时具体A、B条。
（三）帕金森氏病A、主要临床症状及体征、震颤、运动细胞减少、肌强直及颜面部四肢肌张力增高；B、有服用多巴胺类药物史；C、有近两年以上病史（二级及以上综合医院住院病史和病情证明）；D、颅脑CT或头颅MRl诊断阳性结果或阴性。
认定标准：具备A条加B、C、D条中任意一条。
（四）肺心病A、有慢支、肺组织、胸廓或肺血管病变的病历记录；B、病史在两年以上；C、有心电图或超声心动图、心脏彩超、胸部X线检查提示“肺心病”的报告（肺动脉高压征，右心室肥大征，肺型P波）；D、有一次以上因本病住院病史。
认定标准：具备A、B、C条或A、C、D条。
（五）脑血管意外后遗症A、有一次及以上脑卒中病史；B、有神经功能检查报告单和近三年内的CT或MRI检查报告。
认定标准：同时具备A、B条。
另外：脑血管意外偏瘫（脑出血或脑梗塞），应同时具备如下A、B、C项（也可以归纳为高血压病合并症之一）：A、有脑梗塞病史或脑出血病史（外伤性脑出血除外）；B、临床表现有肢瘫（肌力在。
黑龙江省省直医保门诊十四种特殊疾病诊断标准---文本资料
省直医保门诊十四种特殊疾病诊断标准一、重症冠心病诊断范围界定在以下四型：1、心绞痛型冠心病2、心肌梗死型冠心病3、缺血性心肌病型冠心病4猝死型冠心病。
（一）心绞痛型冠心病1、有典型症状和体征。
（心绞痛严重程度分级3.4级，但仅供参考）2、典型心电图或（排除其他因素的）心肌酶学改变。
3、冠脉造影：单支狭窄程度≥70%（左主干≥50%）；或两支以上狭窄均50%。
4、多层螺旋CT提示有明确冠状动脉狭窄。
具备1+2基本条件再加3或4任何一项符合诊断标准。
（二）陈旧心肌梗死（见后单列）（三）缺血性心肌病型冠心病1、心脏扩大（排除其他疾病所致的心脏扩大，对有高血压、心绞痛病史者应重点考虑）。
2、心力衰竭3、4级。
3、心律失常（比较明显的心律失常，如出现短阵室速，24小时室早≥5000个）。
1+2+3符合诊断标准。
（四）猝死型心脏病有发病的确切证据，经抢救存活者。
二、陈旧性心肌梗死1、具有典型急性心梗病史（心电图、酶学改变等）。
2、急性心梗后8周内仍见陈旧心梗心电图。
3、放射核素检查显示梗死后斑痕。
4、冠脉造影，见三支冠脉中任何一支完全阻塞。
（具备1+2基本条件，再加3或4任何一项符合诊断标准。
）三、风心病i.心脏彩超诊断。
ii.典型临床症状体征，心功能3级。
（联合瓣膜病或单个瓣口中等程度的狭窄及关闭不全）。
1+2符合诊断标准。
四、高血压合并症原则界定在按原发性高血压危险度的分层，属极高危险组。
（1）血压水平（持续）3级（收缩压≥180mmhg/,舒张压≥110mmhg/。
（2）高血压的1～2级伴靶器官损害。
要求：靶器官损害：心脏疾病（左心室肥大，心绞痛、心肌梗死，即往接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭）；脑血管疾病（脑卒中或短暂性脑缺血发作、脑梗塞的头部CT检查结果）；肾脏疾病（蛋白尿或血肌酶升高）；周围动脉疾病；高血压视网膜病变（≥3级）。
具备上述任何一条均符合诊断标准。
五、肺原性心脏病原则界定在肺、心功能代偿期（包括缓解期）。
门诊特殊疾病的种类及申报所需资料
门诊特殊疾病的种类及申报所需资料
门诊特殊疾病是指严重的、病程长且需长期治疗的疾病，通常需要特
殊的医疗技术和药物来治疗。
这些疾病对患者的身体、心理和经济都有较
大的影响，所以在报销门诊费用时需要提交一些特殊的资料。
本文将介绍
门诊特殊疾病的种类以及申报所需的资料。
1.慢性病：包括糖尿病、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。
这
些疾病通常需要定期就诊和药物治疗。
2.罕见病：指罕见发生而且没有有效治疗方法或治疗方法昂贵的疾病，如先天性免疫缺陷病、帕金森病等。
3.癌症：各种类型的癌症，如乳腺癌、肺癌、结直肠癌等。
门诊治疗
包括抗癌药物、放疗、化疗等。
4.自身免疫性疾病：如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。
这些疾病
通常需要长期药物治疗和定期复诊。
申报门诊特殊疾病的资料主要包括以下几方面：
1.疾病诊断证明：通常由医院的专科医生出具，包括疾病的名称、病
程及治疗方案等。
2.门诊费用明细：包括就诊的科室、医生姓名、就诊日期、诊疗项目
及费用等。
3.医疗费用支付证明：包括医疗费用的支付方式和支付金额的发票、
菜单等。
4.医保报销申请表：根据不同地区的医保规定填写不同的表格，一般
包括个人的基本信息和就诊情况等。
需要注意的是，虽然门诊特殊疾病可以报销一部分费用，但仍然需要
个人承担一定的费用。
且不同地区的报销比例和报销条件可能会有所不同，具体情况需要根据当地的医保政策来确定。
门诊特殊疾病的种类及申报所需资料
门诊特殊疾病的种类及申报所需资料门诊特殊疾病是指治疗过程中需要特殊医疗手段、特殊设备或特殊药物来进行诊疗的疾病。
由于门诊特殊疾病的治疗成本相对较高，对于患者来说，能够享受到医保待遇的重要性不言而喻。
根据国家卫生健康委员会发布的《门诊特殊疾病病种目录（2024年版）》，以下是一些常见的门诊特殊疾病以及申报所需的资料。
1.高血压脑病
高血压脑病是指因高血压引起的脑部病变，临床上主要表现为头痛、头晕、恶心、呕吐等。
申报所需资料包括：
-诊断证明书，内容包括病历摘要、影像学检查报告等
-医生开具的门诊特殊疾病病种申报表
2.肾上腺性抗利尿激素自主分泌过多综合征
肾上腺性抗利尿激素自主分泌过多综合征是一种以皮肤黏膜夜间低渗尿、高比重尿液、尿大量、夜尿增多等症状为特征的疾病。
申报所需资料包括：
-诊断证明书，内容包括病历摘要、实验室检查报告等
-医生开具的门诊特殊疾病病种申报表
3.过敏性紫癜
过敏性紫癜是一种以皮肤、黏膜出血点或瘀斑出现为主要表现的免疫性疾病。
申报所需资料包括：
-诊断证明书，内容包括病历摘要、实验室检查报告等
-医生开具的门诊特殊疾病病种申报表。
成都市门诊特殊疾病病种及报销标准
成都市门诊特殊疾病病种及报销标准成都市门诊特殊疾病病种及报销标准医保办公室2015-01-27（一）成都市门诊特殊疾病病种第一类：精神类疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症。
第二类：1．原发性高血压2．糖尿病：1型糖尿病2型糖尿病其他类型糖尿病3．心脏病：风心病高心病冠心病肺心病4．脑血管意外后遗症第三类：1．慢性活动性肝炎、肝硬化2．帕金森氏病3．硬皮病4．地中海贫血5．干燥综合征6．重症肌无力7．甲状腺功能亢进或减退8．类风湿性关节炎9．肺结核第四类：1.恶性肿瘤：人类免疫缺陷病毒[HIV]病造成的恶性肿瘤唇、口腔和咽恶性肿瘤消化器官恶性肿瘤呼吸和胸腔内器官恶性肿瘤骨和关节软骨恶性肿瘤皮肤黑色素瘤和其他恶性肿瘤间皮组织和软组织恶性肿瘤乳房恶性肿瘤女性生殖器官恶性肿瘤男性生殖器官恶性肿瘤泌尿道恶性肿瘤眼、脑和中枢神经系统其他部位的恶性肿瘤甲状腺和其他内分泌腺恶性肿瘤不明确、继发和未特指部位的恶性肿瘤淋巴、造血和有关组织的恶性肿瘤原位肿瘤恶性肿瘤随诊检查2.器官移植术后抗排斥治疗：骨髓移植肾移植心脏移植肺移植心肺移植肝脏移植其他器官移植3．血友病4．再生障碍性贫血5．骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤6．系统性红斑狼疮7．肾病综合征8. 慢性肾脏病9.慢性肾脏病（血液透析）10.慢性粒细胞白血病11.胃肠间质瘤12.湿性年龄相关性黄斑变性（二）门诊特殊疾病报销标准1.起付标准（“门槛费”）城镇职工：800元城乡居民：500元一个自然年度内，第一类疾病无起付线，第二、三类疾病两次起付线且不逐次降低，第四类疾病一次起付线。
医疗保险基金对每个湿性年龄相关性黄斑变性患者支付期限不超过2年，单眼支付康柏西普眼用注射液用药不超过5支（含第5支）支付期限连续计算，如参保人员在支付期限内中断治疗，支付期限不延长。
酪氨酸激酶抑制剂药品费纳入基本医疗保险报销，报销比例为75%，大病互助、城乡大病和老补充不能报销。
特殊病种认定标准和门诊诊治范围
特殊病种认定标准和门诊诊治范围一、恶性肿瘤（一）认定标准：临床诊断明确并有下列辅助依据之一：1.组织学诊断；2.细胞学诊断；特殊肿瘤缺病理报告仅有影像学检查的，由三级综合医院肿瘤相关专科副主任以上医师出具诊断证明提示恶性肿瘤。
（二）治疗范围：1.、放疗、化疗以及核素内放疗、内分泌治疗、分子靶向治疗和肿瘤深部热疗。
2.其他西药：调节免疫功能药物，镇痛药物，处理抗肿瘤治疗相关不良反应的药物，包括镇吐药、保护胃肠功能药、护肝护肾药、升血药以及治疗神经、皮肤毒性的药物。
肿瘤直接相关症状和病因的对症维持治疗药物，包括已转移部位的治疗药物、恶性肿瘤恶病质的静脉或肠道营养药物，晚期肿瘤（含转移部位）合并感染或放化疗等抗肿瘤治疗期间及之后3 月内发生的感染而给予的抗感染治疗药物。
3.针对本病的中成药（限一种）和中草药。
（三）检验检查：血、尿常规，肝、肾功能，血糖、血脂，根据癌种选测甲状腺功能、性激素、肿瘤标志物。
相关肿瘤部位的X 线、B超、CT MR I、ECT和内镜检查。
四）每 5 年资格审查一次，恶性肿瘤临床治愈者不再纳入特殊病种管理范围。
二、组织器官移植后抗排异治疗（一）认定标准：组织器官移植手术出院记录或手术证明。
（二）治疗范围：1.抗排异治疗药。
2.经专科医师确定的直接并发症的治疗。
3.针对本病的中成药（限一种）和中草药。
（三）检验检查：血药物浓度测定，血、尿常规，肝、肾功能，血糖、血脂、电解质测定，CD4/CD8 绝对值测定、移植部位 B 超，相关专科检查。
三、主要脏器功能衰竭症（一）慢性心衰：1.认定标准：B超显示左室舒张末期内径>50mm（女）或>55m m （男），射血分数< 40%2.治疗范围：（ 1 ）西药：强心剂、利尿剂、扩血管药物（硝酸酯类药物、钙拮抗药物、B受体阻滞药物、作用于a受体药物、血管紧张素转换酶抑制药物、血管紧张素□受体拮抗药物）（2）针对本病的中成药（限一种）和中草药。
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省直医保门诊十四种特殊疾病诊断标准一、重症冠心病
诊断范围界定在以下四型：1、心绞痛型冠心病2、心肌梗死型冠心病3、缺血性心肌病型冠心病4猝死型冠心病。
（一）心绞痛型冠心病
1、有典型症状和体征。
（心绞痛严重程度分级3.4级，但
仅供参考）
2、典型心电图或（排除其他因素的）心肌酶学改变。
3、冠脉造影：单支狭窄程度≥70%（左主干≥50%）；或
两支以上狭窄均50%。
4、多层螺旋CT提示有明确冠状动脉狭窄。
具备1+2基本条件再加3或4任何一项符合诊断标准。
（二）陈旧心肌梗死（见后单列）
（三）缺血性心肌病型冠心病
1、心脏扩大
（排除其他疾病所致的心脏扩大，对有高血压、心绞
痛病史者应重点考虑）。
2、心力衰竭
3、4级。
3、心律失常（比较明显的心律失常，如出现短阵室速，
24小时室早≥5000个）。
1+2+3符合诊断标准。
（四）猝死型心脏病
有发病的确切证据，经抢救存活者。
二、陈旧性心肌梗死
1、具有典型急性心梗病史（心电图、酶学改变等）。
2、急性心梗后8周内仍见陈旧心梗心电图。
3、放射核素检查显示梗死后斑痕。
4、冠脉造影，见三支冠脉中任何一支完全阻塞。
（具备1+2基本条件，再加3或4任何一项符合诊断标准。
）
三、风心病
i.心脏彩超诊断。
ii.典型临床症状体征，心功能3级。
（联合瓣膜病或单个瓣口中等程度的狭窄及关闭不全）。
1+2符合诊断标准。
四、高血压合并症
原则界定在按原发性高血压危险度的分层，属极高危险组。
（1）血压水平（持续）3级（收缩压≥180mmhg/,舒张压
≥110mmhg/。
（2）高血压的1～2级伴靶器官损害。
要求：靶器官损害：心脏疾病（左心室肥大，心绞痛、心肌
梗死，即往接受冠状动脉旁路手术、心力衰竭）；脑血管疾
病（脑卒中或短暂性脑缺血发作、脑梗塞的头部CT检查结
果）；肾脏疾病（蛋白尿或血肌酶升高）；周围动脉疾病；高
血压视网膜病变（≥3级）。
具备上述任何一条均符合诊断标
准。
五、肺原性心脏病
原则界定在肺、心功能代偿期（包括缓解期）。
1、即往有慢性支气管炎、支气管哮喘或肺结核病史。
2、咳嗽、咳痰或喘息。
3、肺气肿体征、或伴肺内水泡音。
4、胸片显示慢性支气管炎或肺气肿表现、右心室增大、
右下肺动脉干增宽等改变。
5、心电图显示电轴右偏、顺时针向转位、肺性p波等。
6、血气分析显示：动脉血氧饱和度下降，二氧化碳分
压增高；肺原性心脏病肺心功能代偿。
六、肝硬化
1、具有乙肝、丙肝或其他慢性肝病等能引起肝硬化的病因。
2、门静脉高压症（脾大、腹水、侧支循环的建立，如食道
和胃底静脉曲张等）。
3、肝功能（化验单）改变（相关酶学，白、球蛋白、胆红
素）。
4、血液常规检查。
5、彩色B超（肝、脾、门、脾静脉数值）。
6、CT或MRI证明有肝硬化。
7、有因肝硬化脾切除史或肝穿病理证实。
（其中2、4、5、7、为可参照的硬性指标）。
七、脑梗塞
1、指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全卒中，
患者表现为病灶对侧完全性偏瘫，偏身感觉障碍及向病
灶对侧的凝视麻痹，可有头疼和意识障碍，呈进行性加
重。
2、大面积脑梗塞经积极抢救治疗留有偏瘫、偏身感觉障碍
或偏盲、言语障碍。
3、脑梗塞伴有明确功能障碍
（大面积脑梗塞指梗塞面积超过4C㎡,或超过一个脑叶）。
八、脑出血
1、有脑出血病史。
2、恢复期指脑出血后2个月至数年，临床表现可有偏瘫、
偏身感觉障碍、言语障碍、继发性癫痫等。
九、糖尿病合并症
原则界定在糖尿病伴慢性并发症。
（一）糖尿病合并血管病变。
大血管病变已有其他专病涵概，可不在此范围。
重点放在对微血管病变的认定。
1、达到糖尿病肾病4期（临床肾病）。
（参考症状与体征：高血压、浮肿、低蛋白血症、贫血。
尿蛋白定性阳性、管型尿）。
2、糖尿病视网膜病变达到2级（含2级）以上糖尿病眼底表
现。
具备1、2任何一条均可诊断。
（二）糖尿病合并神经病变。
1、伴肢端感觉异常。
2、肌电示感觉，运动神经传导速度减慢。
具备1+2可做诊断。
（对排尿障碍、尿潴留、残余尿等症状仅供参考）。
（三）糖尿病合并较严重的慢性感染或消耗性疾病。
能够做出明确诊断的肺结核（非稳定期），糖尿病足，恶性肿瘤等。
十、慢性再生障碍性贫血
在已确诊为“慢性再生障碍性贫血”基础上，须具备
（1）临床症状与体征，感染轻、出血轻、贫血轻。
（2）实验室—血常规中性粒细胞数≥1.5*109/L
血红蛋白≥80g/L
血小板≥50*109/L
十一、精神分裂症
（1）体征
1、反复出现的言语性幻听。
明显的思维松驰，言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏。
2、思维被插入，被撤走，被播散，思维中断，或强制性思维。
3、或被动、被控制，或被洞悉体验。
4、原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想。
5、思维逻辑倒错，病理性象征性思维，或词语新做。
6、情感倒错，或明显的情感淡漠。
7、紧张综合征，怪异行为，或愚蠢行为。
8、明显的意志减退或缺乏。
9、行为退缩，生活自理差。
同时具备4条以上。
（二）病程
1、满三年以上（含三年）精神病史，出具有精神专科医院住院三个月以上或累计住院二次以上病历。
2、无病历者，需要提供相关诊断检查资料，并经哈尔滨市第一专科医院会诊小组出具会诊诊断。
需同时符合（一）（二）条。
十二、系统性红斑狼疮（SLE）
1、原因不明低热，关节酸痛（关节炎）乏力
2、皮肤损害：面部碟形红斑、盘状红斑、指趾上斑点状瘀斑及萎缩
3、口腔或唇见溃疡、糜烂
4、光敏现象
5、多系统受累，如：
①肾脏损害，肾炎及肾病综合征表现
②浆膜炎（胸膜炎或心包炎）
③神经系统改变，各种神经症状，情感障碍（幻觉、抑郁）狼疮脑病表现（癫痫发作…）
④食欲不振、肝肿大、肝功能异常
6、血液异常、白细胞减少、血小板减少、贫血、血沉加快
7、尿蛋白阳性（++以上），或管型尿
8、免疫学异常
①抗核抗体阳性
②血清中可检出各种自身抗体，如：抗单链dsDNA抗体（+）、抗双链dsDNA抗体（+）、抗Sm抗体（+）、抗RNP抗体（+）、抗SSA/RO抗体（+）、抗SSB/La抗体（+）等。
至少符合上述8项指标中的4项可确立诊断。
但应注意有时SLE，也可和其他几种结缔组织病并存。
十三、癫痫
癫痫应涵盖原因不明的特发性癫痫，和因脑病内各种明确病变或损伤所致的症状性癫痫。
诊断依据：
1、有可靠目击者提供的详细发作过程和表现。
2、脑电图（EEG）或视频脑电图（Video-EEG）见尖波、棘波、尖—慢波或棘—慢波等痫样放电表现。
3、癫痫病史»1年。
4、可见某些脑结构异常或病变（外伤后、囊虫）。
5、需排除某些疾病引起的癫痫症状发作（脑病、脑炎、低血糖、低血钙、药物中毒等）。
符合上述1、2、3条可以诊断。
4和5为参考条件。
十四、帕金森病（PD）
一、主要标准：
1、四项主征----①静止性震颤；②肌强直；③运动迟缓；④姿势
步态障碍。
至少具备上述4项中的两项且①、②项中必须具其一。
2、病史»1年
二、次要指标：
1、中老年发病，缓慢进行。
2、左旋多巴治疗有效。
3、患者无眼外肌麻痹、小脑体征、体位低血压、锥体系损害和肌萎缩。
符合上述两项主要标准和三项次要指标中的两项就可以诊断，但要注意次要指标中第三项要求。
黑龙江省社会医疗保险局审核监督处。