登革热的鉴别诊断及治疗

重症登革热病例临床分型（按照发病严重程度）
登革热±重症先兆
无
有重症先兆
重症登革
1.严重血浆渗漏 2.严重出血 3.严重器官损伤
诚信为本 敬业为民
登革±重症先兆判断标准
疑似登革热患者
居住在/曾赴登革热流
行区的发热患者并具备 以下2项： 1.恶心、呕吐 2.皮疹 3.头痛、关节肌肉痛 4.束臂试验阳性 5.白细胞减少 6.任何重症先兆
登革热的诊断与治疗
目录/Contents
01
登革热的概念
02
登革热的诊断
03
登革热的治疗
04 小结
诚信为本 敬业为民
01 登革热的概念
一 概念
二 病原学
三 流行病学
诚信为本 敬业为民
概念
登革热是由登革病毒（Dengue virus）引起的由伊蚊传播的急性传 染病。其临床特征为突起发热，头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛， 皮疹，白细胞减少，部分病人有出血倾向。重症病例可发生严重内 出血、休克等。
实验室检查进一步确诊 登革热患者
重症登革先兆（需严密观察
及时处置）
1.腹痛或腹部压痛 2.持续性呕吐 3.积液（胸腔、腹腔） 4.黏膜出血 5.嗜睡、烦躁不安 6.肝大超过2厘米 7. 实 验 室 检 查 ： 血 细 胞 压 积 （HCT）增高伴随血小板计数 快速降低
重症登革判断标准
1.严重血浆渗漏 休克 积液并发呼吸窘迫
诚信为本 敬业为民
DENV-1分为5种基因型： Ⅰ型即美洲、非洲、东南亚株；Ⅱ 型即斯里兰卡株；Ⅲ型即日本株； Ⅳ型即东南亚、南太平洋、澳大利 亚、墨西哥株； Ⅴ型即中国台湾、泰国株。
DENV-2也分为5种基因型： Ⅰ型即加勒比、南太平洋、中美洲及拉丁 美洲株；Ⅱ型即亚洲及西太平洋株；Ⅲ型 即亚洲及加勒比株；Ⅳ型即亚非地区株；
诚信为本 敬业为民
（一）鉴别诊断
3、鉴别诊断。 登革热的临床表现多样，注意与下列疾病相鉴别。与发热伴出
血疾病如基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等 鉴别；与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、 恙虫病等鉴别；有脑病表现的病例需与其它中枢神经系统感染相鉴别； 白细胞及血小板减低明显者，需与血液系统疾病鉴别。
2.严重出血
3.严重器官损伤 肝 脏 ： AST 或
ALT≥1000 中枢神经系统：意
识损害 心脏以及其他器官
诚信为本 敬业为民
重症登革热的预警指征及并发症
（一）预警指征 （二）并发症
诚信为本 敬业为民
（一）预警指征
1、高危人群 （1）二次感染患者； （2）伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、
诚信为本 敬业为民
束臂试验
束臂试验又称毛细血管脆性试验，通过给手臂局部加压，使静脉血流受阻，致毛 细血管负荷增加，检查一定范围内皮肤出现出血点数目估计血管壁的通透性和脆
性。
正常参考值：5厘米直径、8分钟时间内新出血点

成年男性<5个

儿童和成年女性<10个
注意：本试验干扰因素多，在某些正常儿童和成年人中也可阳性，临床价值有限
麻风病 狂犬病
沙眼
诚信为本 敬业为民
（二）传播媒介及传染源 1、我国登革热的主要媒介是埃及伊蚊和白纹伊蚊，前者分布于南
方沿海，如海南岛等地区，后者则在南北地区广泛存在，以长江以南为普 遍。
2、登革热患者、隐性感染者和登革病毒感染的非人灵长类动物以 及带毒的媒介伊蚊。
白纹伊蚊
埃及伊蚊 诚信为本 敬业为民
诚信为本 敬业为民
（二）临床表现
1、 急起高热，可伴畏寒，24小时内体温可达40℃部分病例发热3-5天后体温降至 正常，1-3 天后再度上升，呈双峰或马鞍热型。 2、三痛：头痛、眼球后痛、全身肌肉和骨关节痛 3、皮疹：病程第 3～7 天出现，多有痒感 4、出血：可出现不同程度皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄等；束 臂试验阳性。 5、乏力；胃肠道症状（恶心，呕吐，腹痛，腹泻） 6、浅表淋巴结肿大
诚信为本 敬业为民
（一）鉴别诊断
2、重症登革热的诊断 有下列情况之一者： （1）严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅
内出血等； （2）休克； （3）重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT和/或
AST > 1000 IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾功能 衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。
诚信为本 敬业为民
病原学
（一）形态与结构 （二）血清型 （三）存活条件
诚信为本 敬业为民
（一）形态与结构
登革病毒 （Dengue virus） 黄病毒科，黄病毒属包括黄热病毒、 乙型脑炎病毒、登革病毒、寨卡病毒、 西尼罗病毒、圣路易斯脑炎病毒等。 登革病毒为单股正链RNA病毒。 4个血清型：DENV1，DENV2， DENV3，DENV4。
诚信为本 敬业为民
（三）存活条件
登革病毒对热敏感，56℃ 30分钟可灭活，但在4℃条件下其感 染性可保持数周之久。超声波、紫外线、0.05%甲醛溶液、乳酸、 高锰酸钾、龙胆紫等均可灭活病毒。病毒在pH 7～9时最为稳定， 在-70℃或冷冻干燥状态下可长期存活。
“怕热喜碱”
诚信为本 敬业为民
流行病学
诚信为本 敬业为民
麻疹样或猩红热样密集分布的针尖大红斑或出血 点，部分融合成片，但疹间皮肤正常，即可见“皮 岛”。分布于四肢、颜面、颈部、前胸以及躯干多 伴有瘙痒。
登革热特征性皮疹“皮岛”
登革热患者的皮疹 诚信为本 敬业为民
登革热皮肤瘀斑
登革出血热患者瘀斑
诚信为本 敬业为民
皮疹
诚信为本 敬业为民
诚信为本 敬业为民
（二）实验室检查
4、病原学及血清学检测：可采集急性期及恢复期血液标本送检。有病原 学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送 指定机构检测。
急性发热期可应用登革热抗原(NS1) 检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。 初次感染患 者，发病后3～5天可检出IgM抗体，发病2周后达到高峰，可维持2～3月； 发病1周后可检出IgG抗体，IgG抗体可维持数年甚至终生；发病1周内， 在患者血清中检出高水平特异性IgG抗体提示二次感染，也可结合捕获法检测的 IgM/IgG抗体比值进行综合判断。
（6）明显出血倾向； （8）少尿。
（2）HCT 升高。
诚信为本 敬业为民
Fra Baidu bibliotek
（二）并发症
可出现中毒性肝炎、心肌炎、输液过量、电解质及酸碱失衡 、二重感染、急性血管内溶血等。
诚信为本 敬业为民
鉴别诊断与检查
（一）鉴别诊断 （二）实验室检查 （三）影像室检查
诚信为本 敬业为民
（一）鉴别诊断
中国白蚊伊蚊地理分布 诚信为本 敬业为民
中国埃及伊蚊地理分布 诚信为本 敬业为民
中国登革热风险图 诚信为本 敬业为民
（三）传播途径及易感人群 主要通过伊蚊叮咬传播。传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。 人群普遍易感，但感染后仅有部分人发病。登革病毒感染后，人体可对同
型病毒产生持久免疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型 或多个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而导致严重的临床表现。
（一）登革热全球动态 （二）传播媒介及传染源 （三）存活条件
诚信为本 敬业为民
（一）登革热全球动态
全球登革热预防与控制规划（2012-2020） 2020年前死亡率降低50% 2020年前发病率降低25% 全球每年新发登革热病例5千万-1亿人，死亡约2万人 全球一百多个国家或地区近半数人口生活在登革热流行区，其中 75%在亚太，并不断扩大 与50年前相比全球登革热病例数增加了30倍 登革热成为全球头号蚊媒病毒性疾病
诚信为本 敬业为民
（一）登革热全球动态
全球登革热预防与控制规划（2012-2020） 2020年前死亡率降低50% 2020年前发病率降低25%
诚信为本 敬业为民
（一）登革热全球动态
人口结构变化趋势与城镇化 2008年全球城镇人口数首次超过农村 无规划的城镇化为蚊媒孳生提供良好环境（未达标房屋；水资源 缺乏；固体垃圾；污水排放系统等） 高密度人口与蚊媒孳生地混杂分布（登革热由城市贫民窟或城乡 结合部向农村传播） 居民的行为、储水习惯、快速人口流动
诚信为本 敬业为民
（一）登革热全球动态
物流运输与贸易往来 更有利于蚊媒扩散（白纹伊蚊通过废旧轮胎贸易等途径已从亚
洲扩散至美洲、欧洲和非洲） 不同登革病毒型别间交叉感染机会增大（导致重症病例增加） 气候变化：主要是温度和降雨量 全球对登革热的重视程度下降
2015年世界卫生组织将登革热列入被忽视的17种热带病之一
1、登革热的诊断。 根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，可做出登革热 的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和 实验室检测结果作出诊断。 （1）疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史（发病 前15天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生），或有 白细胞和血小板减少者。
Ⅴ型即非洲株。
血清型
DENV-3分为4种基因型： Ⅰ型即印度尼西亚、马来西亚、菲律宾、 南太平洋株；Ⅱ型即泰国株；Ⅲ型即斯 里兰卡、印度、非洲、萨摩亚群岛株； Ⅳ型即波多黎各、塔希提岛1965株。
DENV-4分为2种基因型： Ⅰ型即菲律宾、泰国和斯里兰卡 株；Ⅱ型即印度尼西亚、塔希提 岛、加勒比群岛及中南美洲毒株。
诚信为本 敬业为民
（二）实验室检查
1、血常规：白细胞总数减少，多数病例早期开始下降，第4～5天降至最低 点，白细胞分类计数以中性粒细胞下降为主。多数病例有血小板减少，最低可降 至10 x 109/L以下。
2、尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。 3、血生化检查：超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌 酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基转氨酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转氨酶 (AST)呈轻中度升高，少数患者总胆红素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出 现低钾血症等电解质紊乱；出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少，凝血酶原时间 和部份凝血活酶时间延长，重症病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少。
发病机制与临床表现
（一）发病机制 （二）临床表现
诚信为本 敬业为民
（一）发病机制
叮 咬
带登革病毒伊蚊
增值
人
单核—吞噬细胞系统
增值、入血、第二次病毒血症
单核—吞噬细胞系统、淋巴组织
毛细血管内皮损害
皮疹
入血、第一次病毒血症
诚信为本 敬业为民
（二）临床表现
登革热的潜伏期一般为3～15天，多数5～8天。 登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。 登革热是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。典型的登革热病程分为三 期，即急性发热期、极期和恢复期。根据病情严重程度，可将登革热感染 分为普通登革热和重症登革热两种临床类型。
诚信为本 敬业为民
重症登革热
发病初期临床表现同登革热 发热数天后病情突然加重，快速进展为登革出血热或登革休克综合征（退热或许
就是重症的开始！） 死亡率较普通登革热大幅增高 重症登革热发病机制：未完全清楚 抗体依赖的增强作用（antibody-dependent enhancement, ADE） • 增强病毒对靶细胞的吸附 • 免疫细胞过度释放促炎细胞因子 • 抗原抗体复合物激活补体损伤靶细胞
诚信为本 敬业为民
被忽视的热带病
寄生虫病（11） 恰加斯病（美洲锥虫病）
麦地那龙线虫病 棘球蚴病（包虫病）
食源性吸虫病 非洲锥虫病（昏睡病）
利什曼病 淋巴丝虫病 盘尾丝虫病（河盲症）
血吸虫病 土源性蠕虫病 猪带绦虫病和脑囊尾蚴病
其他（6） Buruli 溃疡（溃疡分枝杆菌）
登革热 密螺旋体病（雅司病 地方性梅毒 品他病）
慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者； （3）老人或婴幼儿； （4）肥胖或严重营养不良者； （5）孕妇。
诚信为本 敬业为民
（一）预警指征
2、临床指征 （1）退热后病情恶化； （3）持续呕吐； （5）嗜睡，烦躁； （7）肝肿大> 2 cm； 3、实验室指征 （1）血小板快速下降；
（2）腹部剧痛； （4）血浆渗漏表现；
诚信为本 敬业为民
（一）鉴别诊断
（2） 临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流行病学史， 并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳 性。
（3）确诊病例：疑似或临床诊断病例，急性期血清检测出 NS1抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗 体阳转或滴度呈4倍以上升高。
诚信为本 敬业为民
传播方式：人－ 蚊－人传播（人传人型）
健康人群
外潜伏期：8至10日
带病毒蚊
内潜伏期：3至15日 常见为5至8日
病毒血症期 具传染性 病前1天至病后5天
患者/感染者
诚信为本 敬业为民
02 登革热的诊断
一 发病机制与临床表现 二 重症登革热的预警指征及并发症 三 流行病学
诚信为本 敬业为民