最新脑卒中后吞咽困难的_课件

康复方法
治疗措施
唇练习
姿势(头向健侧倾斜) 在弱的一侧加压 舌训练；将食物放在舌的后部姿 势(头后仰)
冷刺激 姿势(头向前倾) 多次吞咽 改变食物粘度 转头，咽肌训练，重复吞咽，改 良的瓦氏运动 喉内收练习 声门上吞咽 声门上吞咽，牵张和促通舌体上部 肌肉
吞咽康复
直接方法 间接方法 补偿性策略
50
50
45
40
35
30
28
25
20
16
19
15
10
5
0 入院时 2周
2周后 2~4月
入院时 2周 2周后 2~4月
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蛋
白
不良功能状态
能
高并发症发病率
量
营
住院日延长
养
不
生活质量下降
良
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吞咽困难的标准化管理？
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管理流程
入院进第一口食物/水之前
主管医师或护士筛选（筛选试验） 有
无 普食
语言治疗师或专业人员评估（临床和仪器）
咽
2级：3个条件均具备则误吸减少；
评
3级：具备2个条件则误吸减少； 4级：如选择适当食物，则基本上无误吸；
估
5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸； 6级：吞咽正常。
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临床评估不能完全满足需要
究竟那个吞咽成分异常 ？
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仪器评估
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评估
经口进食
不能经口进食
不需要采用 康复策略
需要采用 康复策略 食物形态、姿势等
无咀嚼动作: 从液体进入口内到喉的上提 有咀嚼动作: 从咀嚼停止到喉上提
喉上提的幅度 用力吞咽 咽下困难 气道征象
湿性嘶哑发音 吞咽食物／液体后同时出现的咳嗽 发音困难出现后试图清喉动作
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洼田吞咽能力评定法 评定条件：帮助的人，食物种类，进食方法和时间。
吞
1级：任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽；
临床提示: 声带麻痹或第十对颅神经损伤 腭咽接触不充分 咽部滞留 误吸
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舌骨上肌群
喉结构上抬及前旋的关键因素来自舌骨上肌群 喉结构
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干咽
自主吞咽 方法: - 将四个手指放于喉表面评估喉上提
- 必要时测试吞咽1～2毫升水（如果患者没有足 够的唾液吞咽）
临床提示:-口干燥症 - 产生一次吞咽必须的肌肉协调性减弱
脑卒中后吞咽困难的管理_ 课件
口准备阶段 口自主阶段 咽阶段 食管阶段
混合型卒中人群
17%
dysphagia
dysphagia
normal
49%
34%
9
51%-73%的吞咽困难的卒中病人会发生误吸
8
7.6
7
6
5.57
5
4
3
2 1
1
0 肺炎
无误吸 误吸 安静误吸
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脑卒中患者发生营养不良的主要原因是吞咽困难
面:表情肌和口轮匝肌
步骤: (a) 面部对称性和表情
(b)要求患者
- 示齿
- 微笑
- 噘嘴
- 吹口哨
- 唇歪向侧面
- 颊部回吸flatten cheeks
唇
1) 唇的感觉 方法: 闭上双眼 用棉签尖轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部
2) 唇力量／口唇封闭 方法: 嘱患者用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇 同样方法检查下唇 临床提示: 口轮匝肌力弱
软腭
软腭抬高 程序: 张口发 //音，观察软腭抬高
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咽
口/咽感觉/ 反射 程序: 用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面，
记录运动模式、幅度和对称性
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喉
呼吸状态 (a) 自主咳嗽
嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气, 清喉, 清嗓,排 痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力
(b) 数数时维持呼气状态 要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数
•然后观察胸廓呼吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多呼 吸动作) 用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出 (正常 时气体应从唇间漏出)
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舌力量
舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动 将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和 硬腭，同时向外抽出棉棒。 舌后部抬高力量减弱 舌与腭帆协调性减弱
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下颌
方法: •嘱患者尽力张口
•注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之 间距离 45-50 mm )
肌力减退体征: •难以将食物放入口中 •患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样 可以用吸管吸入。
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舌运动
方法: (a)观察舌休息位时的情况 (b)前伸 舌尖触及上腭 左右运动 用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈 (c)鼓腮
临床提示: - 呼气力量减弱 - 吸气无力 - 发音时喉控制减弱
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喉
声音嘶哑: 有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降， 柔和性减弱 湿性发音困难 : 断续的、嘶哑的、发音过弱 发音过弱: 有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语 失音: 持续性耳语样声音 鼻音过重: 口爆破音减少，气流从鼻喷出
胃肠营养 加康复策略
再评估
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胃肠营养
经皮内镜下胃造瘘术（PEG）及鼻饲（NG） 并不是所有误吸病人均需胃肠营养，采用康复手法和吞咽策略后 • 仍不能经口获得足够的营养和水 •度减弱 舌运动范围降低
咽反射延迟/缺乏 咽蠕动减弱 咽半侧麻痹 喉关闭不足 喉提升不足
进食方法＋康复治疗
每周再评估
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筛选试验
（1）任意程度的意识水平下降； （2）饮水之后声音变化； （3）自主咳嗽减弱； （4）饮一定量的水时发生咳嗽； （5）限时饮水实验有阳性表现。 有一种异常即认为有吞咽困难存在。
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临床评估
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临床检查的三项内容：病史、观察进餐情况、体格检查
➢病史及主诉 ➢意识、姿势、认知状态、合作能力 ➢口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、 感觉及反射 ➢试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看 到的口、咽阶段的特征，明确功能障碍的部位及病理生理过 程 ➢康复方法和各种补偿性策略的效果
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间接方法
声门上吞咽
也叫自主气道保护方法，是用于减少咽吞咽前、中、后误吸的。这一方法 要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医 师指导下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽， 这样理论上可以清除咽部的滞留食物。另外还有超声门上吞咽、用力吞咽 等吞咽技术。
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试验性吞咽
方法: - 给患者各种量和粘度的食物和液体 - 观察和记录试验中的症状和体征 - 安全至上: 医疗安全 (如果可能存在误吸，选择食
物及液体时应十分小心) 意识清楚 咳嗽 (确保患者有能力能将进入上部
气道的食物咳出，在进食之前准备好急救措施)
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试验性吞咽
咽征象 吞咽启动的时间 / 速度