病因学研究证据的评价(例题)

由于受偏倚的影响，RR>3或OR>4才有意义

相对危险度（RR）、比值比（OR）的调整
（sensitivity analysis)
调整后： RR或 OR明显变小-----结果不可信 RR或 OR无明显变小-----结果可信 RR或 OR明显变大--------结果可信 上述队列研究的结果在调整多个导致基线不同的 因素后，RR从1.4增加为1.7
如果随着危险因素的消长，疾病的发生率随之消长， 随着治疗措施的使用或终止，不良反应的发生也随之 增加或减少或消失，则有助于确定因-果关系。 例如：“反应停致胎儿海豹肢畸形”。




4．不同研究的结果是否一致？
如果检索到多篇研究证据或系统评价，且为研究人员在不 同地区、时间，采用不同或相同的设计和方法进行，均获 得暴露因素/干预措施与疾病/不良反应关系的一致结果， 则两者的因-果关系更可信，否则需要进一步研究证实。 例如，有关孕妇妊娠早期服用地西泮是否会引起胎儿唇裂 （oral cleft）的问题：

回忆偏倚 (recall bias)： 访谈者偏倚 (interviewer bias)： 例如，采用病例－对照研究调查白血病的危险因素时，白血病 患者更关注自己的病况，更容易回忆起过去曾经接触过的暴露因 素 研究人员如果知道调查的对象为白血病患者，也会更主动、更 详尽地了解患者的暴露史
（三）是否随访了所有纳入的研究对象，随访时间是否足够长？
NNH = 1 / ARI

* *
例：上述钙通道阻滞剂与癌症关系的队列研究 暴露组（用钙通道阻滞剂）癌症发生率=3.03%
非暴露组（未用钙通道阻滞剂）癌症发生率=2.17%
RRI = 3.03% - 2.17% / 3.03% = 28.38% ARI = 3.03% - 2.17% = 0.86%

在前瞻性研究中，随访时间越长，研究对象失访的可能性越大 观察期的长短应根据疾病/不良反应发生的自然史确定

例如: 研究“铝制品是否引起早老性痴呆？”
暴露因素： －－铝制品
早老性痴呆
观察数周，两 者没有关系
（四）研究结果是否符合病因的条件？

确定暴露因素/干预措施与疾病/不良反应间的关系 为因－果关系：

RRI ( Relative risk increase)：相对危险增加率
暴露组疾病发生率 – 非暴露组疾病发生率 RRI = 暴露组疾病发生率

ARI (Absolute risk increase) 绝对危险增加率
ARI = 暴露组疾病生率 – 非暴露组疾病发生率

NNH (Number need to harm) 导致1例疾病的发生需要暴露的人数
1．因-果时相关系是否明确？
饮用咖啡 尿失禁

因-果效应顺序的确定主要有赖于前瞻性研究， 而病例对照研究、描述性研究在因-果效应时相顺序 的确定上论证强度低。
பைடு நூலகம்


2．是否存在剂量-效应关系？ 当暴露因素在剂量、暴露时间、暴露频度等方面与疾病的 发生和损伤程度间存在相关性，则有助于确定因-果关系。
NNH = 1 / 0.86% = 116

因果联系的精确度

计算RR或OR的95%可信区间 上述队列研究RR的95%CI为 1.27-2.34
三、病因研究证据的适用性评价

1. 你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的 差异，导致研究结果不能应用？
研究对象：
性别、年龄、并发症、疾病严重程度、用药剂量、病程、依从性、 社会因素、文化背景、生物学及临床特征等方面的差异


p


检索的数据库： Evidence Based Mental Health
Clinical Evidence (http://www.clinicalevidence.com) Cochrane Library (www.chchrane.org/index0.htm) Pubmed (http://www.pubmed.gov) ……

文献评价： 一、病因研究证据真实性评价



1．除暴露的危险因素/干预措施外，其它重要特征在组间 是否可比？ 本研究为回顾性队列研究，包括3 个队列：头胎单胎妊娠 被诊断患有先兆子痫或者子痫的所有妇女（子痫组）、头 胎单胎妊娠被诊断患有妊娠高血压的所有妇女（妊娠高血 压组）、头胎单胎妊娠没有血压升高病史的所有妇女（对 照组）。 3 个队列在个人资料、分娩年龄及分娩年代方面相匹配， 但与对照组比较，2 个暴露组的研究对象较少从事职业等 级为I～III的非体力工作和较少吸烟。作者未描述其它基 线资料，但在结果分析计算RR时，采用多元Logistic 回 归分析法调整了随访过程中年龄、体重指数、社会阶层以 及吸烟行为的影响。

病因学（etiology）: 是研究致病因素作用于人体，在内外环境综合影响下，导致人 体发病及其发病机制的科学。
单一病因致病
单一病因
一种疾病
单一病因 多种疾病
多病因致病
多种病因
一 种 疾 病
病因模型
流行病学三角
宿主
致病因素
环境因素
强调保持平衡状态以维持健康
轮状模型
病因和宿主都处于环境的包围中,如一个球体, 健康或疾病是宿主和环境相互作用的产物
提出需要解决的临床问题

需要回答的问题是： 成年抑郁症患者，服用SSRI 类抗抑 郁药，与不服用抗抑郁药的患者相比，是 否会增加严重胃肠道出血的风险？


4个要素为：
研究对象：成年抑郁症患者 干预措施：服用SSRI 类抗抑郁药 比较的措施：不服用抗抑郁药 关心的结果：严重胃肠道出血
检索相关研究证据
因果联系的强度

相对危险度（RR） 如：RCT或队列研究
吸烟组膀胱癌的发生率
a / a+b
RR =
未吸烟组膀胱癌的发生率
=
b / b+d
因果联系的强度

相对危险度（RR） －－队列研究
暴露组(孕妇服用反应停)后海豹儿发生率
RR =
非暴露组(孕妇未服用反应停)后海豹儿发生率
= 176
提示：服用反应停的孕妇，其胎儿发生海豹儿畸形的风险是 未服用反应停孕妇的176倍


评价研究证据 (1)

病因研究证据真实性评价： 1. 除暴露的危险因素/干预措施外，其它重要特征在组间是否 可比？ 2. 测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一致 （结果测量是否客观或采用盲法）？ 3. 是否随访了所有纳入的研究对象，随访时间是否足够长？ 4. 研究结果是否符合病因的条件？ 1) 因－果时相关系是否明确？ 2) 是否存在剂量－效应关系？ 3) 暴露因素/干预措施的消长是否与疾病/不良反应的消长一 致？ 4) 不同研究的结果是否一致？ 5) 危险因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律
社会学环境 宿主 理 化 环 境 遗传物质 生 物 环 境
病因学研究的意义

疾病的病因学研究是正确认识疾病发生 和流行规律的基础，也是正确诊断、有 效预防和治疗疾病的科学基础。
应用正确的科研设计方法进行疾病病因 的研究和评价、探求真实的因－果关系， 具有十分重要的意义。

病因学研究的设计方法
论证强度 可行性
评价研究证据 (2)

病因研究证据的重要性评价： 1. 暴露因素与结果之间的关联强度如何？ 2. 暴露因素与结果之间的关联强度的精确度如何？ 病因研究证据的适用性评价： 1. 你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导 致研究结果不能应用？ 2. 你的患者发生疾病/不良反应的危险性如何？ 3. 你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何？ 4. 是否有备选的治疗措施？

1. 除暴露的危险因素/干预措施外，其它重要 特征在组间是否可比？
研究病因/不良反应时，除暴露的危险因素/干 预措施外，如果研究各组间其它影响结局的因素不 一致时，会影响结果的真实性。

例如：研究住院对(高血压)病死率的影响
专科医院 社区
病死率高
病死率低
（高血压患者：性别、年龄相似）
（二）测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一致（结果 测量是否客观或采用盲法）

4．是否有备选的治疗措施？
在临床实践中，同一种疾病常常有多种治 疗措施可供选择。因此，医生应告知患者和 与137患者讨论每一种措施的利弊，最后决 定采用哪一种治疗措施

应用举例


临床问题：妊娠期高血压病是否增加日后发生高血压 和脑卒中的风险？
引用文献： Wilson BJ， Watson MS， Prescott GJ， Sunderland S, Campbell DM, Hannaford P, Smit WCS. 妊娠期高血压病与日后发生高血压及卒中危险的关系：队列研究 的结果. 英国医学杂志中文版2004；7(2)：81-87. 原文出处：Wilson BJ，Watson MS，Prescott GJ，Sunderland S, Campbell DM, Hannaford P，Smit WCS. Hypertensive diseases of pregnancy and risk of hypertension and stroke in later life：results from cohort study. BMJ 2003：326：845-849.

临床病例：
患者：男性，55岁。抑郁症病史20年，近2 月 出现忧愁、情绪低落、注意力不能集中和晨间早醒。 诊断患者严重抑郁发作，需要服用抗抑郁药。 近年常用选择性5 羟色胺再吸收抑制剂 （SSRI）—盐酸帕罗西汀作为一线抗抑郁药，有报 道称该药可能增加出血的风险。该患者近5 年因骨 关节炎引起的疼痛，一直在服用酮洛芬肠溶胶囊剂 （一种非甾体抗炎药，NSAID）。 同时服用SSRI 和NSAID 是否会增加患者胃肠 道出血的危险？－－ 向患者推荐用药前，需要查寻 资料明确此问题。
病因学研究证据的评价
基本概念

病因或致病因素（etiological factor） 是指外界客观存在的生物、物理、化学 和社会等有害因素，或者人体本身的不良心 理状态以及遗传的缺陷，当其作用于人体后， 在一定条件下，导致疾病发生。

危险因素（risk factor）:
是指与疾病的发生及其消长具有一定因–果关系的因素，但尚 无充分依据能阐明其明确的致病效应。然而，当这些因素存在时， 其相关的疾病（事件）发生率会相应增高；而当被消除后，又可 以使该病（事件）的发生率随之下降。例如：吸烟、高血压、高 胆固醇血症等为缺血性心脏病的危险因素。
比值比（OR）
如：病例对照研究
病例组的暴露比 a/ c
OR =
对照组的暴露比
=
b/ d
ad
＝
bc
比值比（OR）
如：病例对照研究
病例组暴露比值(饮用咖啡史)
OR =
对照组暴露比值(饮用咖啡史)
= 11
提示：尿失禁组饮用咖啡的机会是无尿失禁组的11倍

相对危险度（RR）、比值比（OR）的分布 RR或 OR > 1 RR或 OR = 1 RR或 OR < 1

2．你的患者发生疾病的危险性如何？
针对单个病人的问题，需要根据研究证据 提供的信息，估计你的患者发生疾病/不良反 应的危险性。


3．你的患者对治疗措施的期望和选择如何？ 价值观如何？
医务人员在进行医疗决策时，除了参考研究 证据提供的信息，还需要让患者知道干预措 施可能带来的利弊，充分表达他们的期望、 价值观和选择，双方共同制订医疗决策。
随机对照试验 队列研究 病例－对照研究 横断面调查 系列病例报告和个案报道

设计类型
性质
可行性
论证强度
随机对照试验
队列研究
前瞻性
多数前瞻性 少数回顾性 回顾性 断面
差
较好
++++
+++
病例-对照研究 横断面调查 系列病例报告 个案报道
好 好 好
+ + +/－
循证医学实践步骤
提出临床问题 检索相关研究证据 评价相关证据 应用证据 后效评价
物理、化学因素的致病效应、和些药物导致的不良反应通常与 剂量、接触时间成正比。
1-14支
死 亡 风 险 增 加
50% 132% 220%
每日吸烟
15-24支 >25支

但生物因素所导致的疾病，难以肯定剂量-效应关系（如 多少结核杆菌进入人体才可能导致结核病的发生）。

3．暴露因素/干预措施的消长是否与疾病的消长一 致？
队列研究 3篇 （RR=1.19；0.34 to 4.15）

病例-对照研究 6篇
（OR=1.79；1.13 to 2.82）

5．暴露因素/干预措施与疾病的关系是否符合生 物学规律？
因
有生物学的可解释性
果
（受科学发展水平的限制）
二、病因研究证据的重要性评价



1．暴露因素与结果之间的关联强度如何？ 相对危险度（RR） 比值比（OR） 需要暴露的人数（NNT） 2. 暴露因素与结果之间的关联强度的精确度如何？