蓄血证兼小便不利之浅析

经验交流

蓄血证兼小便不利之浅析

段赟，李雪松，夏小军（指导）

庆阳市中医医院，甘肃庆阳745000

摘要小便不利与小便自利为蓄水证和蓄血证鉴别要点之一，蓄水证常见小便不利，而蓄血证则小便自利，但临证亦有蓄血证兼小便不利之见症，因此，部分中医工作者对蓄水证与蓄血证的认识颇有存疑，有时二证不能正确区分，甚至否定蓄水证和蓄血证理论的正确性。有鉴于此，笔者将试从蓄水证与蓄血证合病的角度来阐述蓄血证兼小便不利这一特殊情况。

关键词蓄血证；小便不利；蓄水证；合病

1蓄血证兼小便不利认识之存疑

蓄水证与蓄血证是伤寒论太阳腑证中的两大病变。其病因病机，一般认为，是由于太阳表邪不解，邪热循经入腑，一方面热与水结影响膀胱气化功能，水蓄下焦形成蓄水证；另一方面热与血结致瘀，蓄于下焦形成蓄血证。二者病位均在膀胱或其临近的下焦器官，临床均有程度不同的少腹胀满里急、烦躁等见症。一般来说，蓄水证因病邪影响至膀胱的气化功能，故常见小便不利；而蓄血证病邪未影响至膀胱气化功能，故常小便自利。仲景在《伤寒论》有关条文中对此也作出明确阐述，如第１２５条，“太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也，小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主治。”所以，后世常以小便利与不利作为蓄水证与蓄血证鉴别要点之一，有学者甚至提出小便利与不利为蓄水证与蓄血证的“分水岭”。因此，部分中医工作者习惯于将蓄水证与蓄血证作为两个完全割裂、互不兼容的病证去看待，所以临证一旦遇到到蓄血证兼有小便不利之特殊情况时，以至二证不能正确区分，甚至对蓄水证和蓄血证理论的正确性产生怀疑。如钱天来在《伤寒溯源集·太阳篇》云：“血蓄膀胱之说，恐尤为不经……且膀胱为下焦清道，其蒸腾之气，由气化而入，气化而出，未必能蓄血也……若果膀胱之血蓄而不行，则膀胱瘀塞，下文所谓少腹硬满，小便自利者又何自出乎？”

2蓄血证与蓄水证合病则小便不利

仲景在《伤寒论》中对蓄水与蓄血从两个独立的证的角度进行了阐述，并提出小便不利与小便自利的鉴别要点，虽未提及蓄血证兼有小便不利之特殊情况，但未提及并不代表仲景否认其客观存在性。笔者认为，蓄水证常见小便不利，而蓄血证则小便自利，临证若见蓄血证兼见小便不利，乃蓄血证合并蓄水证之故。现就蓄血证兼有小便不利之特殊情况，笔者将从证的对立统一关系与水瘀互患理论两个方面略抒浅见，与同道商榷。

２．１从证的对立统一关系来看蓄血证兼小便不利

“证”是疾病发生、发展过程中机体整体的一种反应状态，是对疾病所处一定阶段的病因、病位、病性、病势、病机等所作的病理性概括。“证”具有相对的稳定性与独立性，因此，证与证是对立的。而病的复杂性决定了不同的两个或几个证可同时存在于某一疾病中，所以，证与证又是统一的。如肾阳虚与肾阴虚，作为两个不同的证，二者是对立的，但二者又可合而为病同时存在于肾阴阳两虚患者的病程中，并表现出各自不同的见症。由此观之，蓄水证与蓄血证作为两个独立的证，亦是如此。二者可分别为病，亦可合而为病。当二者合而为病时，蓄血证则可见小便不利，如吴又可言“小便不利，亦有蓄血者”，又如《本草经疏》云：“血蓄膀胱，则水道不通”。因此，学习《伤寒论》或临证时，不能因蓄水证与蓄血证的小便利与不利这一鉴别要点，只看到二者的对立关系，却忽视其统一的一面，以至犯行而上的错误。

２．２从水瘀互患理论来看蓄血证兼小便不利

《素问·调经论》云：“孙络水溢，则经有留血。”亦如《金匮要略·水气病篇》曰：“血不利则病水”。说明水饮与血瘀既是病理产物，亦是致病因素，临床上常可杂合致病，相互为患。《血证论》“水为血之倡，气行则水行，水行则血行。”进一步说明水和瘀是通过气的作用下而相互为患的。侯志旺［１］指出，若以单纯的观点来解释，太阳蓄血证应属血病，而小便不利（蓄水证）应归为水病，因此想要了解太阳蓄血证是否小便自利首先须水与血的关系着手。单纯的蓄血证，瘀热虽结于下，但瘀热未及于气，气未及于水，膀胱气化功能正常，所以小便自利；若病情发展过程中，一旦在下之瘀热阻碍气机，则膀胱气化不利，热与水结，蓄于膀胱，故小便不利。此时，血病及水，致使蓄水证与蓄血证合而为病。

3蓄血证兼小便不利之临床验案

患者刘某，女，５２岁，农民。２０１０年４月１１日首诊。自诉１月前感冒后，出现血尿、小便淋漓不尽、时发少腹胀满。曾于

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甘肃省中医药学会2010年会员代表大会暨学术年会论文汇编

当地医院行血常规、尿常规及Ｂ超等检查，诊断为“膀胱炎”。予替硝唑、氨苄青霉素静滴治疗７天，血尿消失，但仍小便淋漓不尽、少腹拘急不适，于４月８日又出现烦躁不安、夜不能寐等症。为求中医中药治疗，故来诊。症见：小便短赤、不利，少腹急结，口渴多饮，烦躁不寐，大便秘结，舌质暗红，苔黄，脉紧。观其舌、脉、症，属太阳蓄血证合并蓄水证，治以化气利水，活血逐瘀之法，方用五苓散合桃核承气汤：猪苓１０ｇ泽泻１５ｇ白术１０ｇ茯苓１０ｇ桂枝６ｇ桃仁１０ｇ大黄１０ｇ（后下）芒硝６ｇ（冲服）甘草６ｇ。３剂，水煎服。服药２剂后，少腹拘急疼痛，少顷，解出大量血尿，此后小便自利、清澈，少腹拘急疼痛消失，烦渴减轻。效不更法，守原方更进３剂，诸症皆消，复查尿常规正常。随访２月未复发。

4体会

临证辨证蓄血证与蓄水证时，要看到二证的对立统一关系，二者既可单独为患，亦可合而为病；同时，又要重视疾病发展过程中血病及水、水病及血之水瘀互患现象。治疗时遵守“又是证，用是方”、“法因证出，方随证立”等明训，做到灵活变通，随证治之，方可奏效。

参考文献

[1]侯志旺，郝万山.太阳蓄血争议之我见[J].杏林中医药，2008，25（8）：553-554．

对痛风的认识和治验

张永琴

兰州市城关区畅家巷社区卫生服务站，甘肃兰州730030

摘要根据中医对痛风的认识和分型，辩证施治，认为痛风的主要病机急性期主要表现为急性痛风性关节炎，症见关节红肿热痛，应辨为湿热痹证；慢性期多属于寒、湿痹证，若反复发作引起关节畸形，可按痹证论治；急性发作期以祛邪为主，治法有除湿泄浊，祛风散寒，清热解毒，活血通络等。总结出自拟“痛风方”治疗每获良效，缓解期根据患者的具体情况扶正祛邪，用健脾益气、补益肝肾等辩证施治。

关键词痛风；认识；痛风方治验

中医学中亦有“痛风”病名，且历代医家有所论述。元·朱丹溪《格致余论》就曾列痛风专篇，云：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉水或立湿地……寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阳也。”明·张景岳《景岳全书·脚气》中认为，外是阴寒水湿，今湿邪袭人皮肉筋脉；内由平素肥甘过度，湿壅下焦；寒与湿邪相结郁而化热，停留肌肤……病变部位红肿潮热，久则骨蚀。清·林佩琴《类症治裁》：“痛风，痛痹之一症也，……初因风寒湿郁痹阴分，久则化热致痛，至夜更剧。”同时现代医学所讲的痛风还相当于中医的“痛痹”、“历节”、“脚气”等症。汉·张仲景《金匮要略》记载：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋；沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故名历节。”“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”唐·王焘《外台秘要》中记载：“大多是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理……昼静而夜发，发时彻骨绞痛”。

1中医对痛风病因与发病机制的认识有以下几方面：

１．１素体阳盛，脏腑蕴毒脏腑积热是形成毒邪攻入骨节的先决条件，积热日久，热郁为毒是发生本病的根本原因。１．２湿热浊毒，留注关节湿热浊毒，根于脾胃，留滞经脉，壅闭经络，流注关节，若正虚邪恋，湿毒不去，循经窜络，附于骨节，形成痰核，坚硬如石。所以湿热浊毒是形成痛风石的主要原因。

１．３脾虚为本，湿浊为标素体脾虚加之饮食不节，损伤脾胃，运化失调，酿生湿浊，外注皮肉关节，内留脏腑，发为本病。１．４外邪侵袭外邪留滞肌肉关节致气血不畅，经络不通，不通则痛，久则可致气血亏损，血热致瘀，络道阻塞，引起关节肿大、畸形及僵硬。

我认为痛风临床表现比较复杂，现代医学认为痛风是由血中尿酸生成过多而沉积于关节、结缔组织及肾脏所引起的疾病，不同于朱丹溪所表述的痛风证，朱氏所述之证其实仍为痹症之一，所以痛风很难用一个中医病名统括起来，我们应根据疾病不同发展阶段的主要矛盾来灵活掌握。急性期主要表现为急性痛风性关节炎，症见关节红肿热痛，应辨为湿热痹证；慢性期多属于寒、湿痹证，若反复发作引起关节畸形，可按痹论治；痛风发展至后期，尿酸盐沉积于肾间质及肾小管引起肾小管一间质病变，为痛风肾病的特征，因此在痹证基础上又可根据主要表现归属于“水肿”、“虚劳”等范畴。总之，本病主要表现为关节的疼痛、活动不利，应归属于痹证范畴，但其又有不同于一般痹证的特点，临证中应予注意。

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