术中TEE的临床应用

术中TEE的临床应用目前绝大多数心血管疾病的术前诊断主要是依靠TTE、超高速CT（Ultrafast tomographic computer, UFCT ）和磁共振成像等检查。

其中，又以TTE为主要术前诊断技术。

只有少数病人术前进行了TEE检查，主要为大血管病变、人工瓣瓣周漏等，但都不能代替术中TEE检查。

术中TEE在左房血栓尤其是左心耳内的血栓、主动脉夹层破口、瓣膜结构和功能、赘生物的探查方面意义较TTE具有明显优势。

美国Duke大学报道154例瓣膜成形术研究结果显示对19％的患者，术中TEE在不同程度上改变了预定的术式或麻醉计划。

我们在临床应用中也发现术中TEE检查常能提供术前TTE很难获得的信息，而对术中心功能的实时监测代替了部分右心导管的功能，减少了右心导管的使用频率，提高了麻醉医师对循环的管理水平。

而对手术效果的实时评价更是让外科医师做到了心中有数，避免再次手术给病人带来痛苦。

目前术中TEE主要应用于术中血流动力学监测、术前诊断和术后手术效果评价等方面，而随着术中TEE的普及，必将有更多的应用领域，以下着重介绍目前术中TEE的应用状况。

一、血流动力学监测1. 左心整体功能早在1983年，Beaupre等首先报道用二维TEE监测心血管麻醉和术中患者左心内径的改变，以估计前负荷的影响。

他们将用TEE所获的左室短轴面积变化与用飘浮导管所测肺小动脉嵌顿压变化和热稀释法所测结果同步进行比较，发现91％的患者从左室短轴面积的改变所计算的每搏量与热稀释法所测结果一致。

目前新的超声技术如自动边缘识别系统（ABD），可连续显示每一心动周期中瞬时心腔面积及面积的变化速率，为术中自动监测左心功能提供了新的方法。

TEE测量心排量主要有两种方法：一种取食道下段四腔心和两腔心切面，手动描记或采用心内膜自动描记法描记左室腔的心内膜。

Simpson法计算出左室舒张末容积（LVEDV）和收缩末容积（LVESV），两者相减即为每搏量（SV），SV乘以心率即得CO，SV÷LVEDV×100%即为射血分数（EF）。

另一种方法为取主动脉瓣口，二尖瓣瓣口或右室流出道的血流频谱，计算时间速度积分，乘以各瓣口的截面积即得每一心动周期跨瓣的血流量，也即SV，再乘以心率即可得CO。

两种计算结果均与血管造影和热稀释法相关良好。

但第一种方法测得的CO的绝对数值明显小于血管造影测得的数值，其原因主要在于超声对左室长轴的低估。

而对EF的测量各种方法数值接近，其相关性良好。

除了以上两种EF的计算方法外，还可取胃底左室乳头肌短轴水平测量舒张末面积（EDA）和收缩末面积（ESA），计算短轴缩短率（FAC），FAC=(EDA-ESA)/EDA，FAC数值的大小可以反映EF的变化。

另外，在术中连续从不同的切面观察到心室的整体收缩运动和局部室壁运动也有助于粗略地判断心室射血功能。

2. 舒张功能近年来，对舒张功能的重要性认识越来越深入，舒张功能异常是心衰的主要原因之一，而且舒张功能的异常常早于收缩功能的改变，及早发现舒张功能的异常变化对于心脏病患者的转归和预后有着重要意义。

舒张功能的异常主要表现在左室舒张末压的升高，麻醉监测主要通过肺毛楔压的增高来反映。

但漂浮导管本身的缺陷限制了它的使用，而且因为是间接反映，影响因素多，可靠性降低。

TEE主要通过测量二尖瓣、肺静脉的血流频谱来反映舒张功能的变化，与核素检查等相关性良好。

舒张功能的异常在血流频谱上主要表现为舒缓的减慢、左室充盈的假性正常和左室充盈的限制阶段。

血流频谱的不同变化不仅可反映心肌缺血、心衰，而且其中的二尖瓣E峰减速时间在众多独立的致死影响因素中是最好的预后指标。

3. 前后负荷前负荷的定义为心肌收缩之前遇到的负荷，对左室而言即左室舒张末期容积（LVEDV），心室舒张时的容积在心腔内形成一定的压力即左室舒张末压（LVEDP）。

麻醉中应用PCWP反映左室充盈即缘于此。

但当左室顺应性下降或存在二尖瓣返流时PCWP就不能反映真正的前负荷。

TEE取胃底乳头肌短轴切面动态观察可以准确地反映前负荷，并能及时反映药物、体位改变、出血等对前负荷的影响。

后负荷指心室射血时所面对的阻抗，即心室壁的张力，TEE可通过计算左室壁的应力来反映后负荷，但此法较复杂且未见与漂浮导管测量的外周血管阻力相关。

二、手术效果即刻评价即刻评价各种心血管手术的效果是术中TEE最主要的价值之一。

美国麻醉学会和心血管麻醉学会在全面总结以往术中TEE研究结果的基础上，结合有关专家意见，于1996年制定了术中TEE操作指南。

该指南根据术中TEE的价值大小及有关专家意见，将术中TEE应用分为三类。

第一类术中是已经被证实TEE应用价值最大，为指南所推荐。

主要包括：1) 患者存在急性持续性威胁生命的血流动力学紊乱的手术；2) 瓣膜成形术；3) 需体外循环的先心病手术；4) 肥厚性心肌病左室流出道疏通术；5) 心内膜炎可能累及瓣周组织或术前诊断不明确的手术；6) 病情不稳定的主动脉夹层、主动脉瘤或血管撕裂；7) 主动脉夹层可能累及主动脉瓣；8) 心包开窗术；9)术后ICU应用对病情不稳定、血流动力学紊乱、怀疑瓣膜病变或血栓栓塞等。

第二类术中应用有价值，但证据不如第一类充足，也为专家所推荐；包括1)术中会加重心肌缺血或梗塞的手术；2) 术中可能加重血流动力学紊乱的手术；3) 瓣膜替换术；4) 室壁瘤手术；5) 心脏肿瘤摘除术；6) 术中探查异物；7) 术中探查气栓；8) 心内血栓摘除术；9) 肺动脉血栓摘除术；10) 疑诊心脏创伤的手术；11) 疑诊急性胸主动脉夹层、动脉瘤、胸主动脉破裂的手术；12) 主动脉夹层可能未累及主动脉瓣的手术；13) 探查主动脉粥样硬化斑块或主动脉栓子来源；14) 心包切除术、心包积液的探查或评价心包手术；15) 心脏移植或心肺移植术中探查吻合口；16)术中插管和有关操作的定位和功能监测；第三类是目前尚无证据证实其术中TEE的价值，故其应用价值不明确，但也许以后会得到证实。

主要包括：1) 术中评价心肌灌注，冠状动脉解剖，或血管桥的通畅性；2) 其它心肌病所手术（肥厚梗阻型心肌病除外）；3) 病情不复杂的心内膜炎的非心脏手术；4) 矫形外科术中栓子监测；5) 胸主动脉损伤手术的术中评价；6) 病情不复杂的心包炎；7)术中评价胸膜肺部病变；8)术中评价中心静脉和肺动脉导管放置部位；9)停跳液灌注的术中监测。

三、TEE在重症监护病房（ICU）中的应用由于TEE检查可在ICU病人床旁进行，操作简便迅速，即刻得到有关心脏解剖、心功能及血流动力学方面的信息，从而可及时准确地做出诊断。

目前TEE已用于ICU中危重病人的诊断和病情监测，对临床实践具有很强的指导作用。

为治疗方法的选择及手术效果的评估提供确实可靠的证据。

在危重病人中应在具有明确适应证时方可考虑进行TEE检查。

其适应症包括：（1）具有重要临床意义而急需明确诊断的心脏瓣膜病，如二尖瓣返流、修复瓣膜功能失调；（2）感染性心内膜炎；（3）低血压和血容量的具体评价；（4）病情危重状态下左、右室功能评价；（5）心源性栓塞的病因诊断；（6）明确低氧血症者有无经未闭卵圆孔的右向左分流；（7）胸痛的鉴别诊断，特别是对主动脉夹层和心肌梗塞后并发症的鉴别；（8）心包积液、心包占位性病变及纵隔出血的诊断；（9）胸部外伤时心脏的并发症诊断等。

TEE通过检测左心室舒张末面积（EDA）、左室面积变化率（FAC）、二尖瓣和肺静脉血流频谱和左室节段性室壁运动等指标，可对不同原因的低血压进行鉴别诊断，为临床治疗决策提供可靠依据，见表3。

表3 低血压病因的经食管超声心动图评价注：FDA为左室舒张期面积，FAC为左室面积变化分数，PVF为肺静脉血流频谱，E/A为二尖瓣血流频谱E 峰与A峰的比值，SWMA为左室节段性室壁运动异常。

TEE对呼吸困难和引起急性左心衰的多种病因的诊断和及时处理具有非常重要的意义，包括缺乏心电图改变的心肌梗塞或心肌缺血、乳头肌或腱索断裂所致的急性重度二尖瓣关闭不全等多种情况。

对急性呼吸困难者进行TEE检查，还应注意是否存在其它疾病，如主动脉夹层、创伤性或感染性心内膜炎引起的急性主动脉瓣返流和肺动脉栓塞等。

四、超声新技术在术中心血管超声监测中的应用及前景一、术中经食管三维超声（3D-TEE）经食管超声心动图（TEE）是能够在心脏外科手术中应用的最简便、易行的影像学技术，其实时性、精确性、可重复性受到手术医生和麻醉医生的重视，已经成为心脏结构和功能监测的重要手段。

二维经食管超声心动图（2D-TEE）不易被手术人员直接理解，需要有相当经验的超声医师采集图象并将多角度采集的2D图象在大脑中整合为三维印象，提取手术需要的心脏结构和功能异常的定性、定位、定时、定量诊断信息，再用准确的语言传达给其他手术人员，这样就造成了术中信息流动的瓶颈，不能适应复杂心脏外科手术紧张、高效的特点。

为了能够给手术提供更加快捷、直观的三维心脏超声图象，国内外重要的心血管病中心纷纷开展3D-TEE的术中应用研究。

然而，我们必须对3D-TEE技术在术中的价值有一个清醒的认识。

与2D-TEE相比，目前尚无临床证据表明术中3D-TEE对检出心脏结构和功能异常的敏感性和特异性有显著增加。

术中经食管三维超声心动图的真正价值在于能够在三维空间显示心脏的结构和功能的异常，有助于观察者形成三维的印象，更利于同心脏外科医生进行沟通。

同2D-TEE相比3D-TEE具有如下优点：①成像形象直观，容易被手术医生所理解。

②可以提供常规二维切面所没有的视觉角度，如从心房面观察房室瓣膜启闭的动态立体结构。

③对获得的三维图象进行任意角度的解剖二维切面，更有助于观察心脏、大血脉情况。

④可用于心室容量和射血分数的三维测量。

⑤全麻下图象不受吞咽的影响，人工控制呼吸频率，可显著缩短3D-TEE的图象采集时间，提高图象质量。

目前术中经食管3D-TEE有重建3D-TEE（图37）和实时3D-TEE（图38）两种形式，所谓重建3D-TEE，是在心电和呼吸门控下旋转扫描采集序列2D-TEE图象经过像素插补形成三维体数据。

其成像角度大、图象分辨率较高。

但在术中重建3D-TEE有两大技术局限：①图象采集受心律的影响，例如房颤的患者采集三维图象比较困难。

②不能快捷地获得心脏功能信息，术中实时心脏功能监测比较困难。

实时3D-TEE由面阵探头（图39）直接采集三维体数据，目前由于受到探头技术的限制，成像角度较窄。

对术中超声心动图而言，实时3D-TEE的真正有价值的突破在于其三维体数据有较高的时间精度和同步性，在实时三维体数据的基础上可显示任何一个二维切面图像，将使经食管解剖二维成像成为现实。

不论是何种图象采集方式，所采集的三维体数据必须经过快速的滤波、显示、分割等图象处理才能获得有价值的解剖和功能信息，见图41。