主要诊断

15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断， 则按照确定的诊断编码。这是基于病情的诊断性检 查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方 法都与建立的诊断的诊治极为近似 16、从留观室入院 ⑴留观后入院 当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入 住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医 疗问题 ⑵从术后观察室入院 当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并 发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写 主要诊断

17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同 一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要 诊断： ⑴如果因并发症入院，则并发症为主要诊断
⑵如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为 主要诊断
⑶如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因, 这个另外原因为主要诊断
18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为 主要诊断 19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或 提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主 要诊断标准,其它的编码指南无法提供参考时,（参 照原则2）任何一个均可能做为主要诊断 12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断， 如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可 能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断； 如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均 可做为主要诊断 13、当有对比诊断后的临床症状时,优先选择临床症 状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码
22、肿瘤： ⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断 ⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或 化疗即为主要诊断 ⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除(包括原发部位或 继发部位),并做术前或/和术后放疗或化疗时，以恶 性肿瘤为主要诊断 ⑷即使患者做了放疗或化疗,但是住院的目的是为了 确定肿瘤范围、恶性程度，或是为了进行某些操作 （如穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发） 部位的恶性肿瘤
3、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，
症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因 素 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断 要与主要手术治疗的疾病相一致 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况 根据原则2正确选择主要诊断 6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断 填写，而不应做为主要诊断 7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发 症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断
14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发
症时,该并发症做为主要诊断。当该并发症被编 在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方 面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症
手术和操作的并发症，不可归类于 他处者 例：
T80-T88
切口脂肪液化（T81.4132） 胃术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）

要与主要诊断相对应
原则：
风险最大 难度最高 花费最多的手术和操作
填写手术和操作时，优先填写主要手术
住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循
主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操 作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的 主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优 先的原则，依日期顺序逐一填写
对于仅有操作的选择原则 患者在住院期间进行多个操作 治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对 应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操 作），然后依日期顺序逐一填写其它的治疗 性操作；之后依日期顺序逐一填写诊断性操 作 如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断 性操作（特别是有创的诊断性操作）优先填 写，之后依日期顺序逐一填写其它诊断性操 作
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未 执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊 断 9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时， ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况不能 用做主要诊断 10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互 关联的情况（如疾病在同一个ICD-10-章节或明显 与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（参照 原则2）每一个都可能做为主要诊断
应附有其英文名称以便于查找编码
每行只能填写一个独立的诊断
如为死亡病例，临死的方式（呼吸循环衰竭、
全身衰竭、多脏器衰竭等 ）不能填写在主要诊 断栏
1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医
主要原因的疾病（或健康状况） 注：患者一次住院只能有一个主要诊断 2、主要诊断： ⑴患者健康危害最大 ⑵消耗医疗资源最多 ⑶影响住院时间最长 顺序 ： 先主要，后次要 先严重，后轻微 先本科，后别科 先病因，后症状 先临床表现，后外部原因


指对病人直接施行的诊断性、治疗性和
预防性操作，包括手术及实验性检查， 还包括部分对标本的诊断性操作

一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者 作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作
ICD-9-CM-3将操作分为诊断性操作和治疗性操作 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作
⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即 使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性 肿瘤为主要诊断 ⑹当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤 所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为 主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选

内部损伤并仅伴有浅表性损伤和/开放性伤口者, 把 内部损伤作为主要情况
颅骨和面骨骨折并伴有有关的颅内损伤者，把颅内 损伤作为主要情况 颅内出血并仅伴有头部其他损伤者，把颅内出血作 为主要情况
病因＋病理(性质)＋部位＋临床表现＋伴随情
况


如：急性化脓性阑尾炎伴有穿孔 激素合成障碍性甲状腺肿 肌阵挛性小脑协调障碍 肩周炎

腹痛；发热 胸膜炎；结核性胸膜炎 肠病毒性脑脊髓炎 肺泡细胞癌 日晒性皮炎
诊断名称应尽可能完整、详尽、规范化
如为缩写或以外国人名、地名命名的诊断名称

பைடு நூலகம்
20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它 诊断（如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入 其它诊断） 21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾 病 例： 临床诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫 产） 前置胎盘 失血性休克 DIC 主要诊断： 前置胎盘伴出血 其它诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫
肥城矿业中心医院 张风霞
4．27．5．1 采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10 与手术 操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类 编码（★）
【Ｃ】 1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定 2．疾病分类编码人员有资质与技能要求 3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划

医师书写诊断是疾病分类工作的关键步骤