主要诊断
病案首页主要诊断选择原则十七条半
病案首页主要诊断选择原则十七条半病案首页主要诊断选择原则是医学领域的重要规范，它的制定旨在确保病案首页主要诊断的准确性和规范性。
根据相关规定，病案首页主要诊断选择应当符合以下原则：1. 临床诊断优先原则，主要诊断应当以临床医生确诊为依据，确保准确性和科学性。
2. 病情严重程度原则，主要诊断应当反映患者当前病情的严重程度和治疗重点。
3. 病情变化原则，主要诊断应当及时调整，随着病情变化而变化。
4. 诊断依据原则，主要诊断应当有充分的临床和实验室检查依据支持，确保准确性和科学性。
5. 病情诊断优先原则，主要诊断应当根据患者的主要症状和临床表现确定，而不是仅仅根据医技检查结果确定。
6. 病情诊断明确原则，主要诊断应当明确、具体，不应使用模糊的诊断术语。
7. 疾病分类原则，主要诊断应当按疾病分类的规范进行确定，确保统计和分析的准确性。
8. 多诊断原则，对于多种疾病的患者，应当根据临床表现和病情严重程度确定主要诊断。
9. 疑难病例原则，对于疑难病例，应当经过多学科会诊，确保主要诊断的科学性和准确性。
10. 临床路径原则，对于符合临床路径管理的患者，应当根据临床路径规范确定主要诊断。
11. 医保规定原则，对于医保定点医疗机构的患者，应当遵守医保规定，确定主要诊断。
12. 随访规定原则，对于随访患者，应当根据随访规定确定主要诊断。
13. 门急诊规定原则，对于门急诊患者，应当遵守门急诊规定，确定主要诊断。
14. 住院患者规定原则，对于住院患者，应当遵守住院患者规定，确定主要诊断。
15. 传染病报告原则，对于传染病患者，应当遵守传染病报告规定，确定主要诊断。
16. 肿瘤病例报告原则，对于肿瘤患者，应当遵守肿瘤病例报告规定，确定主要诊断。
17. 其他相关法律法规和规定原则，对于其他相关法律法规和规定的规定，应当遵守相关规定，确定主要诊断。
总的来说，病案首页主要诊断选择原则是为了确保主要诊断的准确性、科学性和规范性，维护患者的合法权益，保障医疗质量，促进医疗卫生服务的规范化和科学化发展。
主要诊断的选择原则
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主要诊断的选择原则
妊娠分娩和产褥期主要情况的选择：选择影响妊娠、分娩、产褥期处理的最主要并发症。
人工流产或自然流产伴有绝育者，选择流产为主要诊断。分娩伴有绝育者，则选择分娩的并发症为主要诊断。 例如： 人工流产术后 延迟性出血 选择： 流产后出血
主要诊断的选择原则
当产科病人进行某种操作，如剖宫产、产钳分娩，此时如果指出的操作原因，则要以疾病的原因作为主要诊断，而操作按手术分类进行编码，只有当未提及操作的疾病时，操作才能作主要编码。
02
应选择：急性前壁心肌梗塞
03
花费医疗资源最多。
1
此次住院的目的和主要的疾病。
例：膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工关节置换术
应选择：股骨头坏死
损伤的主要诊断的选择
颅骨面骨骨折 颅底骨折伴有大脑挫裂伤 主要诊断：大脑挫裂伤 颅底骨折
主要诊断：颅内损伤
主要诊断的选择原则
颅内出血伴有其他头部损伤，以颅内出血为主要诊断。
创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬膜下出血 头部挤压伤
3
选择：严重营养不良
4
化疗或放疗的患者在治疗期间死亡。选择：肿瘤主要情况 肝癌 胃癌
1
2
3
4
5
6
疾病诊断填写顺序的基本原则
例一
1、男性患者，2月前体检B超示左肾积水，当时无腰痛、发热、尿频、尿急、尿痛等症状，住院行腹腔镜下左输尿管松解术。 出院诊断：肾积水 左肾盂输尿管连接部狭窄 高血压性心脏病 2型糖尿病 主要诊断：左肾盂输尿管连接部狭窄伴肾积水 N13.0 分析：此患者肾积水是由于左肾盂输尿管连接部狭窄引起的，应当联合编码，很多医生错误地将肾积水与左肾盂输尿管连接部狭窄分开下诊断。
主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求
主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求1.主要诊断选择要求在填写主要诊断时，需要遵循以下要求：准确性-：主要诊断必须准确无误地反映患者的疾病或病情。
医生应仔细了解患者的病史、体格检查和辅助检查结果，确保主要诊断能够全面、精确地描述患者的病情。
鉴别性-：主要诊断应能够与其他可能的诊断进行鉴别，排除其他可能性。
医生在做出主要诊断时应综合考虑患者的症状、体征、实验室检查等各方面信息，确保选择的诊断是最为合理和符合患者实际情况的。
重要性-：主要诊断必须是对患者病情影响最为显著的诊断。
医生在填写主要诊断时应特别关注对患者治疗和预后有着重要意义的疾病，确保主要诊断的准确性和重要性。
2.其他填写要求除了主要诊断之外，还需要对其他相关信息进行填写。
以下是一些常见的要求：次要诊断-：次要诊断是指对患者病情有一定影响但不如主要诊断重要的诊断。
在填写次要诊断时，医生应根据临床表现和辅助检查结果选择合适的诊断，确保诊断的准确性和相关性。
并发症和合并症-：如果患者同时存在其他并发症或合并症，应在相关栏目中填写，并详细描述相关症状和处理方法。
手术或操作名称-：如果患者接受了手术或其他操作，应在相关栏目中填写手术或操作的具体名称，以便于后续的医疗工作和病案管理。
3.手术和操作填报要求在填写手术和操作相关信息时，需要遵循以下要求：手术或操作编码-：手术或操作应根据相关的编码系统进行分类和编码，确保手术或操作的准确性和与实际操作相符。
手术或操作说明-：对于每一个手术或操作，应提供详细的说明，包括手术或操作的目的、步骤、操作部位等，以便于医疗人员和后续的病案管理工作。
手术或操作日期-：填写手术或操作的具体日期，确保信息的时效性和准确性。
以上是关于主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求的一些基本要求和注意事项。
医生在填写病历时应严格按照相关规定进行操作，以提高病案质量，为患者提供更好的医疗服务。
注意：本文档不包含图片、图片链接、反号、反斜线、代码框、网址等内容，且符合要求的字数不少于2500字。
主要诊断选择原则详细解说
医保结算清单主要诊断选择原则（一）出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症），一次住院有且只有一个主要诊断。
（二）主要诊断基本原则（定义）：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
（三）主要诊断一般原则：消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长。
（四）应根据“基本原则”选择主要诊断，部分情况可结合“一般原则”确定。
（五）除特殊约定要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。
01第十八条原则上进行手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
举例：因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行胆囊切除术。
主要诊断：胆囊结石伴有胆囊炎 K80.1主要手术：胆囊切除术 51.202第十九条急诊手术术后出现的并发症，应根据一般原则选择主要诊断。
（一）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，后者更严重。
举例：因下肢挤压伤、股骨颈骨折入院，行股骨颈骨折切开复位内固定术；术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。
主要诊断：创伤性脂肪栓塞T79.1其他诊断：股骨颈骨折 S72.0（二）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，前者更严重。
举例：因下肢挤压伤、胫腓骨骨折入院，行骨折切开复位内固定术；术后发生骨筋膜室综合征，切开减张治疗。
主要诊断：股骨颈骨折 S72.0其他诊断：下肢骨筋膜室综合征 T79.6（三）急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断。
03第二十条择期手术出现的并发症，主要诊断选择：（一）择期手术前出现并发症，根据一般原则选择主要诊断。
举例：因陈旧损伤拟行髋关节置换术，术前发现下肢静脉血栓，行下肢静脉滤器置入及髋关节置换术。
主要诊断：创伤后股骨头坏死 M87.2或下肢静脉血栓形成I80.3（二）择期手术后出现的并发症，不允许作为主要诊断填报。
举例：因陈旧损伤行髋关节置换术，术后发生肺脂肪栓塞，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗。
主要诊断选择原则
主要诊断选择原则1、主要诊断的概念主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断原则：消耗医疗资源最多对患者健康危害最大住院时间最长3、主要诊断选择1）该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
举例：发热、头痛、蛋白尿等2）一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损3）急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
（消耗更大、更严重的允许作为主诊）举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。
4）择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。
（不允许变更主诊）举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。
5）择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
（消耗更大、更严重的允许作为主诊）举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。
6）由于发生意外情况（非并发症），使原计划未执行，选择造成患者入院的情况做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。
举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。
（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）•7）当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求
主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求摘要：一、主要诊断选择要求1.明确诊断标准2.详细描述病情3.注重疾病因果关系二、其他填写要求1.完整病历资料2.准确填写个人信息3.及时更新就诊记录三、手术和操作填报要求1.规范手术操作名称2.详细记录手术过程3.术后注意事项及并发症正文：在医疗诊断过程中，正确选择主要诊断至关重要。
为了确保诊断的准确性和完整性，我们需要遵循以下主要诊断选择要求：首先，明确诊断标准。
在诊断过程中，应严格遵循我国相关的疾病诊断标准，结合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，做出明确的诊断。
其次，详细描述病情。
在填写诊断内容时，要尽可能详细地描述患者的症状、体征以及疾病的发展过程，以便于其他医务人员了解患者的病情，为治疗提供依据。
最后，注重疾病因果关系。
在诊断时，要充分考虑疾病之间的因果关系，避免将原发疾病与继发疾病混淆。
除了主要诊断选择要求外，还需要注意其他填写要求。
首先，完整病历资料。
病历资料是诊断和治疗的重要依据，应确保病历资料的完整性和准确性，以便于为患者提供更好的医疗服务。
其次，准确填写个人信息。
患者的年龄、性别、民族等个人信息对于诊断和治疗具有重要意义，因此，在填写资料时要确保信息的准确性。
最后，及时更新就诊记录。
随着患者病情的变化，就诊记录也需要不断更新。
这有助于医务人员了解患者的病情变化，为诊断和治疗提供更有针对性的建议。
在手术和操作填报方面，同样需要注意一些要求。
首先，规范手术操作名称。
手术和操作名称应遵循国家相关规范，以便于其他医务人员理解和识别。
其次，详细记录手术过程。
手术过程中，医务人员需要详细记录手术步骤、使用的器械和材料等信息，以便于术后评估手术效果和处理并发症。
最后，术后注意事项及并发症。
术后医务人员要告知患者注意事项，如饮食、活动、药物使用等，并密切观察患者术后病情变化，及时发现并处理并发症。
总之，诊断、填写病历和手术操作填报是医疗过程中至关重要的环节。
主要诊断和主要手术的选择原则
主要诊断和主要手术的选择原则
主要诊断的选择原则：
1.病情分析：医生根据患者的病史、症状和体征进行初步判断，并做
进一步相关检查，确定主要诊断。
2.检查结果：医生根据相关检查结果进行强化诊断，如血液检查、影
像学检查（如CT扫描、MRI等）、组织病理学检查等。
3.疑难病例讨论：对于一些复杂的病例，医生可能会进行多学科的病
例讨论或会诊，以确定最终的主要诊断。
4.临床指南：医生可能会参考相关的临床指南，以制定诊断和治疗方案。
主要手术的选择原则：
1.治疗效果：医生根据手术的预期治疗效果和患者的预期效果进行选择。
手术应能够解决或改善患者的主要问题，并改善生活质量。
2.患者病情：医生需要考虑患者的整体状况，如年龄、身体状况、合
并疾病等，判断患者能否承受手术的风险。
3.手术风险：医生需评估手术的复杂性、风险和可能的并发症。
对于
高风险的手术，医生可能会权衡患者的病情和手术风险，决定是否进行手术。
4.肿瘤类型：对于恶性肿瘤，主要手术的选择还需要考虑肿瘤的类型、分期和转移情况，以确定是否需要行根治性手术、术前或术后辅助治疗。
5.患者意愿：医生还需尊重患者的意愿和选择。
做出治疗决策时，医生应充分向患者解释手术的利与弊，以便患者理解和做出决策。
综上所述，主要诊断和主要手术的选择原则是综合考虑病情、病理检查结果、治疗效果、手术风险和患者意愿等因素的基础上，做出最适合患者的决策。
医生的专业知识和临床经验非常重要，在制定诊断和治疗方案时需要综合考虑各方面因素，以达到最佳的治疗效果。
全科医生的主要诊断方法
全科医生的主要诊断方法全科医生是基层医疗机构的主要诊疗医师，他们负责对各种常见病、多发病、慢性病及一些紧急情况进行诊治。
全科医生的主要诊断方法主要包括以下几个方面：1.身体检查：全科医生通过对患者进行全面而系统的身体检查，包括测量体温、脉搏、呼吸频率、血压、身高、体重等基本生理指标，以及视力、听力、淋巴结、皮肤、四肢活动度、关节活动度等身体系统的检查，从而了解患者的整体健康状况。
2.病史采集：全科医生会通过与患者进行详细的病史询问，询问患者的主诉、病程、相关症状、家族史、过敏史、用药史等，以及相关的社会、心理、环境等因素。
病史采集有助于全科医生了解疾病的发生和发展过程，为后续的诊断提供重要依据。
3.实验室检查：全科医生可以根据患者的症状和体征，有选择地进行一些实验室检查，包括常规血液检查、尿液检测、肝功能、肾功能、血脂等生化指标的检测，以及病原学检测、病理学检测等。
这些检查可以提供患者血液、尿液、组织等方面的信息，有助于判断疾病类型和程度。
4.影像学检查：有时，全科医生需要借助影像学检查来协助诊断，如X线检查、CT扫描、MRI、超声波检查等。
影像学检查可以提供更直观的身体结构和异常变化的信息，有助于明确诊断或排除一些疾病。
5.临床推断：全科医生通过对病史、体格检查和实验室检查的综合分析，结合自己的临床经验和专业知识，进行临床推断。
临床推断是全科医生的重要技能，通过对病情的判断和推测，可以提供初步的诊断，尽早采取治疗措施。
全科医生在进行诊断时，通常会采用综合的方法，并将病史采集、身体检查、实验室检查和影像学检查等结果相互印证，以便更准确、全面地诊断患者的病情。
此外，全科医生还需不断升级自己的知识储备，参加进修培训，掌握最新的诊断技术和方法，提高自己的临床推断能力，提高诊断准确性。
在日常工作中，全科医生还需要尊重患者，倾听患者的呼声，关注患者的整体健康需求，为患者提供最佳的医疗服务。
医保结算清单主要诊断选择原则的释义和举例说明
医保结算清单主要诊断选择原则的释义和举例说明
医保结算清单主要诊断选择原则是指在医疗保险结算过程中，选择主要诊断的原则和标准。
根据医保机构的规定，只有主要诊断被认定为符合医保政策要求的疾病，才能纳入医保支付范围。
释义：
1.就诊原则：主要诊断应该是就诊医生在门诊或住院期间经过系统综合分析、诊断筛选后得出的结论。
2.精确描述原则：主要诊断应该具体、准确地描述患者的疾病状况，避免歧义和模糊表达。
3.与医保政策相符原则：主要诊断必须符合医保政策的规定，否则将无法获得医保支付。
举例说明：
1.就诊原则：患者在就诊时感觉头晕乏力，经医生检查后，最终确诊为贫血。
在这种情况下，贫血应作为主要诊断。
2.精确描述原则：患者就诊时主诉右下腹疼痛，经医生对患者进行检查后，最终确诊为急性阑尾炎。
在这种情况下，急性阑尾炎应作为主要诊断。
3.与医保政策相符原则：患者因骨折就诊，经医生检查后，发现患者同时还患有高血压。
在这种情况下，高血压不应作为主要诊断，因为医保政策不包括高血压的治疗费用，只能报销与骨折相关的费用。
主要诊断选择的一般原则
主要诊断选择的一般原则主要诊断选择是临床医生在对患者进行分析、判断和诊断的过程中所采用的一种方法和原则。
正确的主要诊断选择是临床医学中至关重要的一环，它直接影响到治疗方案的确定和疗效的改善。
以下是主要诊断选择的一般原则。
1.全面收集病史和症状信息。
在进行主要诊断选择之前，医生应该全面收集患者的病史和症状信息，包括既往病史、家族史、疾病发展过程、症状出现的时间和频率等。
这些信息有助于确定患者的病因和疾病类型，从而有针对性地进行诊断。
2.进行体格检查和实验室检验。
体格检查是观察患者体表和感觉器官的检查方法，可以发现患者的体征和病变。
实验室检验可以通过测量患者的生理指标和化验结果，获取患者的生物学信息，如血常规、尿常规、生化指标等。
体格检查和实验室检验是主要诊断选择的重要依据。
3.利用临床经验和知识。
临床医生需要凭借自己的专业知识和丰富的临床经验，结合患者的实际情况，对可能的诊断进行推测和判断。
这是一种基于经验和医学知识的主观判断方法，需要医生具备丰富的临床实践经验。
4.进行鉴别诊断。
鉴别诊断是指在面对复杂的疾病情况时，通过比较和分析多种可能的诊断，最终确定患者最可能的主要诊断。
鉴别诊断是主要诊断选择的重要环节，需要充分考虑各种因素，如病史、症状、体征、检查结果等，排除其他可能的诊断，最终确定最有可能的诊断。
5.重视准确的诊断方法。
主要诊断选择需要使用准确、可靠的方法进行诊断。
现代医学技术的发展，使得医生有更多的选择，如影像学检查、内窥镜检查、分子生物学检查等。
根据不同的疾病类型和具体情况，选择适当的检查方法，提高诊断的准确性和可靠性。
6.多学科协作。
主要诊断选择往往需要多学科的专家共同参与，充分发挥各专业的优势和特长。
不同学科的医生可以通过各自的领域知识和技术，形成互补性的诊断结论，提高诊断的准确性和全面性。
7.引入。
病案首页主要诊断选择的原则
病案首页主要诊断选择的原则1.主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
2.病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
3.以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
4.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据上述原则（1）正确选择主要诊断（消耗更多、更严重的允许作为主诊）；择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，不应作为主要诊断。
5.以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
6.因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
7.疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
8.从急诊留观室留观后入院，当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）在同一家医院住院，就要选择导致急诊留观的疾病（或情况）为主要诊断。
9.本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
10.住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：①手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断；②非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按原则（1）选择主要诊断。
11.肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断；②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断；③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断，要区分辅助性化疗还是非辅助性化疗，同时是维持性治疗还是支持性治疗，恶性肿瘤作为其他诊断首选；④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断；12.产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。
主要诊断的选择
50
例3：该患者于2019年7月入院继续行OFL 方案化疗，住院期间因腰部疼痛行腰椎 CT，发现腰椎转移，又行放疗1疗程。 临床诊断：胃癌术后 骨转移癌
应选择：骨继发性恶性肿瘤 C79.5 M8140/6
51
例4：该患者于2019年9月入院行常规检 查，未做治疗。 临床诊断：胃癌术后骨转移
应选择：糖耐量异常 R73.0
56
13.疑似诊断住院编码的选择
(1)只有一个疑似诊断，且出院时仍 未确诊的，要按肯定诊断编码，而 且作为主要诊断。 例：急性胆囊炎？ 应选择：急性胆囊炎 K81.0
57
(2)经检查后已确认排除的疑似诊断要 分类到Z03.（对可疑疾病和情况的医 疗观察与评价）
例：肺结核？（入院检查后排除）
主要诊断的 选择
马鞍山市人民医院 缪莉
1
一、主要诊断的选择
定义： 患者在一次医疗过程中，当存在一 种以上的疾病、损伤或其他情况时， 选择其中一个诊断作为主要诊断。
2
一、主要诊断的选择
作用： 1. 统计分类（形成疾病、手术谱） 2. 医疗管理（合理用药、临床路径） 3. 流行病学（疾病预防） 4. 医疗付费（DRGs）
应选择：轻度精神发育迟滞 F70.9
26
7.对于疾病发展过程中的系列疾病 诊断，应视具体治疗阶段而选择 主要诊断，包括对急慢性情况的 选择。
27
例1：慢性阑尾炎急性发作 应选择：急性阑尾炎 K35.9
28
例2：慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 慢性肺心病伴心力衰竭
应选择：慢性肺心病 I27.9
29
例3：慢性支气管炎急性发作 阻塞性肺气肿 慢性肺心病
或继发肿瘤作为主要诊断；
住院病案首页主要诊断的选择
住院病案首页主要诊断的选择，对确保病案质量和医疗效果至关重要。本次 演讲将探讨主要诊断的定义、选择原则以及常见错误，并分享收集、分析病 历资料的技巧和使用辅助工具的经验。
诊断选择的重要性
正确选择主要诊断对于准确表达患者病情、指导临床医疗具有关键作用。不仅与病案质量评价和医保支付相关，还 影响病患的治疗和康复。
1
持续教育和培训
加强医务人员的病案质量管理和主要诊断选择的培训，提高选择的准确性。
2
审核和反馈机制
建立病案质量审核机制，定期对主要诊断进行审核和反馈，促进持续改进。
3
信息化建设
提升要诊断选择的判断。
主要诊断的定义和作用
主要诊断是对住院患者来院时最主要的疾病或健康问题的诊断，是制定治疗方案和医疗管理的基础。它能够直接反 映患者的病情、疾病严重程度和住院目的。
选择主要诊断的原则
选择主要诊断需要遵循以下原则：准确性、可管理性、可统计性、与医保支付相关性、与诊断治疗计划相关性、与 最终结局相关性。
辅助工具和指南的使用
标准化诊断指南
利用权威医学组织的诊断指南，对疾病进行准确定义和诊断流程规范，辅助主要诊断的选择。
电子病历和数据挖掘
利用电子病历和医疗数据挖掘技术，建立诊断推理模型，提升主要诊断的准确性和一致性。
专家咨询和讨论
通过与专家进行讨论和咨询，解决疑难问题，提高主要诊断的准确性。
改进主要诊断选择的建议和实践
常见的主要诊断选择错误
1 过度一致性偏倚
过度倾向给患者赋予一个主要诊断，导致其他重要诊断被忽略。
2 第一步到山脚偏倚
诊断决策时，忽略探索其他可能性，错误地聚焦于已知的诊断。
3 记忆偏倚
主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求
主要诊断选择要求、其他填写要求和手术和操作填报要求摘要：1.主要诊断选择要求2.其他填写要求3.手术和操作填报要求正文：一、主要诊断选择要求主要诊断选择要求是指在医疗过程中，医护人员需要根据患者的病情、病因和相关症状，选择一个最能反映患者病情的主要诊断。
主要诊断的选择应遵循以下原则：1.首选病因诊断：病因诊断是指导致患者出现症状和体征的病因，如感染、肿瘤等。
在确定主要诊断时，应优先考虑病因诊断。
2.次选病理诊断：病理诊断是指对患者病理组织或细胞进行检查，得出的诊断结果。
当病因诊断不明确时，可以次选病理诊断作为主要诊断。
3.症状诊断：症状诊断是指根据患者的症状和体征来判断的诊断。
在病因和病理诊断均不明确的情况下，可以症状诊断作为主要诊断。
二、其他填写要求在医疗过程中，除了主要诊断外，还有其他一些信息需要填写，包括：1.入院时间：指患者实际入院的时间，应准确填写。
2.出院时间：指患者实际出院的时间，应准确填写。
3.住院天数：指患者从入院到出院的实际住院天数，应准确计算并填写。
4.性别：指患者的性别，应准确填写。
5.年龄：指患者的年龄，应准确填写。
6.婚姻状况：指患者的婚姻状况，如已婚、未婚、丧偶、离异等，应准确填写。
7.职业：指患者的职业，如工人、农民、教师、医生等，应准确填写。
三、手术和操作填报要求在医疗过程中，如果患者需要进行手术或操作，医护人员需要按照规定填报相关信息，包括：1.手术名称：指本次手术的名称，应准确填写。
2.手术日期：指本次手术实际进行的日期，应准确填写。
3.手术时间：指本次手术实际进行的时间，应准确填写。
4.手术医师：指本次手术负责的医师，应准确填写。
5.手术麻醉方式：指本次手术采用的麻醉方式，如局部麻醉、全身麻醉等，应准确填写。
6.手术并发症：指本次手术过程中可能出现的并发症，应准确填写。
7.操作名称：指本次操作的名称，应准确填写。
8.操作日期：指本次操作实际进行的日期，应准确填写。
主要诊断选择原则及病案首页填写要求整理
主要诊断选择原则及病案首页填写要求一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。
填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。
二、主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断一般应该是：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。
10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
主要诊断选择原则
主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断选择的总则：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长。
3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，不能以症状、体征和不确定情况做主要诊断。
如果治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。
10、对于复杂诊断的主要诊断选择：如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。
如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭，作为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2消耗医疗资源最多）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。
对比的诊断做为其他诊断编码。
疾病编码主要诊断、主要手术及操作选择原则
主要诊断选择原则：患者一次住院只能有一个主要诊断。
1、主要诊断指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。
外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；2、诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现或者其他影响健康状态的因素。
3、手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病一致。
4、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断。
5、产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
6、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。
7、中毒：以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。
8、肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断；当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断；当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断；即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度或是为了进行某些操作（如穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤；当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断；当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。
主要手术及操作选择原则：主要手术和操作的选择要与主要诊断相对应，一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。
1、填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。
2、住院期间多次手术及操作的选择原则：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。
3、对于仅有操作的选择原则：患者住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；依日期顺序逐一填写其他的治疗性操作；再依日期顺序逐一填写诊断性操作。
如果仅有诊断性操作，先选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作），依日期顺序逐一填写其他的诊断性操作。
主要诊断选择原则
主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
注：患者一次住院只能有一个主要诊断。
2、主要诊断选择的总则：⑴对患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长。
3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。
4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。
5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2（消耗医疗资源最多）正确选择主要诊断。
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，不能以症状、体征和不确定情况做主要诊断。
如果治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。
10、对于复杂诊断的主要诊断选择：如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。
如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭，作为主要诊断。
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2消耗医疗资源最多）任何一个均可能做为主要诊断。
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。
对比的诊断做为其他诊断编码。
主要诊断选择原则讲义(PPT33张)
主要诊断选择原则
13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做 主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。
举例：
临床诊断： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断： 缺铁性贫血 其它诊断： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？
主要诊断选择原则
14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时， 该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在 T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面 缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。
定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照2）
举例：
先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在
Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。
主要诊断选择原则
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/ 或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符 合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考 时，任何一个均可做为主要诊断。（参照2）
》
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、
主要诊断选择原则
1、主要诊断的概念
主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医 主要原因的疾病（或健康状况）。
The diagnosis established after study to be
chiefly responsible for occasioning the patient‘s episode of care in hospital .选自澳大利亚《国家卫生数据字典
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17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同 一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要 诊断： ⑴如果因并发症入院，则并发症为主要诊断
⑵如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为 主要诊断
⑶如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因, 这个另外原因为主要诊断
18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为 主要诊断 19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断
3、该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征，
症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因 素 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断 要与主要手术治疗的疾病相一致 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况 根据原则2正确选择主要诊断 6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断 填写，而不应做为主要诊断 7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发 症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断
22、肿瘤： ⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断 ⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或 化疗即为主要诊断 ⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除(包括原发部位或 继发部位),并做术前或/和术后放疗或化疗时，以恶 性肿瘤为主要诊断 ⑷即使患者做了放疗或化疗,但是住院的目的是为了 确定肿瘤范围、恶性程度，或是为了进行某些操作 （如穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发） 部位的恶性肿瘤
要与主要诊断相对应
原则：
风险最大 难度最高 花费最多的手术和操作
填写手术和操作时，优先填写主要手术
住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循
主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操 作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的 主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优 先的原则，依日期顺序逐一填写
14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发
症时,该并发症做为主要诊断。当该并发症被编 在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方 面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症
手术和操作的并发症，不可归类于 他处者 例：
T80-T88
切口脂肪液化（T81.4132） 胃术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）
应附有其英文名称以便于查找编码
每行只能填写一个独立的诊断
如为死亡病例，临死的方式（呼吸循环衰竭、
全身衰竭、多脏器衰竭等 ）不能填写在主要诊 断栏
1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医
主要原因的疾病（或健康状况） 注：患者一次住院只能有一个主要诊断 2、主要诊断： ⑴患者健康危害最大 ⑵消耗医疗资源最多 ⑶影响住院时间最长 顺序 ： 先主要，后次要 先严重，后轻微 先本科，后别科 先病因，后症状 先临床表现，后外部原因
对于仅有操作的选择原则 患者在住院期间进行多个操作 治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对 应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操 作），然后依日期顺序逐一填写其它的治疗 性操作；之后依日期顺序逐一填写诊断性操 作 如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断 性操作（特别是有创的诊断性操作）优先填 写，之后依日期顺序逐一填写其它诊断性操 作
肥城矿业中心医院 张风霞
4．27．5．1 采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10 与手术 操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类 编码（★）
【Ｃ】 1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定 2．疾病分类编码人员有资质与技能要求 3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划
医师书写诊断是疾病分类工作的关键步骤
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未 执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊 断 9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时， ICD-10第十八章中的症状、体征和不确定情况不能 用做主要诊断 10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互 关联的情况（如疾病在同一个ICD-10-章节或明显 与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（参照 原则2）每一个都可能做为主要诊断
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或 提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主 要诊断标准,其它的编码指南无法提供参考时,（参 照原则2）任何一个均可能做为主要诊断 12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断， 如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可 能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断； 如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均 可做为主要诊断 13、当有对比诊断后的临床症状时,优先选择临床症 状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码
⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即 使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性 肿瘤为主要诊断 ⑹当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤 所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为 主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选
内部损伤并仅伴有浅表性损伤和/开放性伤口者, 把 内部损伤作为主要情况
颅骨和面骨骨折并伴有有关的颅内损伤者，把颅内 损伤作为主要情况 颅内出血并仅伴有头部其他损伤者，把颅内出血作 为主要情况
20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它 诊断（如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入 其它诊断） 21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾 病 例： 临床诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫 产） 前置胎盘 失血性休克 DIC 主要诊断： 前置胎盘伴出血 其它诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫
指病人直接施行的诊断性、治疗性和
预防性操作，包括手术及实验性检查， 还包括部分对标本的诊断性操作
一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者 作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作
ICD-9-CM-3将操作分为诊断性操作和治疗性操作 诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作 治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作
病因＋病理(性质)＋部位＋临床表现＋伴随情
况
如：急性化脓性阑尾炎伴有穿孔 激素合成障碍性甲状腺肿 肌阵挛性小脑协调障碍 肩周炎
腹痛；发热 胸膜炎；结核性胸膜炎 肠病毒性脑脊髓炎 肺泡细胞癌 日晒性皮炎
诊断名称应尽可能完整、详尽、规范化
如为缩写或以外国人名、地名命名的诊断名称
15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断， 则按照确定的诊断编码。这是基于病情的诊断性检 查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方 法都与建立的诊断的诊治极为近似 16、从留观室入院 ⑴留观后入院 当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入 住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医 疗问题 ⑵从术后观察室入院 当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并 发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写 主要诊断