围手术期处理

7.5×109/L以上； • 神经系统手术，血小板临界点不小于10×109/L； • 脾肿大和免疫反应引起的血小板破坏，输血小板
难以奏效，不建议预防性输入血小板； • 紧急情况下，药物引起的血小板功能障碍，可给
弥凝，输血小板
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8.下肢深静脉血栓形成的预防
围手术期发生静脉血栓形成的危险因素 • 年龄>40岁，肥胖 • 有血栓形成病史，静脉曲张， • 吸烟 • 大手术(特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术) • 长时间全身麻醉和血液学异常，如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纤
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• 监测（严密观察病情 的变化）：重危病人 和主要脏器手术后， 应保持病室的安静， 按时观察和记录生命 体征的变化。接好各 种管道，并保证其通 畅，准确记录排出量 及其性质。
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• 无创 监测 和有 创监 测
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输液与输血
• 术后输液的用量、成分和输注速度，取决于手术的 大小、病人器官功能状态和疾病严重程度。
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一、一般准备
• 1.心理准备 医务人员须进行术前讨论，就诊断、手术 方法、可能发生的各种并发症，以及预防 措施等进行充分研究。对病人应讲清施行 手术的必要性和效果，向患者或委托家属 交待手术的危险性及可能发生的并发症、 术后恢复过程和预后等，并在手术同意书 和麻醉同意书上签字。同时，应交待如何 保持良好的心理素质以确保手术成功。
• 留管期间应保持该管的通畅， 确实起到减压作用，同时每日 准确记录引流物的总量，并观 察其性质有无异常。
• 胃肠减压的目的是防止术后胃 肠道过渡澎胀，减少对呼吸的 影响和有利于胃肠道吻合口愈 合。
• 留管时间在非胃肠道的手术为 24-48小时，胃肠道手术则3-7 天不等，待病人能自行排气或 已大便时即可拔出。
• 硬膜外麻醉可留管连接镇痛泵，适合下肢和下腹 部手术的病人。
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恶心、呕吐
• 手术后恶心、呕吐的常见原因是麻醉反应， 麻醉作用消失后即可停止。
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2. 脑血管疾病 围手术期脑卒中不常见，80％都发生在术后， 与低血压、房颤的心源性栓塞有关。 近期有脑卒中病史者，手术推迟2周，最好6周
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3.心血管疾病 • 高血压者，继续服用降压药，避免戒断综合征； • 血压在160/100mmHg以下者，不必作特殊准备； • 血压高于180/100mmHg，可适当应用降压药物，使血
压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才做手术。
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Goldman指数
临床常见
得分 临床常见
得分
第二心音奔马律或静 11 脉压升高
心肌梗死发病<6m
10
任何心电图>5个室早 7 /min
最近ECG有非窦性节 7 律或心房前期收缩
年龄>70y
5
急症手术
4
胸腔、腹腔、主动 3 脉手术
显著主动脉狭窄 3 总的医疗条件差 3
7
热量、蛋白质和维生素 术前补充足够的热量、蛋白质和维生素
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胃肠道准备
手术前8~12小时禁食，4小时禁止饮水，必要时胃 肠减压。 胃肠道手术病人术前1~2天始进流质饮食，有幽门 梗阻的病人，术前需洗胃。对一般性手术术前1日 应做肥皂水灌肠。 结肠或直肠手术，术前2～3天应口服肠道制菌药， 以减少手术后感染，术前1日和手术当天清晨行清 洁灌肠或结肠灌洗。
升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹 闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物(如氨基糖 甙类抗生素和放射性造影剂)等。
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肾功能损害程度
测定法
轻度
肾功能损害 中度
重度
24小时肌酐廓清 率(ml/min)
51~80
21~50
血尿素氮 (mmo1/L)
7.5~14.3
14.6~25.0
<20 25.3~35.7
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第一节 术前准备
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手术前准备与疾病轻重缓急、手术范围大
小密切相关。通常将手术分三类：★
①择期手术：施行手术的迟早，不致影响治 疗效果，如胃、十二指肠溃疡的胃大部切 除术。
②限期手术：手术选择在限期内完成，如各 种恶性肿瘤的根治术。
③急症手术：指病情危急，需在最短时间内 迅速作好准备实施手术，如脾破裂。
• 术后医嘱这一医疗文件的书写包括诊断、 施行的手术、监测方法和治疗措施，例如 止痛、抗生素应用、伤口护理及静脉输液， 各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。
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• 病人卧床期间：保持床铺和被褥的整洁。 加强口腔护理，协助病人勤翻身，咳嗽和 活动四肢，减少并发症的发生。保证病人 进食和饮水，协助并及时处理病人的大小 便。
• 糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发 无症状的冠状动脉疾患。
• 对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症(如 心血管、肾疾病)和血糖控制情况 。
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• 仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。 • 口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一
天晚上；如果服长效降糖药如氯磺丙脲 (chlorpropamide)，应在术前2~3日停服。 • 静脉使用胰岛素时，术前维持血糖应于轻度升 高状态（5.6~11.2mmol/L）较为合宜。
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• 平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维 持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。
• 伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应 当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失 衡(特别是低血钾)。
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7.凝血障碍
• 靠凝血酶原时间(prothrombintime，PT)，活化部 分凝血活酶时间 (activatedpartialthromboplastintime，aPTT)及血 小板计数，识别严重凝血异常的也仅占0.2%
• 颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取 15°～30°头高脚低斜坡卧位
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• 施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式， 便于呼吸和引流。
• 腹部手术后，多取低半坐位卧或斜坡卧位， 以减少腹壁张力 。
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• 脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或Байду номын сангаас卧位。
• 腹腔有污染时，半坐位或头高脚低位。有 利于炎性渗出物聚集于盆腔，预防膈下脓 肿的发生，一旦在盆腔形成残余脓肿，手 术引流也较为方便。
• 仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。
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• 如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应 查找病因并作相应的治疗处理。
• • 术前7d停用阿司匹林，术前2～3d停用非甾
醇类抗炎药，术前10d停用抗血小板药噻氯 匹啶和氯吡格雷。
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• 血小板<5×109/L，建议输血小板 • 大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板在
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4. 肺功能障碍
① 肺功能评估；如第一秒最大呼气量(FEV1)<2L, 可能会发生呼吸困难,<50%时提示重度呼吸功 能不全。
② 胸部X线检查； ③ 禁烟2周，练习深呼吸和咳嗽； ④ 急性呼吸道感染者，择期手术应推迟到治愈后
1～2W。 ⑤ COPD患者，使用支气管扩张药。
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5.肾脏疾病
• 麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。 • 急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌酐
• 禁食期间，每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄 糖，盐水和电解质。成年人每日补液总量为25003500毫升，其中等渗盐水不超过500毫升，其余液 体由5%和10%的葡萄糖液补充。
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• 三日后仍不能进食者，每日可静脉补钾3-4克，如 有大量的额外丢失(如胃肠减压，胆瘘或胰瘘)，应 如数补入。
• 术后有严重低蛋白血症者，可间断补入复方氨基酸， 人体白蛋白和血浆，有利于手术创的愈合。
• 术后应仔细观察引流物数量和性质方面 的变化，定时更换外接管及引流瓶，保 持清洁，防止脱出。
• 引流管留置的时间差异较大，确实达到 治疗目的后，才能考虑拔管。
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• 严防硅胶管的脱出和阻塞， 及时更换营养液，预防空气 栓塞的发生，每天更换输液 附件，导管和输液针头连接 处要用无菌纱布包好，减少 污染。
• 不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻时，有 时需行胃或空肠造瘘，留置一较粗的软橡胶管。
• 通过永久性造瘘灌注营养物质(如混合奶或要素 饮食)，延长病人的生存期。
• 应防止造瘘管的脱出，灌注营养液后，要适当 冲洗管腔，保持造瘘管的通畅和清洁。
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体腔与内脏的引流管
• 手术后的胸腔引流管、膈下引流管和总 胆管内的“T”型引流管等，在治疗上有 重要意义。
维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综 合征(hyperviscosity syndrome)
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• 血栓形成常发生在下 肢深静脉，一旦血栓 脱落可发生致命的肺 动脉栓塞。
1）周围型 （2）中央型 （3）混合型 下肢深静脉血栓形成的类型
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大隐静脉和股静脉血栓形成（急性期），腔内充满弱回声
• 慢性失血伴贫血的病人，术后应继续给予输血，以 保证手术的成功。
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管道及引流
• 观察和记录，防止脱落。 • 乳胶片引流一般在术后1～2日拔除，烟
卷式引流大都在72小时内拔除。
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胃肠减压管
• 上腹部手术前常规经鼻腔向胃 内放置一减压用的橡胶管或硅 胶管，术后接在胃肠减压器上， 并需保留管道一段时间。
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• 休克病人采用下肢抬高15°～20°，头部 和躯干抬高20°～30°的特殊体位。
• 肥胖病人采用侧卧位，有利于呼吸和静脉 回流。
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三、各种不适的处理 疼痛
• 麻醉作用消失后，病人开始感觉切口疼痛，24小 时内最剧烈，2～3日后疼痛逐渐减轻，在安静休 息下即不感到疼痛。
• 小手术后可口服止痛片或可待因，大手术后1～2 日内常需用派替啶或吗啡，作肌肉或皮下注射 （婴儿禁用），必要时可4～6小时后重复使用。
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2.生理准备
• 适应手术后变化的锻炼：较大手术前教会 病人在床上大小便和咯痰的方法。吸烟者 术前2周应停止吸烟。