人工肝与肝衰竭

人工肝支持系统治疗的适应证

．重型病毒性肝炎：包括急性重型、亚急性重型和慢性重型肝炎，原则上以早、中期为好，凝血酶原活动度控制在，血小板＞×109/L者为宜，晚期重型肝炎和凝血酶原活动度＜者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重。

．其他原因引起的肝功能衰竭（包括药物、毒物、手术、创伤、过敏等）。

．晚期肝病肝移植围手术期治疗。

．各种原因引起的高胆红素血症（肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症等），内科治疗无效者。．临床医师认为适合人工肝支持系统治疗的其他疾病。

二、人工肝支持系统治疗的相对禁忌证

．疾病晚期，出现难以逆转的呼吸衰竭、重度脑水肿伴有脑疝等频危症状者禁用。

．有严重全身循环功能衰竭者禁用。

．伴有弥散性血管内凝血状态者禁用。

．有较重的活动性出血者应慎用。

．对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者，应慎用。

．临床医师认为不能耐受治疗的其他情况患者。

三、人工肝支持系统治疗的疗效判断

人工肝支持系统治疗临床用近期疗效和远期疗效来进行疗效判断。

．近期疗效

（）治疗前后有效率

临床治疗前后有效率是以患者乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状、体征的改善，血胆红素下降，胆碱脂酶活力增高；凝血酶原活动度改善；血内毒素下降及血芳香氨基酸和支链氨基酸比值的好转等指标来评价。

（）患者出院时的治愈好转率

①急性、亚急性重型肝炎以临床治愈率作为判断标准。临床治愈标准：乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失。黄疸消退，肝脏恢复正常大小。肝功能检查基本恢复正常。恢复正常。

②慢性重型肝炎以临床好转率为判断标准。临床好转标准：乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转，肝性脑病消失。黄疸、腹水等体征明显好转。肝功能：检查明显好转总胆红素降至正常的以下，凝血酶原活动度在以上。

．远期疗效

存活率：分治疗后半年存活率和年后存活率两种。

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人工肝治疗的适应证

2.1 肝脏衰竭各种原因引起的急性、亚急性和慢性肝衰竭进展期均可考虑，以早、中期应用为佳。

2.2 肝功能不全综合判断有明显向肝衰竭发展者，一旦内科治疗效果不明显，应考虑配合人工肝治疗。

2.3 肝移植围术期治疗可暂时改善机体状态，为移植手术争取时间或改善术前条件。

2.4 其他内科治疗效果欠佳的顽固高胆红素血症及临床医生认为适合的其他疾病。

根据美国肝病研究学会急性肾衰竭(ALF)推荐意见,ALF当前被广泛接受的定义为:既往无肝硬化者在26周内出现由肝功能恶化导致的凝血功能异常[凝血酶原国际标准化比(INR)≥1.5]及任何程度的意识改变(脑病)。对于Wilson病(肝豆状核变性)、HBV垂直感染或自身免疫性肝炎患者,如果疾病在26周内发现,即使有肝硬化的可能,也可包括在ALF内。该推荐意见所依据的证据级别在括号内用罗马数字表示,其分级标准见表1。

诊断和早期评估

1. 诊断为ALF的患者应收入院并严密监测,最好收入ICU(Ⅲ)。

2. 在对ALF患者进行病情评估过程中,应尽早联系移植中心并为适宜的患者做好转院准备(Ⅲ)。

3. 应仔细寻找ALF的病因以指导进一步治疗(Ⅲ)。

明确病因和特异治疗

对乙酰氨基酚所致肝损害

4. 对于已知或怀疑为对乙酰氨基酚过量并在4小时内就诊的患者,可在N乙酰半胱氨酸(NAC)治疗前先给予活性炭(Ⅰ)。

5. 当对乙酰氨基酚摄入量较大、血药浓度较高或转氨酶不断升高,提示肝损害即将或正在发生,应立即开始NAC治疗(Ⅱ-1)。

6. 当怀疑为对乙酰氨基酚摄入导致的ALF,或未充分了解患者的临床情况时,也可使用NAC(Ⅲ)。

蕈类中毒

7. 对已知或怀疑蕈类中毒所致的ALF,可考虑使用青霉素G和水飞蓟素(Ⅲ)。

8. 蕈类中毒导致的ALF,应考虑肝移植,因为肝移植往往是挽救患者生命的唯一方法(Ⅲ)。

药物性肝损害

9. 获取过去一年使用相关处方药、非处方药、草药和膳食补充剂的详细资料(包括开始摄入时间、上次使用的剂量和时间)(Ⅲ)。

10. 尽可能了解非处方药的成分(Ⅲ)。

11. 如果ALF可能是由药物肝毒性引起,应停止使用所有非必须药物(Ⅲ)。

病毒性肝炎

12. 甲型和乙型(以及戊型)病毒性肝炎相关的ALF应给予支持治疗,因为没有证据表明病毒特异性治疗是有效的(Ⅲ)。

13. 乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性的患者应在化疗前接受核苷酸类似物治疗,并持续至药物治疗结束后6个月,以预防病毒再复制及疾病急性发作(Ⅲ)。

14. 如果已知或怀疑ALF是由疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒所致,应给予阿昔洛韦(Ⅲ)。

Wilson病

15. Wilson病诊断实验应包括血浆铜蓝蛋白、血铜水平、尿铜水平、总胆红素与碱性磷酸酶比值、裂隙灯检查Kayser-Fleisher环,如能行肝活检,可检测肝铜水平(Ⅲ)。

16. 由Wilson病导致的ALF患者,应立即列入肝移植候选名单(Ⅲ)。

自身免疫性肝炎

17. 如果怀疑ALF是由自身免疫性肝炎所致,应考虑进行肝穿刺活检以明确诊断(Ⅲ)。

18. 自身免疫性肝炎所致ALF,应用皮质类固醇治疗(泼尼松40~60 mg/d)(Ⅰ)。

19. 即使已经开始使用皮质类固醇,患者也应被列入肝移植候选名单(Ⅲ)。

妊娠急性脂肪肝或HELLP综合征

20. 对于妊娠急性脂肪肝或HELLP(溶血、肝酶升高、血小板降低)综合征患者,建议与产科会诊,尽快使其分娩(Ⅲ)。

急性缺血性损伤

21. ALF患者如果有缺血性损伤的证据,应接受心血管支持治疗(Ⅲ)。

Budd-Chiari综合征

22. 如果能排除潜在恶性疾病,肝静脉栓塞所致的肝衰竭是肝移植的指征(Ⅱ-3)。

恶性肿瘤浸润

23. ALF患者如果既往有癌症病史或肝肿大明显,考虑可能为恶性肿瘤。应进行影像学检查或肝活检以明确或排除诊断(Ⅲ)。