各级医疗机构医院分级诊疗18个常见病分级诊疗流程(2019年版)

各级医疗机构医院分级诊疗常见病分级诊疗流程（18个）目录一、脑梗死 (2)二、儿童社区获得性肺炎 (3)三、糖尿病 (4)四、高血压 (9)五、癫痫 (10)六、慢性阻塞性肺疾病 (12)七、冠心病 (14)八、泌尿系结石 (15)九、支气管炎 (17)十、腰椎间盘突出症 (24)十一、慢性肾病，肾功能不全（成人） (25)十二、肝和肝内胆管肿瘤 (40)十三、子宫平滑肌瘤 (41)十四、消化性溃疡 (42)十五、乳腺疾病 (43)十六、肠梗阻 (44)十七、甲状腺癌 (45)十八、地中海贫血 (48)一、脑梗死TIA/脑梗死短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)为局部性缺血造成的短暂性脑或视网膜神经功能缺陷，临床表现为缺血部位的相应症状和体征，每次发作持续时间为数分钟至１小时；可反复发作；无任何急性梗死的证据发现。

脑梗死TIA 不是良性疾病，它预示患者处于发生脑梗死的高度危险中，应予积极处理，以减少发生脑梗死的机率。

脑梗死是指脑部供血中断，又无充分侧支循环代偿供血时导致的脑组织缺血、缺氧性坏死，而产生的神经系统症候群，不包括全脑性缺血和缺氧性坏死，如窒息和心跳、呼吸暂停引起的全脑病损。

根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院疑诊急性脑血管疾病患者应优先就近转卒中急救地图中的卒中定点救治医院。

二级医院1.脑血管病初步诊断；2.二级预防治疗方案的调整；3.定期随访及评估的患者；4.急性期TIA/脑梗死患者；5.应进行血管评估，应尽量查明病因及发病机制；6.符合以下条件患者，转诊至三级医院：（1）不能进行血管评估，病因及发病机制诊断不明的患者；（2）无条件进行溶栓或血管内治疗；（3）有严重合并症，当地医院无法良好控制，病情许可时。

三级医院1.脑血管病初步诊断；2.二级预防治疗方案的调整；3.定期随访及评估的患者；4.急性期TIA/脑梗死(初发与复发)患者；5.未进行血管评估，病因及发病机制不明的患者；6.需要进行血管介入检查或治疗患者；7.门诊治疗出现严重药物不良反应的患者；8.原有疾病基础上再次加重，需重新评估的患者；9.符合以下条件患者，可转下级医院：（1）已明确病因及发病机制诊断，病情稳定的患者；（2）生命体征稳定，无严重合并症的患者；（3）有合并症，甚至需要长期高级生命支持患者，但生命体征相对稳定，下级医院具有生命支持条件，需要长期康复的患者。

二、儿童社区获得性肺炎儿童社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎。

根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院轻度CAP，患儿精神反应好，无明显呼吸困难、低热3天以内、胸片仅提示斑片状阴影患儿，可以在一级医院治疗。

治疗48小时无效，持续高热3天以上、胸片出现单叶病灶融合病变患儿、短期内病变进展患儿必须及时转二级医院治疗，<3月龄，家庭不能照料的患儿应转二级医院治疗。

二级医院接受及诊治一级医院转诊患儿，如果出现持续高热7天不退或明显呼吸困难表现，以及胸片等影像学证实双侧或多叶受累或肺实变并肺不张、胸腔积液或病情迅速恶化，患儿出现休克、意识障碍、呼吸窘迫或衰竭征象者需转三级医院治疗。

有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者需在二级及以上医院治疗。

三级医院三级医院根据《儿童社区获得性肺炎管理指南》对患儿进行诊治。

需具备内外科综合实力，有经验丰富的小儿呼吸专科、完善的实验室及影像学检查条件，具备纤支镜等特殊检查治疗手段，有呼吸机等重症抢救设备。

病情缓解可转二级医院治疗。

三、糖尿病（一）2型糖尿病。

1.疾病相关情况（1）定义：糖尿病是由遗传和环境因素共同作用引起的一组以慢性高血糖为主要表现的临床综合征，其特点为由于胰岛素的绝对或相对不足和靶细胞对胰岛素的敏感性降低，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质和水的代谢紊乱。

（2）诊断标准：典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机血糖≥11.1mmol/L；或空腹血糖≥7.0mmol/L；或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后2小时血糖≥11.1mmol/L，无糖尿病症状者需改日重复检查。

（3）临床特征：典型症状为三多一少（多饮、多尿、多食、体重下降）。

2型糖尿病大多起病隐匿或无明显症状，或因其他症状就诊而发现，如视力模糊、皮肤瘙痒、外阴瘙痒、反复感染等；少数以急性并发症如高渗性高血糖状态或酮症酸中毒起病或因慢性血管并发症的症状就诊而明确诊断。

2.门诊双向转诊指南（1）三级医疗机构下转标准：①初发糖尿病无急性及严重慢性并发症，随机血糖<16.7mmol/L；②发生严重的慢性并发症，经三级医疗机构诊治后病情好转或稳定，治疗方案已明确。

（2）二级及二级以下医疗机构上转标准：①已经过药物调整血糖仍然控制不佳，随机血糖>16.7mmol/L；②排除饮食、运动等因素所致，反复发生低血糖（包括脆性糖尿病）；③糖尿病合并妊娠；④需要胰岛素泵治疗的患者；⑤糖尿病分型有困难者；⑥糖尿病合并各种急性或慢性并发症者；⑦血糖波动大的患者;⑧当事医院认为诊断及治疗有难度者。

（3）二级医疗机构下转标准：经二级以上医院诊断明确、治疗方案确定、无严重并发症、病情稳定的患者。

3.住院双向转诊指南（1）三级医疗机构下转标准：①发生糖尿病急性并发症经治疗后病情稳定，急性代谢紊乱已纠正；②严重的糖尿病慢性并发症经住院治疗后病情好转或稳定，已制定后续治疗方案；③严重高血糖的患者经治疗后随机血糖<16.7mmol/L，已制定血糖控制方案。

（2）二级及二级以下医疗机构上转标准：①糖尿病急性并发症如酮症酸中毒伴意识障碍、高渗昏迷、急性乳酸酸中毒在维持生命体征稳定的情况下；②轻症糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、高渗状态经处理后效果不佳（生命体征平稳的情况下）；③严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病足及慢性创面、严重的糖尿病自主神经病变、糖尿病胃肠植物神经病变、糖尿病膀胱植物神经病变、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变）；并发冠状动脉粥样硬化性心脏病、闭塞性动脉硬化、脑动脉狭窄等。

④糖尿病伴发其他严重的疾病，包括：某些部位（如肝、肺、肾等）脓肿、败血症、严重的皮肤蜂窝组织炎或皮下脓肿、心肌梗塞、脑梗塞、心衰等，经治疗后无明显好转；⑤当事医院认为诊断及治疗有难度者。

（3）二级医疗机构下转标准：①初发糖尿病，急性代谢紊乱已纠正，无严重慢性并发症的患者；②单纯口服降糖药治疗病情稳定且无并发症的患者。

（二）1型糖尿病。

1.疾病相关情况由于自身免疫反应引起胰岛β细胞损伤，引起胰岛素分泌绝对不足，导致糖，蛋白质，脂肪，电解质和水的代谢紊乱。

临床上起病比较急，常有典型的三多一少的症状（多饮，多尿，多食，体重下降），多发生在儿童及青少年，但任何年龄均可发病，需要胰岛素治疗，容易发生酮症酸中毒等急性并发症，长期血糖控制不佳，也容易发生失明，慢性肾功能不全，神经病变，心脑血管事件，周围血管病变等慢性并发症。

分自身免疫型和特发型。

2.门诊双向转诊指南（1）三级医疗机构下转标准:①1型糖尿病诊断明确，已经制定好血糖控制方案，患者（或监护人/亲属/照护人员）知晓及掌握控制方案；②血糖控制稳定基本达到目标；③并发症已经制定了方案，病情稳定。

（2）二级及二级以下医疗机构上转标准:①当事医院认为诊断或治疗有困难的患者；②已经使用胰岛素治疗并经过积极调整血糖不达标，随机血糖>16.7 mmol/L;③反复发生低血糖的患者；④血糖波动大的患者;⑤反复发生酮症/酮症酸中毒的患者；⑥需要胰岛素泵治疗的患者。

3.住院双向转诊指南（1）三级医疗机构下转标准：①糖尿病急性并发症经治疗，急性代谢紊乱已经纠正。

病情稳定，已经制定治疗方案；②糖尿病慢性并发症经治疗，病情稳定，已经制定治疗方案；③血糖波动大，或反复低血糖者病情已稳定，已经制定治疗方案。

（2）二级及二级以下医疗机构上转标准：①糖尿病有急性并发症，不能处理，或经处理效果不好者；②糖尿病慢性并发症诊断及治疗有困难者；③糖尿病伴发其他疾病者；④糖尿病伴有妊娠者；⑤当事医疗机构认为诊断及治疗有困难者。

四、高血压1.疾病相关情况：高血压危象及顽固性高血压（1）高血压急症：指血压短时间内严重升高(通常BP＞180/120mmHg)并伴发进行性靶器官损害的表现。

高血压急症危害严重，通常需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。

高血压急症包括脑血管意外(缺血性、出血性)、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。

（2）高血压亚急症：指血压显著升高但不伴靶器官损害，通常不需住院，但应立即进行口服抗高血压药联合治疗，应仔细评估、监测高血压导致的心肾损害并确定导致血压升高的可能原因。

高血压急症和高血压亚急症统称为高血压危象，需要强调的是，靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与高血压亚急症的关键。

患者血压的高低并不完全代表患者的危重程度，是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的重点，也直接决定治疗方案的选择，并决定患者的预后。

在判断是否属于高血压急症时，还需要注重其较基础血压升高的幅度，其比血压的绝对值更为重要。

高血压急症是指在原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高(一般超过180/120mmHg)，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。

顽固性高血压是指高血压病患者在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的３种降压药物(包括利尿剂)后，血压仍然在目标水平之上，或至少需要４种降压药物才能使血压达标。

2.双向转诊指南（1）三级医疗机构下转标准：对在三级医疗机构治疗稳定高血压患者，可以转诊到社区及一、二级医疗机构进行恢复及后续治疗。

（2）二级医疗机构上转标准：可处理顽固性高血压及高血压亚急症患者。

高血压急症和难以控制的顽固性高血压患者，积极处理后如病情难以控制及改善，应转至三级医院。

（3）一级医疗机构上转标准：发现高血压危象患者及顽固性高血压患者，应积极处理，如病情难以控制及改善，应尽快转诊至二级、三级医院。

五、癫痫1.疾病相关情况：癫痫及癫痫持续状态癫痫是由多种病因引起的慢性脑部疾患，是一组疾病和综合征，以大脑神经元反复突然过度放电所致的间歇性中枢神经系统功能失调为特征。

患者发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼而有之。

每次发作称为痫性发作，持续存在的癫痫易感性所导致的反复发作称为癫痫。

在癫痫中，由特定症状和体征组成的、特定的癫痫现象称为癫痫综合征、癫痫持续状态(SE)或称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30分钟以上不自行停止。