医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表
医院院感质量检查记录以及整改措施
医院院感质量检查记录以及整改措施日期：XXXX年XX月XX日检查人员：XXX一、现场环境卫生检查1. 检查目的目的是为了评估医院的院感质量，确保医院的环境卫生达到标准，减少院内感染的发生。
2. 检查内容2.1 医院大厅和走廊的清洁情况；2.2 门诊部和住院部的清洁情况；2.3 手术室和病房的清洁情况；2.4 垃圾分类和处理情况；2.5 公共卫生设施的完好状况。
3. 检查结果3.1 医院大厅和走廊的清洁情况较好，没有明显的污垢和异味；3.2 门诊部和住院部的清洁情况一般，部分区域有灰尘和脏污；3.3 手术室和病房的清洁情况不尽如人意，存在一些死角和角落没有及时清洁；3.4 垃圾分类和处理情况良好，但有部分员工在分类过程中不规范；3.5 公共卫生设施存在一些损坏和缺失，需要维修和更换。
二、医疗垃圾处理情况检查1. 检查目的目的是为了确保医院的医疗垃圾处理符合相关规定，减少医疗垃圾对院内外环境的污染。
2. 检查内容2.1 医疗垃圾的收集、运输和处置过程；2.2 医疗垃圾分类和包装的规范性；2.3 医疗垃圾暂存区和处置设施的状况。
3. 检查结果3.1 医院的医疗垃圾收集、运输和处置过程规范，符合相关规定；3.2 医疗垃圾分类和包装规范性不足，一些细节问题需要改进；3.3 医疗垃圾暂存区和处置设施存在一些问题，需要修缮和改进。
三、手卫生和器械消毒检查1. 检查目的目的是为了评估医院医护人员的手卫生和器械消毒情况，确保医疗器械的消毒效果和医护人员的手卫生操作达到标准。
2. 检查内容2.1 手卫生操作的规范性和频率；2.2 医疗器械消毒操作的规范性；2.3 医护人员的穿戴和防护措施；2.4 消毒设备和消毒剂的使用情况。
3. 检查结果3.1 医护人员的手卫生操作规范性和频率较高，但存在一些医护人员操作不规范的情况；3.2 医疗器械消毒操作规范性良好，但一些细节需要改进；3.3 医护人员的穿戴和防护措施符合要求；3.4 消毒设备和消毒剂使用情况良好，但一些设备需要维护和更新。
医院院感质量检查记录以及整改措施
检验科
1.未执行一人一带。
2.含氯消毒液未监测登记。
1.严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。2.加强消毒液管理，做好消毒液监测。
96
医院感染管理工作质量检查记录
日期
科室
存在问题
整改措施
得分
2022.3．20
手术室
接送病人车、轮椅未做到清洁消毒。
严格执行消毒隔离制度，做好
物品消毒。
96
住院部
1.无会议记录。
95
放射科
1.使用中消毒剂未注明开启时间。2.室内仪器不清洁。
1.做好仪器设备管理，保持清洁无尘。2.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
94
检验科
1.未执行一人一带。
2.含氯消毒液未监测登记。
1.严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。2.加强消毒液管理，做好消毒液监测。
96
医院感染管理工作质量检查记录
96
住院部
1.无会议记录。
2.未戴帽子进行操作。
1.严格执行院规，认真做好记录。2.严格执行消毒隔离制度，防止医院感染。3.加强无菌观念培训，严格执行无菌操作规程。
95
门诊室
1.未戴口罩进行操作。
2.治疗车不清洁
3.医疗垃圾袋封口不符合要求
1.严格执行消毒隔离制度，防止医
院感染。2.加强医护人员的职业防
加强消毒液管理保证医疗安医院感染管理工作质量检查结果日期科室成绩存在问题整改措施2022129手术室95传染病人未执行终末消毒严格执行消毒隔离制度防交叉感染
医院感染管理工作质量检查记录
日期
科室
存在问题
整改措施
得分
2022.1．14
手术室
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(二)
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(二)一、督查基本信息1. 督查时间：____年__月__日2. 督查地点：____医院3. 督查人员：____、____、____、____4. 被督查部门：各临床科室、手术室、消毒供应室、检验科等二、督查内容1. 医院感染管理组织架构与职责（1）医院感染管理组织是否健全，职责分工是否明确；（2）医院感染管理规章制度是否完善，是否定期更新；（3）医院感染管理领导小组、各科室感染管理小组工作是否正常开展；（4）感染管理专职人员配备是否到位，工作能力是否满足需求；（5）对感染管理工作的重视程度及支持力度。
2. 医院感染预防与控制措施（1）手卫生设施及用品配备是否齐全，医护人员手卫生执行率；（2）无菌操作技术、消毒隔离技术等基本操作规范执行情况；（3）医疗废物分类、收集、运输、处理是否符合规定；（4）一次性医疗用品管理情况；（5）医院环境卫生学监测情况，包括空气质量、物体表面、医护人员手部等；（6）多重耐药菌感染防控措施落实情况；（7）抗菌药物合理使用情况；（8）疫苗接种及血清学监测情况；（9）医院感染暴发应急预案制定及演练情况。
3. 医院感染监测与报告（1）医院感染监测计划的制定与实施；（2）医院感染病例监测、统计分析及反馈；（3）医院感染暴发预警机制的建立与运行；（4）医院感染报告制度的执行情况；（5）对医院感染病例的追踪、调查及处理情况。
4. 医院感染知识与技能培训（1）医院感染知识与技能培训计划的制定与实施；（2）医护人员医院感染知识掌握情况；（3）医院感染防控技能操作培训及考核情况；（4）对新入职员工的医院感染培训情况。
5. 患者安全与满意度（1）患者身份识别制度的执行情况；（2）跌倒、压疮、导管相关感染等患者安全事件的防控措施；（3）患者满意度调查及反馈；（4）患者健康教育及沟通情况。
三、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）医院感染管理组织架构不完善，职责分工不明确；（2）感染管理规章制度不健全，部分规定未及时更新；（3）感染管理专职人员配备不足，工作能力有待提高；（4）手卫生设施及用品配备不齐全，医护人员手卫生执行率较低；（5）无菌操作技术、消毒隔离技术等基本操作规范执行不到位；（6）医疗废物处理不规范；（7）医院感染监测与报告制度不完善，病例监测、报告不及时；（8）医院感染知识与技能培训不足，医护人员医院感染知识掌握不全面；（9）患者安全事件防控措施不力，患者满意度有待提高。
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(二)
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(二)一、检查基本情况1. 检查时间：____年__月__日2. 检查地点：____医院3. 检查部门：医院感染管理科4. 检查人员：____、____、____、____5. 检查范围：全院各临床科室、医技科室、后勤部门6. 检查内容：医院感染管理规章制度、手卫生、消毒隔离、无菌技术、医疗废物管理、感染病例监测等。
二、检查情况反馈1. 医院感染管理规章制度（1）总体情况：医院感染管理规章制度健全，明确了各部门职责，制定了各项操作规程。
（2）存在问题：1) 部分科室对感染管理制度了解不足，执行不到位；2) 部分制度更新不及时，与实际工作需求不符；3) 制度培训不足，医护人员对感染控制意识有待提高。
2. 手卫生（1）总体情况：手卫生设施齐全，医护人员手卫生意识较强。
（2）存在问题：1) 部分科室手卫生设施不齐全，如洗手液、干手纸不足；2) 部分医护人员洗手操作不规范，如洗手时间不足、揉搓不充分；3) 手卫生监测不到位，无法全面了解手卫生状况。
3. 消毒隔离（1）总体情况：消毒隔离设施齐全，消毒剂选用合理，消毒操作基本规范。
（2）存在问题：1) 部分科室消毒隔离设施不齐全，如紫外线灯管老化、消毒柜容量不足；2) 部分医护人员对消毒隔离知识掌握不足，操作不规范；3) 消毒剂浓度监测不足，无法保证消毒效果。
4. 无菌技术（1）总体情况：无菌技术操作基本规范，无菌物品管理较严格。
（2）存在问题：1) 部分科室无菌操作不规范，如无菌物品与非无菌物品混放；2) 无菌物品存放不规范，如存放环境不符合要求；3) 无菌操作培训不足，医护人员无菌意识需加强。
5. 医疗废物管理（1）总体情况：医疗废物分类收集、运送、处理基本符合规定。
（2）存在问题：1) 部分科室医疗废物分类不清，混放现象严重；2) 医疗废物暂存点设置不合理，存在安全隐患；3) 医疗废物处理流程不规范，需加强监管。
医院感染管理质量督查持续改进反馈表
医院感染管理质量督查持续改进反馈表一、前言医院感染管理是确保患者安全、提高医疗质量的重要环节。
为了加强医院感染管理工作，提高感染控制水平，我们开展了医院感染管理质量督查活动。
现将本次督查情况进行总结，并提出持续改进措施。
二、督查背景1. 国家政策要求：根据我国卫生健康委员会相关规定，加强医院感染管理，预防和控制医院感染事件的发生。
2. 医院实际情况：近年来，医院感染事件时有发生，对患者的生命安全造成威胁，也影响了医院的声誉和医疗质量。
3. 提高医院感染管理水平：通过开展质量督查，查找问题，制定整改措施，持续改进医院感染管理工作。
三、督查内容1. 感染管理组织机构建设及制度落实（1）组织机构建设：检查医院感染管理组织机构是否完善，是否设有感染管理科、感染管理质量控制小组等。
（2）制度落实：检查医院感染管理制度是否完善，包括感染预防与控制、消毒隔离、手卫生、医疗废物处理等方面。
2. 感染病例监测与报告（1）病例监测：检查医院感染病例监测是否全面，包括医院感染病例的发现、报告、登记、分析等。
（2）报告制度：检查医院感染报告制度是否完善，是否及时向有关部门报告感染事件。
3. 消毒隔离措施（1）消毒剂使用：检查医院消毒剂使用是否规范，是否按照国家相关规定进行采购、储存、使用。
（2）消毒设备：检查医院消毒设备是否完好，是否定期进行检查、维修。
（3）隔离措施：检查医院隔离措施是否到位，包括隔离病区设置、隔离标识、隔离操作等。
4. 手卫生（1）手卫生设施：检查医院手卫生设施是否完善，包括洗手池、手消毒剂、干手器等。
（2）手卫生制度：检查医院手卫生制度是否落实，医护人员是否按照规定进行手卫生。
5. 医疗废物处理（1）分类收集：检查医院医疗废物是否按照规定进行分类收集，标识是否清晰。
（2）处理流程：检查医院医疗废物处理流程是否规范，包括交接、运输、储存、处置等。
四、督查情况分析1. 感染管理组织机构建设及制度落实：（1）优点：大部分医院感染管理组织机构完善，制度较为健全。
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(2篇)
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(2篇)医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表（第一篇）一、检查基本情况检查时间：2023年10月15日至2023年10月20日检查地点：XX医院检查人员：张三、李四、王五检查范围：全院各科室，重点检查手术室、ICU、消毒供应室、病房等关键区域二、检查内容1. 感染管理制度及落实情况检查医院感染管理制度的完整性及更新情况检查各科室对感染管理制度的执行情况检查感染管理培训记录及效果评估2. 环境卫生及消毒隔离措施检查各科室环境清洁消毒记录检查医疗废物处理流程及记录检查手卫生设施及医护人员手卫生执行情况3. 医疗器械及用品的消毒灭菌检查消毒供应室的流程及记录检查一次性医疗用品的使用及管理检查重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌情况4. 重点科室的感染控制检查手术室、ICU等高风险科室的感染控制措施检查多重耐药菌感染患者的隔离措施检查医院感染监测及报告制度三、检查发现的问题1. 感染管理制度落实不到位部分科室未及时更新感染管理制度，存在制度与实际操作不符的情况感染管理培训记录不完整，部分医护人员对感染控制知识掌握不足2. 环境卫生及消毒隔离措施存在漏洞部分病房清洁消毒记录不完整，存在漏记现象医疗废物处理流程不规范，部分废物未按规定分类手卫生设施不完善，部分医护人员手卫生执行不到位3. 医疗器械及用品的消毒灭菌管理不严格消毒供应室部分记录不详细，流程执行存在偏差一次性医疗用品管理不规范，存在过期使用现象重复使用医疗器械清洗不彻底，存在消毒不达标情况4. 重点科室感染控制措施不完善手术室、ICU等高风险科室的感染控制措施执行不严格多重耐药菌感染患者的隔离措施不到位，存在交叉感染风险医院感染监测及报告不及时，部分感染病例未及时上报四、整改建议1. 加强感染管理制度的落实各科室需定期更新感染管理制度，确保制度与实际操作相符加强感染管理培训，确保医护人员掌握必要的感染控制知识建立培训效果评估机制，确保培训效果2. 完善环境卫生及消毒隔离措施完善病房清洁消毒记录，确保记录的完整性和准确性规范医疗废物处理流程，严格执行分类处理完善手卫生设施，加强医护人员手卫生培训，提高手卫生执行率3. 严格医疗器械及用品的消毒灭菌管理消毒供应室需详细记录消毒灭菌流程，确保流程执行到位加强一次性医疗用品的管理，杜绝过期使用现象严格执行重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌标准，确保消毒效果4. 强化重点科室的感染控制措施手术室、ICU等高风险科室需严格执行感染控制措施加强多重耐药菌感染患者的隔离措施，防止交叉感染及时监测和报告医院感染病例，确保信息准确、及时五、整改督查记录督查时间：2023年11月10日至2023年11月15日督查人员：赵六、钱七、周八督查内容：针对前期检查发现的问题，进行整改情况的督查1. 感染管理制度落实情况督查各科室已更新感染管理制度，制度与实际操作相符感染管理培训记录完整，医护人员对感染控制知识掌握良好2. 环境卫生及消毒隔离措施督查病房清洁消毒记录完整，无漏记现象医疗废物处理流程规范，分类处理严格执行手卫生设施完善，医护人员手卫生执行率显著提高3. 医疗器械及用品的消毒灭菌管理督查消毒供应室记录详细，流程执行到位一次性医疗用品管理规范，无过期使用现象重复使用医疗器械清洗、消毒、灭菌达标4. 重点科室感染控制措施督查手术室、ICU等高风险科室感染控制措施执行严格多重耐药菌感染患者的隔离措施到位，无交叉感染风险医院感染监测及报告及时，信息准确六、总结通过本次检查及整改督查，XX医院在感染管理方面取得了显著进步，但仍需持续改进。
医院感染管理质量持续改进督导反馈单
医院感染管理质量持续改进督导反馈单
签名：日期：
科室整改措施：
加强培训科室人员洗手及手卫生知识和方法，加强管理并学习医疗垃圾的分类，定期检查洗手方法及手消毒液有效期。
签名：日期：
复查情况：
签名：日期：
备注：请各科室根据医院感染管理质控检查中出现的问题，认真整改，填写此表，于3日内上报医院感染管理科。【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】
科室：
根据《医院感染管理办法》的有关规定，在对您科室进行督导检查是发现如下问题，请核实对照，及时改正！
院感登记：
□院感小组会议记录登记不全/缺□院感质控及持续改进记录不全/缺□院感培训及考核不合格□院感病历登记不全□消毒灭菌监测记录不规范□层流设备检保养记录不全□医疗废物登记不规范
手卫生：
□洗手液配备不全□手消毒剂配备不全□干手用品配备不全□手卫生方法不正确□手卫生执行情况差
病区管理：
□无菌物品未入无菌柜保存□灭菌物品过期□无菌技术操作不规范□消毒液浓度不达标
□消毒液未注明开启日期□碘伏、酒精瓶未及时消毒/标识不清□拖把无标示/未悬挂
□压脉带未一人一用一消毒□重复使用医疗器械未集中供应□诊疗操作时未使用治疗车
□输氧系统管理不规范
□多重耐药菌病人隔离不到位□防护用品使用不正确□医疗废物分类不规范
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(1)
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(1)被检查单位：______________________ 检查日期：______________________一、基本信息1. 医院名称：______________________2. 地址：______________________3. 医院类别：[综合医院/专科医院/其他]4. 医院等级：______________________5. 床位数：______________________6. 检查人员：______________________二、检查情况概述本次检查旨在评估医院感染管理的现状，发现并解决存在的问题，提高医院感染防控水平。
检查内容包括医院感染管理组织与制度、培训与教育、感染监测、手卫生、医疗废物管理、消毒与灭菌、无菌操作、医院环境清洁与消毒等方面。
三、存在的问题及反馈1. 组织与制度医院感染管理委员会未定期召开会议，缺乏对感染管理工作的有效领导。
感染管理科人员配备不足，专业知识有待提高。
部分科室未制定感染防控相关制度或制度执行不严格。
2. 培训与教育医务人员感染防控知识培训覆盖率低，培训内容缺乏针对性。
培训效果评估不及时，无法了解培训对医务人员行为改变的影响。
3. 感染监测医院感染监测系统不完善，未及时发现和报告感染暴发事件。
医院感染病例漏报现象严重，监测数据不准确。
4. 手卫生医务人员手卫生依从性低，未严格按照手卫生规范进行操作。
手卫生设施配备不足，医务人员对手卫生的重视程度不够。
5. 医疗废物管理医疗废物分类不规范，部分医疗废物未进行无害化处理。
医疗废物暂存处管理不严格，存在医疗废物泄露的风险。
6. 消毒与灭菌消毒与灭菌设备维护保养不到位，影响消毒灭菌效果。
消毒与灭菌操作不规范，存在交叉污染的风险。
7. 无菌操作手术器械和设备的清洗、消毒、灭菌不规范，存在感染风险。
医务人员在无菌操作过程中未严格遵守操作规程，增加了感染的机会。
医院感染管理质量督查表
医院的日均门诊量，反映医院的服务需求和压力
医院感染管理组织架构
01
02
03
领导小组
由医院领导和相关科室负 责人组成的感染管理领导 小组，负责制定和监督执 行感染管理政策
感染管理科
负责全院的感染管理工作 ，包括制定相关制度、提 供技术支持等
临床科室
各临床科室的感染管理工 作，由科室主任和护士长 负责，并配备专职感染控 制护士
护士
加强护士医院感染预防与控制、护理操作规范、医疗废物处理等方 面的培训。
其他医务人员
针对不同岗位需要，开展针对性的医院感染预防与控制培训。
培训形式及时间安排
集中授课
每月组织一次集中授课，由医 院感染管理部门授课。
分组讨论
每季度组织一次分组讨论，由 各科室自行组织。
网络学习
推荐网络学习平台，医务人员 可自行安排学习时间。
推广应用效果评估
定期对新技术、新方法 和新设备的推广应用效 果进行评估，及时反馈 问题和不足，不断改进 和完善推广应用工作。
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严格消毒灭菌质量控制
加强消毒灭菌质量控制，定期 对消毒灭菌效果进行检测和评 估，确保消毒灭菌质量达标。
强化医疗废物管理
加强医疗废物管理，确保医疗 废物的分类、收集、贮存、运 输和处置等环节得到有效执行 ，防止医疗废物的泄漏和污染 。
感染监测与报告制度的落 实
加强感染监测与报告制度的落 实，及时发现、报告和处理感 染病例，有效控制感染的传播 。
建立医院感染监测系统 ，及时发现和处理感染 病例，并按照规定报告 相关部门
根据督查结果及时进行 整改，并反馈给相关科 室和人员，促进医院感 染管理质量的持续改进
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表表单编号：________检查日期：________检查人员：________一、检查情况反馈1. 检查医院名称：_____________医院等级：_____________检查科室：_____________2. 检查内容：a) 感染管理制度及政策文件的落实情况- 是否存在医院感染管理制度和相关政策文件？若无，请列出具体缺失的文件。
- 感染管理制度是否健全、完善？若不完善，请列出需要改进的内容。
b) 医疗废物管理情况- 医疗废物管理制度是否有明确的责任分工和操作规范？- 医疗废物的收集、储存、处置措施是否符合相关要求？- 医疗废物是否妥善分类、包装、运输，并按时交付给特定单位处置？c) 感染源及危险因素管理- 医院是否建立了感染源监测与评估机制？- 是否存在感染源与危险因素管理制度？若无，请列出具体缺失的制度。
- 是否定期对医院内环境、设备、物品等进行消毒和清洁，并保持高标准？- 是否对疑似感染源进行及时处理与隔离？d) 感染预防及控制措施的实施情况- 是否有病房、手术室等重点区域的感染预防与控制措施？若无，请列出具体缺失的措施。
- 是否对相关人员进行感染管理培训，并定期进行岗位技能培训？- 医院的手卫生、消毒灭菌操作是否规范？- 是否有标准的手术规范和手术演练机制？3. 检查结果a) 风险评估：根据检查情况，对医院感染管理工作进行综合评估，判断感染风险等级。
b) 强项和可继续发展的方面：列出医院感染管理工作中的具体强项和可继续发展的方面。
c) 不足和待改进的方面：列出医院感染管理工作中的具体不足和待改进的方面。
二、整改督查记录1. 整改要求a) 根据检查结果，针对不足和待改进的方面，提出具体的整改要求和建议。
b) 制定整改目标、时间节点和责任人，确保整改工作的落实。
2. 整改措施a) 列出相应的整改措施和工作计划，包括资源准备、培训计划和改进措施等。
院感科院感工作质量检查反馈记录
院感科院感工作质量检查反馈记录为了进一步加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者安全，院感科于_____（具体日期）对全院各科室的院感工作质量进行了全面检查。
本次检查旨在发现问题、解决问题，促进院感防控工作的持续改进。
现将检查情况及反馈记录如下：一、检查内容1、手卫生执行情况医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液后等关键环节的洗手依从性。
手卫生设施的配备，包括洗手池、洗手液、干手设施等是否齐全、方便使用。
2、无菌操作规范检查医务人员在进行注射、采血、导尿等侵入性操作时是否严格遵守无菌操作原则。
无菌物品的存放、使用是否符合要求。
3、消毒与灭菌工作环境消毒，包括病房、治疗室、换药室等区域的清洁消毒是否到位。
医疗器械、设备的消毒与灭菌是否按照规定的程序和周期进行。
4、医疗废物管理医疗废物的分类、收集、运送、暂存等环节是否规范。
医疗废物交接记录是否完整。
5、多重耐药菌防控对多重耐药菌感染患者是否采取有效的隔离措施。
医务人员对多重耐药菌防控知识的掌握情况。
二、检查方法1、现场查看直接观察医务人员的操作过程，评估其手卫生执行情况和无菌操作规范。
查看科室的环境清洁消毒状况，检查消毒设备的运行和维护记录。
检查医疗废物存放处的设施和管理情况。
2、查阅资料查阅科室的院感培训记录、消毒灭菌监测记录、医疗废物交接记录等相关资料。
抽查医务人员对院感知识的掌握程度，通过提问、问卷等方式进行。
三、检查结果（一）手卫生执行情况1、大部分医务人员能够在接触患者前后洗手，但在接触患者周围环境后洗手依从性较差。
2、部分科室的干手设施损坏未及时维修，影响医务人员手卫生的执行。
3、个别医务人员洗手方法不正确，未严格按照七步洗手法进行。
（二）无菌操作规范1、总体情况较好，但仍有少数医务人员在进行侵入性操作时未严格戴口罩和帽子。
2、部分科室无菌物品存放不规范，存在过期未及时清理的现象。
（三）消毒与灭菌工作1、多数科室能够按照规定对环境进行消毒，但消毒记录不完整。
医院感染管理(评价)督导检查记录表
②独立（）挂靠（）无（） ③专职（）兼职（）无（）
④管理小组有（）无（）
①卫生院可不要求成立 委员会，有院长分管。
2、年有工作计划、总结
查看计划、总结
计划：有（）无（） 总结：有（）无（）
3、有医院感染管理专题会议（一月一次）
查看会议记录
专题会议记录（）次
4、历
病原学送检率（）%
抽查病历（）份，合格（）份
检率＞50%。
4、检验科定期向临床公布常见细菌、药敏试 验及细菌耐药性监测结果,为合理使用抗感染 药物提供依据。一季度一次
查看检验科资料
定期公布是（）否（） 本年公布次数（）
5、药剂科负责向临床医护人员提供抗感染药 物使用的相关信息，一月一次。
5、紫外线灯照射强度监测每半年一次
查看记录
强度监测是（）否（）
6、灭菌合格率100%
查看资料
合格率（）%
五、重点部门医院感染管理
重点部门：感染性疾病科、口腔科、手术室、 重症监护室、新生儿病房（母婴同室）、产房、 内窥镜室、导管室、消毒供应室、血透室、临 床检验科
现场考核
见附件
根据具体情况确定检查科 室
1、医院建立抗感染药物应用的管理制度和合 理使用原则。医院感染部门必须参与抗感染药 物应用管理、监督。
查看资料
管理制度有（）无（） 使用原则有（）无（）
2、有合理使用抗感染药物的专家组，并负责 全院的咨询、指导。
查看文件、资料
专家组有（）
开展工作有（）无（）
3、临床医师应掌握抗菌药物使用原则，提高 病原学的送检率,依据细菌培养和药敏试验结 果，合理先用抗感染药物。感染病人病原学送
符合规定是（）否（） 标识明确是（）否（）
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表一、医院基本信息1. 医院名称：____________________2. 医院地址：____________________3. 联系电话：____________________4. 医院类别：____________________5. 开设床位：____________________6. 医院等级：____________________二、检查时间：____________________三、检查人员：____________________四、检查内容与反馈（一）医院感染管理组织架构1. 组织架构完善，设有感染管理委员会、感染管理科、感染管理小组，明确各级职责。
（1）感染管理委员会：定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中存在的问题，制定医院感染管理政策。
（2）感染管理科：负责医院感染管理的日常工作，对医院感染管理进行监督、检查、指导。
（3）感染管理小组：负责本科室感染管理工作，落实感染控制措施。
2. 反馈：组织架构完善，但感染管理科人员配置不足，建议增加专业人员。
（二）感染管理制度与流程1. 医院感染管理制度完善，包括感染病例报告、感染控制、消毒隔离、手卫生、抗菌药物使用等方面。
2. 感染管理流程规范，涵盖各个环节。
3. 反馈：制度与流程基本完善，但个别环节执行不到位，如手卫生依从性较低。
（三）感染监测与控制1. 医院感染监测工作正常开展，定期进行监测数据分析。
2. 感染控制措施落实到位，如消毒隔离、无菌操作等。
3. 反馈：感染监测数据较全，但数据分析不够深入，建议加强感染趋势分析。
（四）抗菌药物使用与管理1. 抗菌药物使用规范，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》。
2. 抗菌药物使用监测工作正常开展，定期进行数据分析。
3. 反馈：抗菌药物使用基本规范，但部分科室存在过度使用现象，建议加强抗菌药物使用培训。
（五）消毒供应室管理1. 消毒供应室布局合理，设施设备齐全。
2024年医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表
2024年医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表- 医院名称：- 检查日期：2024年XX月XX日- 检查单位：- 检查人员：- 整改情况反馈日期：2024年XX月XX日- 整改落实情况审查日期：2024年XX月XX日表格内容：1. 检查事项- 检查项目1：消毒操作是否符合规范- 检查项目2：医护人员手卫生操作是否规范- 检查项目3：有效隔离和防护措施是否落实- 检查项目4：医废处理是否符合要求- 检查项目5：器械和设备消毒是否完善- 检查项目6：病区清洁卫生是否得到有效管理和控制2. 检查结果- 检查结果1：消毒操作是否符合规范- 反馈情况：（例如，消毒操作记录不完整，操作流程有误）- 建议改进：（例如，提供持续培训，增加监督检查频次）- 检查结果2：医护人员手卫生操作是否规范- 反馈情况：（例如，部分医护人员未按规定洗手或消毒）- 建议改进：（例如，加强培训，督促遵守手卫生操作流程）- 检查结果3：有效隔离和防护措施是否落实- 反馈情况：（例如，隔离病房的标识不清晰，防护设备不足）- 建议改进：（例如，标识明确，增加防护设备储备）- 检查结果4：医废处理是否符合要求- 反馈情况：（例如，医废分类不准确，储运不规范）- 建议改进：（例如，加强医废分类宣传教育，完善医废储运制度）- 检查结果5：器械和设备消毒是否完善- 反馈情况：（例如，器械消毒记录不完备，部分设备消毒不彻底）- 建议改进：（例如，加强器械消毒记录管理，增加设备消毒频次）- 检查结果6：病区清洁卫生是否得到有效管理和控制 - 反馈情况：（例如，病区卫生整体情况较差，清洁管理不到位）- 建议改进：（例如，加强清洁管理培训，增加清洁检查力度）3. 整改情况反馈- 检查结果1：消毒操作是否符合规范- 整改措施及进展：医院制定了新的消毒操作流程，并进行培训，已有部分科室开始执行。
- 检查结果2：医护人员手卫生操作是否规范- 整改措施及进展：医院制定了更详细的手卫生操作规范，并增加了监督检查频次，医护人员手卫生情况有所改善。
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格一、基本信息1. 医院名称：____________________2. 感染管理科负责人：____________________3. 督查时间：____________________4. 督查人员：____________________5. 被督查部门：____________________二、督查项目及评分标准1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织是否健全，职责明确（2分）（2）感染管理科人员配置是否符合要求（2分）（3）感染管理科工作人员培训及持证上岗情况（2分）2. 感染管理制度与流程（1）感染管理制度是否完善，更新及时（2分）（2）感染防控措施是否具体、可行（2分）（3）感染病例监测、报告、处理流程是否规范（2分）3. 感染管理培训与教育（1）全院性感染管理培训开展情况（2分）（2）科室内部感染管理培训情况（2分）（3）新员工感染管理培训及考核情况（2分）4. 感染管理质量控制（1）感染管理质量控制指标是否明确（2分）（2）感染管理质量控制数据是否真实、完整（2分）（3）感染管理质量控制分析及改进措施（2分）5. 感染暴发应急预案与处置（1）感染暴发应急预案是否制定并完善（2分）（2）感染暴发应急处置流程是否明确（2分）（3）感染暴发应急演练情况（2分）6. 医院感染监测与报告（1）医院感染监测计划及实施情况（2分）（2）医院感染病例报告、分析、反馈情况（2分）（3）多重耐药菌感染防控措施（2分）7. 感染管理资源配置与保障（1）感染管理科人员、设备、设施配置情况（2分）（2）感染管理科工作经费保障情况（2分）（3）感染管理信息化建设情况（2分）三、督查情况及反馈1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织健全，职责明确，但部分部门职责分工不明确，需进一步优化。
（具体建议：____________________）（2）感染管理科人员配置不足，建议增加人员。
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表2
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表2被检查科室：____________________ 检查日期：____________________一、基本信息1. 科室名称2. 检查人员3. 检查原因4. 检查范围二、存在问题1. 手卫生部分医护人员手卫生意识不强，未严格按照规范进行洗手或手消毒。
手卫生设施不足，如洗手液、干手纸等未及时补充。
手卫生执行情况较差，部分医护人员在操作前后未洗手或洗手方法不正确。
2. 无菌操作部分医护人员在进行无菌操作时，未严格遵守无菌操作规程，如未戴口罩、未洗手等。
无菌物品的管理不规范，如未在有效期内使用、未按照要求存放等。
3. 医疗废物管理医疗废物分类不明确，部分医疗废物与生活垃圾混放。
医疗废物暂存处不符合要求，未定期进行清洁和消毒。
医疗废物交接记录不完整，未如实记录医疗废物的种类、数量等信息。
4. 医院感染监测医院感染监测工作不到位，未按照要求进行医院感染病例的监测和报告。
医院感染防控知识培训不足，医护人员对医院感染防控的认识和重视程度不够。
5. 环境清洁与消毒科室环境清洁不彻底，存在卫生死角。
医疗器械、设备等的清洁和消毒不规范，未定期进行消毒或消毒方法不正确。
6. 抗菌药物管理抗菌药物的使用不合理，存在越级使用、联合用药不当等情况。
抗菌药物的管理不严格，未按照规定进行处方点评和耐药菌监测。
三、原因分析1. 医护人员对医院感染防控的重要性认识不足，缺乏相关知识和培训。
2. 医院感染防控工作制度不健全，执行力度不够。
3. 医院感染防控设施设备不完善，如手卫生设施、医疗废物处理设施等。
4. 对医院感染防控工作的监督和管理不到位，缺乏有效的奖惩机制。
四、整改措施1. 加强医护人员的医院感染防控知识培训，提高其对医院感染防控的认识和重视程度。
2. 完善医院感染防控工作制度，加强制度的执行力度，确保各项防控措施落实到位。
3. 增加医院感染防控设施设备的投入，如手卫生设施、医疗废物处理设施等。